護理查房

莆田市第一醫(yī)院急診科多發(fā)傷（腦、胸、腹）多發(fā)傷的護理查房(2)

概念多發(fā)傷其中任何一處損傷都可危及生命兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷同一致傷因子多發(fā)傷的護理查房(2)病因機械性的鈍力和利器兩大類：1.鈍力包括各種原因的撞擊如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。2.利器平時多見于刀刺傷和銳器傷，戰(zhàn)時多見于槍彈傷和爆炸傷。3.應當指出平時多發(fā)傷的病因主要是交通事故。多發(fā)傷的護理查房(2)多發(fā)傷與多處傷、復合傷、聯(lián)合傷的區(qū)別多處傷是指同一部位或臟器有兩處以上的損傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復合傷是由兩種或兩種以上的自傷因素同時或相繼用于人體所造成的損傷，且有一處危及生命的傷害。如核爆炸時沖擊傷合并輻射燒傷，機械傷合并化學生物傷。聯(lián)合傷是指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷，常見的有胸腹聯(lián)合傷，也就是造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。多發(fā)傷的護理查房(2)分類凡具備以下傷情兩項或兩項以上者可確定為多發(fā)傷1.頭顱傷：顱骨骨折合并顱腦損傷（如顱內(nèi)血腫、腦干挫裂傷等）2.頸部傷：頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等。3.胸部傷：可危及生命的損傷如多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等。

多發(fā)傷的護理查房(2)分類4.腹部傷：腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂（如肝破裂、脾破裂、腎破裂等）。5.骨盆等多處骨折:由于骨折可能導致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。6.軟組織傷：四肢或全身廣泛撕裂傷。

多發(fā)傷的護理查房(2)多發(fā)傷的護理查房(2)

第二高峰第三高峰第一高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦，腦干，高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。

出現(xiàn)在傷后6·8h之內(nèi)，稱為搶救的“黃金時間”。死亡原因主要腦內(nèi)，硬膜下及硬膜外血腫，血氣胸，肝、脾破裂、骨盆及股骨骨折及多器官功能衰竭。傷后數(shù)日至數(shù)周。死亡原因為嚴重的感染合并各種并發(fā)癥及多器官功能衰竭。.

三大死亡高峰多發(fā)傷的護理查房(2)案例病情：患者林某，男，25歲，高處墜落后人事不省2.5小時，伴胸腹部疼痛。于2015-10-0214:15急診平車入搶救室。多發(fā)傷的護理查房(2)案例體格檢查：T36.8℃，P164次/分，R38次/分，BP130/80mmHg,SPO286%。神志深昏迷,雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm,對光反射消失，頭頂部腫脹明顯，雙肺聞及濕啰音，雙側(cè)胸部叩診濁音，腹膨隆，腹肌緊張，腸鳴音減弱，四肢等全身多處可見軟組織挫擦傷，大小便失禁，查體不合作，四肢肌張力低下。雙側(cè)巴氏征未引出。多發(fā)傷的護理查房(2)2015-10-0214:15吸氧、心電監(jiān)護、給藥（是否用降顱壓藥？），建立兩條靜脈路，抽動、靜脈血標本，保持呼吸道路通暢。2015-10-0214:20腹腔穿刺抽出不凝血。2015-10-0214:24患者SPO258%，請麻醉科行經(jīng)口氣管插管，插管深度24cm,予簡易呼吸器輔助呼吸，患者SPO295%,P152次/分。診治經(jīng)過多發(fā)傷的護理查房(2)診治經(jīng)過2015-10-0214:27患者出現(xiàn)全身抽搐，神經(jīng)外科會診予地西泮10mg靜脈注射后患者抽搐緩解。2015-10-0214:55患者再次出現(xiàn)全身抽搐，SPO2下降，雙肺大量濕啰音，予地西泮10mgiv，呋塞米20mgiv后抽搐緩解，SPO2100%。多發(fā)傷的護理查房(2)影像學檢查2015-10-0214:58使用簡易呼吸器輔助呼吸行顱腦、頸椎、胸、腹部CT檢查結(jié)果：1.額骨骨折，考慮人字縫分離骨折2.左額顳部硬膜下血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血3.雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)1～9肋，左側(cè)5～9肋），右肺挫裂傷，右側(cè)血氣胸，左側(cè)血氣胸4.脾臟血腫，肝小葉破裂，胃小腸挫傷5.雙腎挫傷，后腹膜血腫多發(fā)傷的護理查房(2)實驗室檢查血象檢查：白細胞33.7×109/L，中性粒細胞百分比79.14%，血紅蛋白15g/L生化全套：谷草轉(zhuǎn)氨酶72u/L,肌酐38umol/L，鉀3.49mmol/L,乳酸4.5mmol/L,血氣分析：PH7.256，PaCO251.1mmHg,PaO274mmHg,Na+135mmol/L,凝血全套：D-二聚體1.25mg/L,凝血酶原時間15.20秒。血型測定并備血多發(fā)傷的護理查房(2)患者去向2015-10-0215:38患者收入重癥醫(yī)學科，送入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，經(jīng)口插管接呼吸機輔助呼吸。多發(fā)傷的護理查房(2)入院診斷1.多發(fā)傷2.特重型顱腦損傷（額骨骨折，左額顳部硬膜下血腫，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血）3.雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折（右側(cè)1～9肋，左側(cè)5～9肋），右肺挫裂傷，右側(cè)血氣胸，左側(cè)血氣胸4.脾臟血腫，肝小葉破裂，胃小腸挫傷5.雙腎挫傷，后腹膜血腫多發(fā)傷的護理查房(2)該患者的護理問題1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損3.營養(yǎng)失調(diào)4.有感染的危險5.疼痛6.焦慮、恐懼7.自理能力缺陷8.語言溝通障礙9.潛在并發(fā)癥：失血性休克、呼吸循環(huán)衰竭多發(fā)傷的護理查房(2)護理措施1.清理呼吸道無效與氣管插管、痰液不能自行咳出有關密切觀察患者呼吸頻率、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血氣分析結(jié)果。按需吸痰病情允許時抬高床頭30-45°適宜的氣道濕化遵醫(yī)囑給予化痰藥物應用多發(fā)傷的護理查房(2)護理措施2.氣體交換受損與肺挫傷有關給氧，氣管插管，必要時機械輔助通氣。及時吸痰，保持呼吸道通暢密切觀察患者自主呼吸情況及咳嗽咳痰情況、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。多發(fā)傷的護理查房(2)護理措施3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與創(chuàng)傷后機體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進食有關靜脈路補充營養(yǎng)、水份及必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素。記24h出入量。評估患者營養(yǎng)狀況。監(jiān)測實驗室有關指標的變化。盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化，適量纖維素飲食。多發(fā)傷的護理查房(2)護理措施4.有感染的危險與留置各種管路、外傷有關密切監(jiān)測生命體征變化，嚴密觀察早期感染征象，如高熱，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。做好預防感染的各項措施，如強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，無菌操作。遵醫(yī)囑使用抗生素。多發(fā)傷的護理查房(2)護理措施5.疼痛與出血刺激腦血腫及全身多處損傷有關協(xié)助患者取舒適有效的體位，保持情緒穩(wěn)定安撫患者，做好心理護理。盡量減少搬動，緩解疼痛。必要時給予止痛劑。提供安靜的病房環(huán)境。爭取家庭及社會支持。多發(fā)傷的護理查房(2)護理措施6.焦慮、恐懼與突然發(fā)病，缺乏疾病相關知識有關向病人講解疾病的相關知識。多與患者交流，做好心理護理，建立信心以減輕恐懼情緒。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。多發(fā)傷的護理查房(2)護理措施7.自理能力缺陷與受傷后功能受限有關做好基礎護理和生活護理，滿足患者需求。協(xié)助患者定時翻身，被動活動肢體。多發(fā)傷的護理查房(2)討論1.該患者還需補充