產(chǎn)科病歷范文第1篇產(chǎn)科病歷范文第1篇1．現(xiàn)病史

（1）食管、賁門疾患：發(fā)生時間，進食下咽情況及能進何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。

（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。

（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、癥狀，當時情況及救治經(jīng)過。

（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。

（5）心臟疾患

有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強度逐年比較）。

2．過去史

（1）腫瘤病史：發(fā)病時間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。

（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。

（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。

（4）風(fēng)濕活動史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。

（5）心功能情況：心衰發(fā)生時間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。

3．個人史

居住地點、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時間及每日量。

4．家族史

腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。

5．體格檢查

（1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。

（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。

（3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數(shù)、質(zhì)地、移動度等。

（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側(cè)是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。

（5）肺臟、心臟的四診檢查。

（6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。

（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細血管搏動等。

產(chǎn)科病歷范文第2篇1．妊娠情況

現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經(jīng)過以及入院前情況（如妊娠反應(yīng)、胎動出現(xiàn)時間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐、陰道流血等的出現(xiàn)時間、性質(zhì)）。

2．月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史同婦科病歷。

3．過去史

有無心、腎、肝、肺疾患，有無高血壓、糖尿病及外傷史。

4．圍產(chǎn)保健、高危因素、實驗室及特殊檢查記錄

5．家族史

有無遺傳性疾病。

6．診斷

應(yīng)包括：

（1）妊娠×周，第×胎，第×產(chǎn)，胎方位。

（2）妊娠并發(fā)癥。

（3）妊娠合并其他內(nèi)、外科疾病。

（4）其他診斷。

7．產(chǎn)程圖

產(chǎn)時應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護產(chǎn)程，描繪應(yīng)完整、正確、及時。

產(chǎn)科病歷范文第3篇1．現(xiàn)病史

耳部病史

（1）耳痛：部位、性質(zhì)、程度。

（2）耳鳴：時間（持續(xù)性、間歇性），強度（比喻某種聲音）。

（3）耳聾：突發(fā)性、進行性，程度。

（4）眩暈：頻發(fā)、偶發(fā)，發(fā)作時有無惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。

（5）分泌物：時間（持續(xù)性、間歇性），性質(zhì)（膿性、血性、粘液性），量，氣味等。

鼻部病史

（1）鼻塞：持續(xù)性、間歇性、交替性。

（2）分泌物：性質(zhì)（膿性、粘液性、水樣、血性、干痂），程度（少、中、多），與體位的關(guān)系。

（3）嗅覺：減退、喪失、異常。

（4）鼻出血：頻發(fā)、偶發(fā)，每次出血量。

（5）有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。

咽喉部病史

（1）有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等。

（2）有無聲音嘶啞、發(fā)音障礙。

2．?？茩z查

（1）耳廓：有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛，耳屏有無壓痛，耳后溝是否消失，耳廓周圍有無瘺管。

（2）外耳道：有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。

（3）鼓膜：鼓膜活動情況，有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），膿液性質(zhì)，中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。

（4）乳突：有無紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕。

（注：耳科患者另附聽力檢查，鼓膜病變需繪圖說明。）

（1）外鼻：有無畸形、壓痛、紅腫。

（2）鼻前庭：鼻毛分布情況，有無觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂。

（3）鼻甲：有無充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。

（4）鼻道：有無膿液（體位引流情況）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

（5）鼻中隔：有無偏曲、棘、嵴，粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。

（1）鼻咽部：粘膜有無充血、粗糙、浸潤、潰瘍、新生物，腺樣體大小。

（2）口咽部：

軟腭：有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

前后腭弓：有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

咽后壁：有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂，咽側(cè)索有無肥厚。

會厭：類型，有無紅腫、新生物。

梨狀窩：有無新生物、積液。

室?guī)В俾晭В河袩o紅腫、增厚。

聲帶：運動是否對稱，有無閉合不良、充血、水腫、新生物。（注：聲帶病變需繪圖說明）

杓狀軟骨：運動情況，有無紅腫、糜爛、新生物。

4）頸部及淋巴結(jié)

注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的外形，有無增厚、腫脹、壓痛，吞咽時喉部情況，左右推動喉部時有無摩擦音。頸部淋巴結(jié)有無腫大（大小、數(shù)目、硬度，散在或融合），有無壓痛及粘連。

1．一般項目

同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。

2．主訴

描寫病人自覺主要痛苦（癥狀）和發(fā)生時間。

3．現(xiàn)病史

詳述疾病發(fā)生的時間、季節(jié)、地點、原因、演變經(jīng)過，主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證，疹治過程和效果反應(yīng)。

4．既往史

簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料。

5．其他史

包括個人史、家族史。如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長史。

6．四診檢查

分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下：

（1）望診：神色、體態(tài)、舌（質(zhì)、苔色、濕潤度、形狀），其他異常現(xiàn)象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等。

（2）聞診：聲音（語音、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。

（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。

7．辨證分析

（1）辨清病因、病機、病位。

（2）分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類證鑒別的依據(jù)。

（3）估計病情的發(fā)展、預(yù)后

8．體檢摘要

T、P、R、BP，陽性體征及有關(guān)的陰性體征

9．理化檢查

列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時間。

10．初步診斷

寫在右下方。先中后西，雙重診斷（確無對應(yīng)西醫(yī)診斷例外）。中醫(yī)：病名，證候類型和分期，并病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）；②肺癰（潰膿期）]。西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍]。

11．簽名

必須按級審查負責，簽署全名于右下方。

產(chǎn)科病歷范文第4篇1.現(xiàn)病史

（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。

（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。

（4）特殊病例應(yīng)注意出生時情況及生長發(fā)育狀況。

2．過去史、個人史

月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。

3．家族史

有無先天性遺傳性疾病或類似疾病。

4．體格檢查

（1）身高（必要時測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。

（2）淋巴結(jié)有無腫大。

（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。

（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過胸鎖乳突?。?，質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。（5）有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。

（7）腹部外觀和有無腫塊。

（8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。

（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。

（10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。

產(chǎn)科病歷范文第5篇1．現(xiàn)病史

（1）食欲情況，有無吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時間，對流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺咽下困難的部位，進展速度）。

（2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。

（3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進食的關(guān)系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、顏色，和氣味。（4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。

（5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。（6）大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無里急后重。

（7）有無發(fā)熱、體重減輕等。

2．過去史、個人史、家庭史

有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝

炎等傳染病史。

3．體格檢查

（1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。

（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。

（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關(guān)系。（5）肛門指檢。

產(chǎn)科病歷范文第6篇1．現(xiàn)病史

（1）毒物的種類，侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應(yīng)處理。

（2）發(fā)病時間和經(jīng)過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質(zhì)、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。（3）非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意中毒前無進食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發(fā)?。挥袩o使用某種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前后心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等。

（4）生產(chǎn)性中毒應(yīng)重點了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運、保管、使用或其他方式的接觸等。

2．體格檢查

（1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。

（2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。

（3）血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。

（4）呼吸頻率、節(jié)律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率。

產(chǎn)科病歷范文第7篇1．現(xiàn)病史

（1）水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。

（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系。

（3）血尿：同泌尿外科病歷。

（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型、劑量、療程、療效），細胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。

2．過去史

有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史，有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

3．家族史

有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

4．體格檢查

（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。

（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。

（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)