心臟檢查

（CardiacExamination)

廣東醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)教研室

心臟的解剖位置:(cardiacanatomicalposition)一.視診(inspection)(一).心前區(qū)隆起（eminenceofprecordial

region)

多為先天性心臟病，少數(shù)為兒童風(fēng)心病二尖瓣狹窄.(二).心尖搏動(apicalimpulse)

正常在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1cm

處,直徑2-2.5cm.觀察內(nèi)容:1.位置改變:生理:體位,體型,年齡,呼吸.病理:(1).心臟:左室大→左下.右室大→左.

右位心→右側(cè)(2).心外：縱隔移位，橫膈移位.2.強度及范圍改變:

生理:胸壁厚度，乳房，肋間隙，交感興奮.

病理:

增強:心肌收縮力增強，左室肥大呈抬舉性搏動.

減弱:心肌收縮力減弱，心肌炎、心肌病、心包積液、左胸積液.3.負性心尖搏動(inwardapicalimpulse)：

粘連性心包炎，右室明顯肥大。(三)心尖搏動以外的異常搏動

1.胸骨左緣第3、4肋間:右室大.2.劍突下:右室大，腹主動脈搏動.

兩者鑒別：觀察呼吸，觸診。

3.心底部：胸骨左緣第2肋間:肺A擴張.

胸骨右緣第2肋間:升主A擴張（瘤）二.觸診(palpation)方法：全手掌，手掌尺側(cè)，示指、中指、環(huán)指并攏，單指指腹.內(nèi)容：

(一)心尖搏動(apicalimpulse)

心尖區(qū)抬舉性搏動：左室肥厚。胸骨左下緣搏動：右室肥厚。心尖搏動突起--心室收縮開始，S1(二)震顫（thrill)(貓喘)產(chǎn)生機理:

血液經(jīng)狹窄瓣膜口或沿異常方向流動形成渦流，使瓣膜、血管壁或室壁振動傳致胸壁。部位及意義:部位時期疾病胸骨右緣第2肋間收縮期主A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺A瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間收縮期室間隔缺損舒張期主A瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第2肋間連續(xù)性A導(dǎo)管未閉心尖部收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期二尖瓣狹窄震顫在先天性心臟病和狹窄性瓣膜病變多見，瓣膜關(guān)閉不全少見。心臟上半部震顫----多在收縮期心臟下半部震顫----多在舒張期震顫均為心臟器質(zhì)性病變，多伴響亮雜音.(三)心包摩擦感（senseof

pericardiumfriction)在心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間觸及。由心包炎引起纖維蛋白滲出引起。三.叩診(percussion)(一）方法:間接叩診法(mediatepercussion)。(二）順序:先左后右,由外向內(nèi),自下而上.(三）正常成人心臟相對濁音界(三線法）━━━━━━━━━━━━━━━右(cm)肋間左(cm)━━━━━━━━━━━━━━━2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9━━━━━━━━━━━━━━━

左鎖骨中線至胸骨中線距離8-10cm(四)心濁音界的各部組成(五)心臟濁音界的改變

1.心外因素：胸腹疾病

2.心臟因素

(1)左室大→左下,靴形心，主A瓣關(guān)閉不全、高心

(2)右室大→雙側(cè),向左明顯，二尖瓣狹窄

(3)左右室增大：兩側(cè)、左下增大，擴張型心肌病

(4)左房與肺A擴大:梨形心,二尖瓣狹窄

(5)主A擴張(瘤):心底部濁音界擴大.(6)心包積液:雙側(cè)大，坐位時三角燒瓶樣，隨體位改變。四、聽診(一).瓣膜聽診區(qū)

1.二尖瓣聽診區(qū),2.主動脈瓣聽診區(qū),3.主A瓣第二聽診區(qū),4.肺動脈瓣聽診區(qū),5.三尖瓣聽診區(qū).(二)聽診順序二尖瓣區(qū)→肺A瓣區(qū)→主A瓣區(qū)→主A瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)(三)聽診內(nèi)容

心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音.1.心率:成人60-100次/分.2.心律:

竇性心律不齊

早搏：房顫:

房顫聽診特點:

心室律完全不規(guī)則;

第一心音強弱不等;

心室率大于脈率(短絀脈).3.心音:S1,S2,S3,S4(1)心音產(chǎn)生機理①S1:二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉.

心室收縮開始.

S1聽診特點:

音調(diào)低，強度響，歷時長，與心搏同步，心尖部最響②S2:肺A瓣、主A瓣關(guān)閉.

心室舒張開始.

S2聽診特點:③S3:心室快速充盈，使室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動.④S4:心房收縮，使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動.(2).第一二心音的區(qū)別要點:━━━━━━━━━━━━━━━━第一心音第二心音━━━━━━━━━━━━━━━━音調(diào)低音調(diào)高時間長時間短心尖部最響心底部最響與S2間隔短與下一S1間隔長與心尖或頸A搏動同時心尖搏動之后━━━━━━━━━━━━━━━━先在肺A瓣區(qū)分S1、S2→→移向心尖部，確定S1、S24.心音改變及其臨床意義(1)強度改變影響因素:心外因素及心肌收縮力、心室充盈度，瓣膜位置、結(jié)構(gòu)、活動性。①S1強度改變:瓣膜位置最關(guān)鍵增強:二尖瓣狹窄

減弱:瓣膜關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病.

強弱不等：房顫及完全性房室傳導(dǎo)阻滯。②S2強度改變:主（肺）A阻力或半月瓣結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵增強:主A(或肺A)壓力增高.

減弱:主A(或肺A)壓降低或瓣膜狹窄(或關(guān)閉不全).

(2)性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重病變時，單音律，鐘擺律（胎心律）(3)心音分裂

正常時：二尖瓣關(guān)閉早于三尖瓣關(guān)閉0.02s-0.03s

主Ａ瓣關(guān)閉早于肺Ａ瓣關(guān)閉0.03s1)S1分裂:>0.03s.

心尖部或胸骨左下緣。心室電活動延遲：完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯心室機械活動延遲：肺A瓣狹窄或肺A高壓

2)S2分裂:肺動脈區(qū)明顯。①生理分裂：

深吸氣時

②通常分裂：

臨床上最常見，肺A高壓或肺A瓣狹窄

③固定分裂：

房間隔缺損

6.心臟雜音(cardiacmurmurs)(1)雜音產(chǎn)生的機制:

血流加速、瓣膜病變等情況下，血流由層流轉(zhuǎn)變成湍流或漩渦，沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而產(chǎn)生雜音。

1)血流加速：

2)瓣膜口狹窄：器質(zhì)性,相對性

3)瓣膜關(guān)閉:器質(zhì)性,相對性

4)異常血流通道：室缺,動脈導(dǎo)管末閉

5)心腔異常結(jié)構(gòu)：乳頭肌或腱索斷裂

6)大血管腔瘤樣擴張：(2)雜音的特性與聽診要點:1)最響部位和傳導(dǎo)方向:

鑒別雜音來自一個或兩個瓣膜區(qū)

2)時期:

收縮期雜音、

舒張期雜音、

連續(xù)性雜音、

雙期雜音早期、中期、晚期或全期雜音3)性質(zhì):

音調(diào)：柔和,粗糙.

音色：吹風(fēng)樣,隆隆樣,嘆氣樣,機器聲樣,

樂音樣，鳥鳴樣。4)強度與形態(tài)：強度采用Levine6級分法：

1/6級，輕

2/6級，清

3/6級，響（而不粗）

4/6級，粗（且響）伴震顫

5/6級，震（耳）

6/6級，離記錄方法：如2/6級雜音，讀2級雜音器質(zhì)性生理性年齡不定兒童、青少年多見部位不定肺A瓣區(qū)、心尖部性質(zhì)粗糙柔和持續(xù)時間長,常占全收縮期短,不遮蓋S1強度常在3/6級以上一般在2/6級以下震顫3／6級以上常伴有無傳導(dǎo)方向較廣泛而遠比較局限心臟大小有心房或(及)正常心室增大

1)收縮期雜音二尖瓣區(qū):①功能性：血流加速或相對性二尖瓣關(guān)閉不全

②器質(zhì)性：二尖瓣關(guān)閉不全.

主A瓣區(qū)：

①功能性：升主A擴張②器質(zhì)性：主A瓣狹窄

肺A瓣區(qū):①功能性：兒童、青少年、相對性肺A瓣狹窄

②器質(zhì)性：肺A瓣狹窄.

三尖瓣區(qū):①功能性：相對性三尖瓣關(guān)閉不全

②器質(zhì)性：其他部位：

①功能性：青少年胸骨左緣2、3、4肋間

②器質(zhì)性：胸骨左緣第3、4肋間，室缺

2)舒張期雜音二尖瓣區(qū)：

①功能性：AustinFlint雜音②器質(zhì)性：二尖瓣狹窄

鑒別：

器質(zhì)性相對性雜音特點粗糙，遞增型，柔和，遞減型，舒張中晚期,常伴震顫舒張中晚期，無震顫拍擊性S1常有無開瓣音可有無心房顫動常有無X線心影二尖瓣型主A型

左房、右室增大左室增大主A瓣區(qū)：多見于器質(zhì)性主A瓣關(guān)閉不全

肺A瓣區(qū)：多見于肺A擴張引起相對性肺A瓣關(guān)閉不全，Graham-Steell雜音。

三尖瓣區(qū)：三尖瓣狹窄，極少見。

3)連續(xù)性雜音：A導(dǎo)管末閉，在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)7.心包摩擦音

心包炎時纖維蛋白滲出,胸骨左緣第3、

4肋間最響亮，多為收縮舒張期。血管檢查

一.脈搏(pulse)1.