主動脈夾層診斷及治療1主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層AorticDissection主動脈夾層是指主動脈內膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內,導致血管壁分層;平均年發(fā)病率為0.5～2.95/10萬人口;最常發(fā)生在50～60歲的高血壓男性,男女性別比約3∶1;40歲以下的患者約50%發(fā)生于妊娠婦女.2主動脈夾層診斷及治療5/8/20243主動脈夾層診斷及治療5/8/20244主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層的死亡率未及時治療的患者中25%在發(fā)病后24小時內死亡;74%的患者死于發(fā)病后2周內，90%發(fā)病后1年內死亡;為心血管疾病中致命的急診之一.5主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層的臨床表現1、一發(fā)作即達高峰的劇烈胸痛（撕裂樣痛），且隨夾層的進一步擴展，疼痛的部位可發(fā)生相應的改變;2、近端主動脈夾層疼痛部位常位于胸骨后;

遠端主動脈夾層疼痛部位常位于兩肩胛骨之間;3、遠端主動脈夾層常伴有高血壓.6主動脈夾層診斷及治療5/8/20241、20%的患者周圍動脈搏動消失；2、左側喉返神經受壓時可出現聲帶麻痹；3、夾層穿透氣管和食管時出現咯血和嘔血；4、夾層壓迫上腔靜脈出現上腔靜脈綜合征；主動脈夾層的癥狀體征7主動脈夾層診斷及治療5/8/20245、壓迫氣管表現為呼吸困難，壓迫頸胸神經節(jié)出現Horner綜合征；6、壓迫肺動脈出現肺栓塞體征；7、夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征；8、50%A型0區(qū)夾層患者有舒張期主動脈瓣反流性雜音。8主動脈夾層診斷及治療5/8/2024分期起病時間：急性：＜2周亞急性：2周至一個月慢性：＞一個月9主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層的診斷分型Stanford分類：

A型：累及升主動脈和降主動脈的夾層

B型：僅累及降主動脈的夾層DeBakey分類：

I型：主動脈全程分離

II型：升主動脈分離

III型：降主動脈分離10主動脈夾層診斷及治療5/8/2024

A型A型B型

I型II型III型11主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層病理分類法1類：典型的主動脈分離，在真腔與假腔之間有內膜瓣形成;2類：動脈中層破壞，在主動脈壁內形成血腫或出血;3類：不連貫的或微小的夾層分離，無血腫形成，在撕裂的位置形成偏心的膨出.12主動脈夾層診斷及治療5/8/2024

1類2類3類13主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層病理分類法4類：斑塊破裂導致主動脈潰瘍，由于主動脈粥樣硬化潰瘍的浸潤，伴有周圍血腫的形成，通常位于外膜下5類：醫(yī)源性或外傷性分離14主動脈夾層診斷及治療5/8/2024

4類5類

15主動脈夾層診斷及治療5/8/2024可疑主動脈夾層的急診處理步驟1、詳細的病史和全面的體格檢查（I類）2、建立靜脈通路，立即采血檢測CK（CK-MB）、

cTnI（T）、肌紅蛋白（Myo）、血常規(guī)、D-二聚體（I類）3、心電圖（I類）4、監(jiān)測生命體征（I類）5、緩解疼痛（嗎啡鎮(zhèn)痛）（I類）6、迅速將患者轉移至監(jiān)護病房（I類）16主動脈夾層診斷及治療5/8/2024可疑主動脈夾層的急診處理步驟7、立即給予血管擴張劑嚴格控制血壓，常靜脈使用硝普鈉，使收縮壓（SBP）控制在100-120mmHg之間（I類）8、立即給予β-受體阻滯劑控制心率，常使用美托洛爾、拉貝洛爾等藥物，使心率控制在50-70bpm（I類）17主動脈夾層診斷及治療5/8/2024可疑主動脈夾層的急診處理步驟9、有COPD的患者可考慮使用鈣拮抗劑控制心率（如維拉帕米）（II類）10、心電圖提示有心肌缺血/心肌梗死證據，而又高度懷疑主動脈夾層的患者，在抗凝/溶栓前需進行影像學檢查（II類）11、對于高度懷疑主動脈夾層的患者，胸片是不合適的檢查（III類）18主動脈夾層診斷及治療5/8/2024關于血流動力學不穩(wěn)定的可疑主動脈夾層患者的處理意見嚴重的血流動力學不穩(wěn)定患者，需給予氣管插管改善通氣（I類）在監(jiān)護病房或手術室行急診的經食管心臟彩超（TEE），可作為特異性診斷措施，為外科手術介入提供依據（I類）經胸壁心臟彩超（TTE）發(fā)現心包填塞也是外科手術指征（I類）合并心包填塞時，禁忌心包穿刺（III類）19主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層診斷性的影像學檢查診斷目標:1、明確診斷2、確定分類，并描述其程度3、區(qū)別真腔和假腔4、確定內膜撕裂部位5、區(qū)別進展中的和靜止狀態(tài)的主動脈夾層20主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層診斷性的影像學檢查診斷目標:6、評估主動脈分支受累的情況（包括冠狀動脈）7、發(fā)現主動脈瓣返流，并進行分級8、發(fā)現血液外滲（主動脈壁或縱膈血腫，胸腔或心包腔積血）21主動脈夾層診斷及治療5/8/2024進展性/非進展性主動脈夾層的鑒別進展性主動脈夾層1、可見內膜撕裂片2、在假腔中有血流3、內膜皮瓣的位相性運動4、假腔中有高速血流5、在假腔中無或有不完全的血栓形成22主動脈夾層診斷及治療5/8/2024進展性/非進展性主動脈夾層的鑒別非進展性主動脈夾層1、無內膜撕裂2、在假腔中無血流3、無明顯內膜皮瓣運動4、假腔中血流減慢的征象（與心臟彩超對比）5、假腔中有血栓形成（完全性或不完全性）23主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層真腔與假腔的鑒別

真腔假腔1、大小：真腔＜假腔大部分假腔＞真腔2、搏動：收縮期擴張收縮期壓縮3、血流方向：收縮期有前向血流收縮期前向血流減少或無或異向血流4、主動脈弓定位：在輪廓線內在輪廓中線外5、血流緩慢征象：很少見常見，由進展程度決定6、血栓：很少見常見，由進展程度決定

24主動脈夾層診斷及治療5/8/2024常用確診性檢查方法1、經胸壁/經食管心臟彩超（TTE/TEE）2、CT3、MRI4、血管造影5、血管內超聲25主動脈夾層診斷及治療5/8/20242006年IRAD研究中首選方法：CT占61%，TTE/TEE占33%，MRI占2%，血管造影占2%;次選方法：TTE/TEE占56%，CT占18%，血管造影占17%，MRI占9%;平均使用了1.8種方法來確診主動脈夾層.26主動脈夾層診斷及治療5/8/2024選擇檢查方法的原則1、急救時的效益2、急診室和影像工作人員的經驗3、每個醫(yī)院需建立合適的快速診斷步驟4、選用2種甚至3種診斷方法是過量的，常導致不必要的時間浪費27主動脈夾層診斷及治療5/8/2024TTE或TEE（I類）優(yōu)點：可確診該病，且方便快捷易行，對主動脈壁血腫、斑塊的潰爛以及創(chuàng)傷所致的主動脈夾層的診斷敏感性較高;缺點：存在兩個“盲點”（升主動脈末端和主動脈弓的前部），對遠端夾層的檢出率較低.28主動脈夾層診斷及治療5/8/2024CT（I類）優(yōu)點：是最懷疑主動脈夾層最常用的診斷技術;

可確定主動脈夾層的程度、定位及側支受累的情況;

診斷敏感性＞90%，特異性＞85%.缺點：不能發(fā)現主動脈瓣返流，有時不能發(fā)現內膜撕裂的位置及不連貫性、微小的夾層.29主動脈夾層診斷及治療5/8/2024MRI（IIa類）優(yōu)點：

能明確內膜撕裂定位、主動脈瓣返流、側支受累情況幾乎對所有夾層（除3類外）的診斷敏感性和特異性接近100%.缺點：

檢查時間長，不適用于需急診手術和血流動力學不穩(wěn)定的患者（III類）.30主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈血管造影

是最早用于主動脈夾層的確診方法，對1類主動脈夾層有很高的診斷價值:1、判定內臟血流灌注不足和指導經皮介入治療的標準方法（I類）2、穩(wěn)定的患者（IIa）3、不推薦常規(guī)術前的冠狀動脈造影（III類）4、對血流動力學不穩(wěn)定的患者（IIb類）31主動脈夾層診斷及治療5/8/202432主動脈夾層診斷及治療5/8/2024血管內超聲（IIa類）優(yōu)點：

1、可鑒別真假腔，能顯示TEE的檢查盲點

2、更好的顯示主動脈分支受累的情況

3、對壁內血腫、內膜皮瓣的搏動、動脈粥樣硬化潰瘍的浸潤顯示特別清楚

4、對主動脈夾層的敏感性和特異性接近100%5、指導經皮介入治療（IIb類）缺點：缺乏多普勒技術，無法顯示血流.33主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層的介入治療適應癥（IIa類）1、對夾層導致的主動脈分支血管（如腸系膜動脈、腎動脈）靜止性阻塞可植入支架;2、對夾層導致的主動脈進展性閉塞，可對分離的內膜行球囊開窗術+主動脈真腔支架植入術.34主動脈夾層診斷及治療5/8/2024介入治療的原則1、支架植入后必須使內膜窗口保持開放（IIa）2、開窗術的主要目的是使假腔盲端形成再次撕裂口，防止假腔中形成血栓導致分支阻塞（IIa）3、支架植入真腔后封閉夾層入口（覆蓋支架）（IIb），并使受壓的真腔得到有效擴張以改善血供（IIa）.35主動脈夾層診斷及治療5/8/2024介入治療時機1、發(fā)病后2--3周進行2、夾層破裂或有破裂跡象，腹腔內臟嚴重缺血應急診搶救治療。36主動脈夾層診斷及治療5/8/2024覆膜支架置入術1、目前，覆膜支架置入術已廣泛用于急性B型主動脈夾層的治療，成為首選方法。2、慢性無癥狀夾層：

⑴內科保守治療？

⑵積極介入治療？37主動脈夾層診斷及治療5/8/2024主動脈夾層的外科手術治療外科手術治療的目的：1、對A型主動脈夾層，主要是防止主動脈破裂或發(fā)生心包填塞，消除主動脈瓣返流和心肌缺血2、對B型主動脈夾層，主要是防止主動脈破裂38主動脈夾層診斷及治療5/8/202439主動脈夾層診斷及治療5/8/2024急性A型主動脈夾層的外科治療1、緊急外科手術避免心包填塞和主動脈破裂（I類）2、對主動脈根部大小正常、主動脈瓣無病理改變者，應行保留瓣膜的主動脈管移植手術（I類）3、對主動脈近端擴張和/或主動脈瓣/主動脈壁有病理改變者，應行主動脈和主動脈瓣聯合置換（I類）40主動脈夾層診斷及治療5/8/2024急性A型主動脈夾層的外科治療4、對主動脈瓣異常者，可考慮行主動脈瓣成形+主動脈根部重建手術（IIa類）5、對馬方綜合征患者，可考慮行保留瓣膜的主動脈根部重建手術（IIa類）41主動脈夾層診斷及治療5/8/2024急性B型主動脈夾層的外科治療1、對無其他并發(fā)癥的患者應行藥物保守治療，主要任務是控制血壓，β-受體阻滯劑是首選（I類）2、如果有持續(xù)疼痛、再發(fā)疼痛、早期主動脈迅速擴張、并發(fā)周圍器官缺血癥狀或主動脈破裂的征象（主動脈周圍或縱膈血腫），應行外