不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南中國UA/NSTEMI指南最新更新中華心血管病雜志，2007，35（4）：295適應證分類適應證分類定義I已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療II治療方式的有用性/有效性的證據(jù)或/和意見存在分歧IIa證據(jù)/意見傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效III證據(jù)證實或?qū)＜夜J該治療方式無用/無效、有時甚至有害證據(jù)等級證據(jù)等級定義A從多個隨機臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)B從1個隨機臨床研究或大型非隨機化研究中得到的數(shù)據(jù)C從專家共識和/或小型研究、回顧研究、注冊研究中獲得的數(shù)據(jù)新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層,掌握冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊,預防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標準,但是問診、物理診斷和簡便價廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價解決患者的診斷和鑒別診斷評價一個科室或?qū)Ч苁业乃綉獜娬{(diào)冠脈造影適應證的掌握情況和造影的陽性率,避免創(chuàng)傷檢查的不恰當及過度使用,甚至濫用ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時且通常持續(xù)2Omin以上初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在IV級以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低(心絞痛分級至少增加1級，或至少達到III級)*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變成心梗。發(fā)病原因為動脈硬化斑塊導致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解

*加拿大心血管病學會(CanadianCardiovascularSociety，CCS)心絞痛分級體征大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征

心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時倒置T波呈偽性改善(假性正常化)，發(fā)作后恢復原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴重冠狀動脈疾病發(fā)作時心電圖顯示胸前導聯(lián)對稱的T波深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層,掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊,預防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險分層高危有創(chuàng)性治療2007年中國UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依據(jù)—基于危險評估,分層治療診斷和危險分層建議（1）I類推薦

(1)靜息性胸痛時間大于20min，血液動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應立即送往急診科(證據(jù)水平C)

(2)胸痛患者應做早期危險分層，重點在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標記物(證據(jù)水平B)(3)進行性胸痛患者應即刻(10min內(nèi))做12導聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動態(tài)變化(證據(jù)水平C)

(4)所有ACS患者均應測定心肌損傷標記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應測定；也可以測定CK-MB(證據(jù)水平C)

診斷和危險分層建議（2）

IIa類推薦

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應考慮測定心臟損傷的早期標記物肌紅蛋白(證據(jù)水平C)

IIb類推薦

測定c反應蛋白(CRP)和其他炎性標記物(證據(jù)水平B)不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險分層不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007，35（4）：295如何進行NSTE-ACS危險分層？結(jié)合NSTE-ACS危險評分系統(tǒng)進行危險分層常用NSTE-ACS危險評分系統(tǒng)

(GRACE，TIMI，PURSUIT)

來自大規(guī)模RCT危險因素分析采用常用臨床指標進行評價方便實用，可進行快速評分對預后判斷符合率較高ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304GRACE危險評分法根據(jù)對住院死亡率和出院后6個月死亡率的獨立預測因子來確定危險因素，涉及8個變量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33下載地址：

免費軟件:計算GRACE危險評分NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預測NonSTE-ACS:6個月院外死亡率預測EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33TIMI危險評分危險因素評分年齡

65歲13個CAD危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI/CABG史124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作≥

2次1ST段改變(偏離

≥0.5mm)1心肌標志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分根據(jù)危險分層確定治療策略高?；颊摺M快用IIb/IIIa拮抗劑,并行冠脈造影決定血運重建方式極高?；颊摺贗ABP支持下盡早行冠脈造影及血運重建低?；颊摺顾ǘ蝗芩寡“澹罕M快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受體阻滯劑硝酸酯類擇期行運動試驗，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風險采取相應治療冠脈造影血運重建新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層,掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊,預防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防心肌損傷標記物與STEMIJACC,2000,36:959TnT與ACS的危險分層NewbyLK,etal.Circulation,1998;98(18):1853心肌損傷標記物（1）心肌損傷標記物可以幫助診斷NSTEMI，并提供有價值的預后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出NSTEMI診斷時，還應結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果為陰性，應在癥狀發(fā)作后8-12h再次測定肌鈣蛋白心肌損傷標記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對于預后的評估比其他方法價值大肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測到的心肌梗死不良后果的危險肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨使用的心肌損傷標記物，但有助于心肌梗死的早期診斷新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層,掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊,預防血栓,控制心絞痛和心肌缺血,穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防穩(wěn)定斑塊－他汀類藥物

他汀類藥物在ACS中的應用目前已有較多證據(jù)在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件ACS患者應在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物ARMYDA-ACS研究復合主要終點

(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272

30天時主要終點各指標阿托伐他汀與安慰劑組比較

ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimaryEndPointJACC2007;49:1272

終點Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)P主要不良心臟事件3.49.10.045CKMB超過3xULN病人數(shù)的%13230.023TNTI超過3xULN病人數(shù)的%36470.032ACC2009抗血小板與抗凝治療的建議(1)

I類推薦應盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)不準備行早期PCI的患者入院時除阿司匹林外應聯(lián)用氯吡格雷9-12個月(B)

準備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應使用氯吡格雷1個月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應使用氯吡格雷12個月(c)

準備行擇期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)準備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜IIb/

IIIa受體拮抗劑抗血小板與抗凝治療的建議(2)

IIa類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)

不準備在24h內(nèi)行CABG者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準備行PCI的患者，使用IIb/IIIa受體拮抗劑。也可僅在PCI前用IIb/IIIa受體拮抗劑(B)

IIb類推薦無持續(xù)性缺血、且無其他高危表現(xiàn)，或不準備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A)

III類(不推薦應用)無急性ST段抬高、正后壁心?；蛐掳l(fā)左束支傳導阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療(A)

不準備行PCI的患者使用阿昔單抗(A)0.000.050.100.150.200.25036912MonthsProbability

ofDeathorMIPlaceboAspirin75mgWallentinLC,etal.JACC1991;18:1587-93.ASA在ACS治療中的應用CAPRIEStudyMI/缺血性中風/心血管死亡0369121518212427303336MonthsofFollow-upCumulativeEventRate,%1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRiskReductionITTanalysis.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應用每1000例患者治療1年，阿斯匹林預計可預防19次事件，氯吡格雷預計可減少24次0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRateClopidogrel

+ASA*369Placebo

+ASA*MonthsofFollow-upP<.001N=1256201220%RelativeRisk

ReductionCUREStudy

氯吡格雷在UAP中的應用*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.MI/中風/心血管死亡獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加如何應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭議接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑？9492例NSTE-ACS患者隨機分組：早期應用eptifibatide(造影前≥12h)或延遲應用eptifibatide（造影后選擇性應用）NEnglJMed2009;360:2176-90早期應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血NEnglJMed2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑！控制心絞痛和心肌缺血(1)I類推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(C)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO2＞90%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡(C)如有進行性胸痛，無禁忌證，口服β阻滯劑，必要時靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且β阻滯劑為禁忌時，在無嚴重左心室功能受損或其他禁忌時，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B)控制心絞痛和心肌缺血(2)

IIa類推薦沒有禁忌證，且β阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑(C)所有ACS患者使用ACEI(B)強化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動力學不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴重缺血(C)

IIb類推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代β阻滯劑(B)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β阻滯劑合用(B)

III類(不推薦應用)應用西地那非（偉哥）24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)未用β阻滯劑時用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A)新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層,掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊,預防血栓,控制心紋痛和心肌缺血,促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防新指南是如何推薦的？對于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論對于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效部分研究與指南有沖突：

早期有創(chuàng)治療vs保守治療1200例非ST抬高ACS,TnT≥0.03μg/L早期有創(chuàng)治療（隨機分組后24~48h）或保守治療（如藥物治療無效則行有創(chuàng)治療）NEnglJMed2005;353:1095-104早期介入治療并未顯出優(yōu)勢NEnglJMed2005;353:1095-104新近的研究支持指南建議

早期有創(chuàng)治療vs延遲介入治療3031NSTE-ACS患者隨機接受早期有創(chuàng)治療(coronaryangiography≤24hafterrandomization)或延遲有創(chuàng)治療(coronaryangiography≥36

hafterrandomization)NEnglJMed2009;360:2165-75死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點無差別(P=0.15).NEnglJMed2009;360:2165-75死亡、MI及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點有差別(P=0.002)亞組分析顯示高?；颊咴缙诮槿胫委熓芤娲驨EnglJMed2009;360:2165-75NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果BavryAA,etal.JAmCollCardiol2006;48:1319–1325血運重建適應證和時機新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI,不可忽視臨床基本技能重視危險分層,