姓 名****年 齡61歲住 址****出生日期工作單位：暫無(wú)詳細(xì)地址聯(lián)系人****入院日期病史申訴者：本人過(guò)敏史（—）

性 別：男民 族：漢族婚 姻：證件號(hào)碼：職 業(yè)：-聯(lián)系電話：-關(guān) 系：本人病歷完成日期可靠程度：可靠入院記錄主訴：右下腹疼痛3劇2小時(shí)?，F(xiàn)病史己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛（放射至同收入我科患者于入院2小時(shí)前突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼并向會(huì)陰部放射伴有惡心、小便頻數(shù)，無(wú)嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史獻(xiàn)血史；無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫水疫區(qū)接觸史；無(wú)其它特殊不良嗜好婚姻史：適齡結(jié)婚，配偶與子女均體健，家庭夫妻和睦。家族史：性疾病病史。體格檢查T(mén)37.℃P64次/分R18/分BP130/80mmHg發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)良好卷曲體位查體合作全身皮膚粘膜無(wú)黃染未觸及腫大淋巴結(jié)間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，率64次/（+理反射未引出。專(zhuān)科檢查腹軟，右下腹壓痛無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性（+，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC3.96×1012/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝內(nèi)稍高回聲；2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸正常。初步診斷：1.輸尿管結(jié)石2.腎結(jié)石2017-05-0211:00

醫(yī)師首次病程記錄患者***男61痛3劇2片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛（放射至同側(cè)會(huì)陰部）腹疼時(shí)即感小解，量少。為求治療，遂急來(lái)我院，門(mén)診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科。患者于入院2減輕。查：T0℃P4次/分R8次/分P。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，卷率64次/+生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查（+輔助檢3.96×112/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示1肝內(nèi)稍高回聲2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水心電圖示心電軸正常初步診斷：1.輸尿管結(jié)石2.腎結(jié)石診斷依據(jù)1.2.陰伴尿頻2.尿常規(guī)WBC(+);RBC(+)3根據(jù)B診療計(jì)劃1.患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查2.3.中成藥活血化瘀，利尿通淋排石；4.支持及對(duì)癥療法。醫(yī)師：2017-05-03 8:00今日查房，患者自訴腰部脹痛下腹疼痛存在。查體：體溫正常，神志清，精神一般，較多。余無(wú)不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-5 8:00今日查房，患者自訴腰部脹痛不適，下腹疼痛緩解。查體：體溫正常，神志清，精神一次數(shù)較多。余無(wú)不適。醫(yī)囑:山崀菪堿針劑，繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-8 8:00今日查房，患者訴腰部脹痛不適，下腹疼痛較昨日好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無(wú)異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常小便次數(shù)較多。余無(wú)不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-11 09:30今日查房,患者訴腰痛，下腹疼痛癥狀消失，伴隨癥狀亦消失。小腹未再有脹痛感。查軟無(wú)壓痛，睡眠改善，二便已正常。患者病情恢復(fù)順利，辦理出院手續(xù)。醫(yī)師：出院記錄姓名：**** 入院日期：2017-05-02性別：男 出院日期年齡：61歲 住院天數(shù)：9天入院情況：患者于一周前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛（放射至同側(cè)會(huì)陰部）腹疼時(shí)即感小解，量少。為求治療，遂急來(lái)我院，門(mén)診查診以“輸尿管結(jié)石院2數(shù)大便正常血常規(guī)RBC3.9×1012/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常規(guī)WBC(+);RBC(+)腹部彩超示1.肝內(nèi)稍高回聲；2.雙腎小結(jié)石