原發(fā)性肝癌是當(dāng)前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民生命和健康原發(fā)性肝癌主要包含肝細(xì)胞癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3種不一樣病理學(xué)類型，3者在發(fā)病機制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占85%～90%，所以本規(guī)范中“肝癌”指HCC。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第1頁（1）借助肝臟超聲檢驗聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期篩查，提議高危人群每隔6個月進(jìn)行最少1次檢驗。（2）動態(tài)增強CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診療首選影像學(xué)檢驗方法。（3）肝癌影像學(xué)診療依據(jù)主要依據(jù)“快進(jìn)快出”強化方式。（4）肝臟多模態(tài)MRI檢驗是肝癌臨床檢出、診療、分期和療效評價優(yōu)選影像技術(shù)。（5）PET/CT有利于對肝癌進(jìn)行分期及療效評價。（6）含有經(jīng)典肝癌影像學(xué)特征肝占位性病變，符合肝癌臨床診療標(biāo)準(zhǔn)病人，通常不需要以診療為目標(biāo)肝病灶穿刺活檢。（7）對血清AFP陰性人群，可借助AFP-L3、PIVKAII和血漿游離微小核糖核酸進(jìn)行早期診療。

篩查和診療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第2頁（1）肝癌切除標(biāo)本規(guī)范化處理和及時送檢對組織保留和正確診療十分主要。（2）肝癌標(biāo)本取材應(yīng)遵照“七點基線取材”規(guī)范，有利于取得肝癌代表性生物學(xué)特征信息。（3）肝癌病理學(xué)診療匯報內(nèi)容應(yīng)規(guī)范全方面，尤其應(yīng)包含對肝癌治療和預(yù)后親密相關(guān)MVI病理學(xué)分級。

肝癌病理學(xué)診療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第3頁肝癌臨床診療標(biāo)準(zhǔn)及路線圖

肝癌診療路線圖原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第4頁中國肝癌臨床分期及治療路線圖肝癌分期原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第5頁肝癌治療領(lǐng)域特點是各種治療方法、多個學(xué)科共存，而以治療伎倆分科診療體制與實現(xiàn)有序規(guī)范肝癌治療之間存在一定矛盾。所以，肝癌診療須加強重視多學(xué)科診療團體（Multidisciplinaryteam，MDT）模式，尤其是對疑難復(fù)雜病例診治，從而防止單科治療不足，促進(jìn)學(xué)科交流。肝癌治療方法包含肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、TACE、放射治療、全身治療等各種伎倆，合理治療方法選擇需要有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但也需要同時考慮地域經(jīng)濟水平差異。

治療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第6頁

肝癌外科治療是肝癌病人取得長久生存最主要伎倆，主要包含肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝癌外科治療

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第7頁（1）肝切除術(shù)是肝癌病人取得長久生存主要伎倆。（2）肝切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是完整切除腫瘤并保留足夠體積且有功效肝組織，所以完善術(shù)前肝臟貯備功效評定與腫瘤學(xué)評定非常主要。（3）普通認(rèn)為肝功效Child-PughA級、ICG-R15＜30%是實施手術(shù)切除必要條件；剩下肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（無肝硬化病人）也是實施手術(shù)切除必要條件。術(shù)前評定方法，還包含肝臟硬度測定、門靜脈高壓程度等。（4）肝臟貯備功效良好CNLCIa期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除首選適應(yīng)證。在部分CNLCIIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能取得良好效果。另外，術(shù)中局部消融、術(shù)前TACE、術(shù)前適形放療等方法可能提升CNLCIIb期和IIIa期肝癌切除率。（5）肝切除時經(jīng)常采取入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有利于提升肝切除準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)有利于降低手術(shù)創(chuàng)傷，但其長久療效尚需隨機對照研究驗證。（6）對于肝腫瘤巨大且剩下肝臟體積較小病人，可采取術(shù)前TACE使腫瘤縮小，或門靜脈栓塞/結(jié)扎和ALPPS使剩下肝臟代償性增生方法提升切除率。（7）對于不可切除肝癌，術(shù)前可使用TACE、外放療等取得降期后再行切除；不過對于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能提升療效。（8）肝癌術(shù)后輔助治療以降低復(fù)發(fā)為主要目標(biāo)。針對術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人TACE治療可降低復(fù)發(fā)、延長生存；術(shù)后口服槐耳顆粒也有利于降低復(fù)發(fā)、延長生存。另外，術(shù)后使用核苷（酸）類似物抗HBV治療和干擾素α等也有抑制復(fù)發(fā)、延長生存作用。

肝切除術(shù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第8頁（1）肝移植是肝癌根治性治療伎倆之一，尤其適合用于肝功效失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融早期肝癌病人。（2）推薦UCSF標(biāo)準(zhǔn)作為中國肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。（3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案、降低肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑用量、采取mTOR抑制劑免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）等可能有利于降低腫瘤復(fù)發(fā)，提升生存率。（4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展快速，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上綜合治療，可延長病人生存時間。肝移植術(shù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第9頁（1）局部消融治療適合用于CNLCIa期及部分Ib期肝癌（即單個腫瘤、直徑≤5cm；或2～3個腫瘤、最大直徑≤3cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功效分級Child-PughA級或B級者，可取得根治性治療效果。對于不能手術(shù)切除直徑3～7cm單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。不推薦消融根治性治療病人，給予術(shù)后索拉非尼輔助治療。（2）對于能夠手術(shù)切除早期肝癌病人，RFA無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間低于手術(shù)切除。對于單個直徑≤2cm肝癌，RFA療效類似或優(yōu)于手術(shù)切除，尤其是位于中央型肝癌。對于不能手術(shù)切除早期肝癌病人，RFA可取得根治性療效，應(yīng)推薦其作為一線治療。（3）MWA是慣用熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。MWA和RFA這兩種消融方式選擇可依據(jù)腫瘤大小、位置決定。（4）PEI適合用于直徑≤3cm肝癌治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑≤2cm肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI優(yōu)點是安全，尤其適合用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，而對這些部位腫瘤采取熱消融治療（RFA和MWA）可能輕易造成鄰近器官損傷。（5）消融治療后約1個月，復(fù)查動態(tài)增強CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。局部消融治療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第10頁（1）TACE是肝癌非手術(shù)治療最慣用方法之一。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握TACE治療適應(yīng)證和禁忌證。（3）TACE治療前應(yīng)全方面造影檢驗了解肝癌動脈供血情況，包含肝動脈和異位側(cè)支血管供血情況。（4）采取微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤供養(yǎng)動脈分支內(nèi)進(jìn)行化療栓塞。（5）合理使用栓塞劑：常規(guī)TACE以帶有化療藥品碘化油乳劑為主，聯(lián)合明膠海綿顆粒、空白微球和聚乙烯醇等顆粒型栓塞劑可深入提升療效。（6）栓塞時需盡可能使腫瘤去血管化，但需注意碘油乳劑用量，可聯(lián)合顆粒型栓塞劑提升療效同時降低并發(fā)癥發(fā)生。（7）TACE治療（包含C-TACE和D-TACE）必須遵照規(guī)范化和個體化方案。（8）提倡TACE聯(lián)合局部消融、外科手術(shù)、放射治療、分子靶向藥品、免疫治療、抗病毒治療等綜合治療以深入提升TACE療效。（9）對肝癌伴門靜脈主干或一級分支癌栓可使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子治療或直接穿刺植入碘-125粒子進(jìn)行治療。經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第11頁（1）CNLCIa、部分Ib期肝癌病人，如無手術(shù)切除或局部消融治療適應(yīng)證或不愿接收有創(chuàng)治療，也可考慮采取肝癌立體定向放療作為替換治療伎倆。（2）CNLCIIa，IIb、IIIa期肝癌病人，TACE聯(lián)合外放療，可改進(jìn)局部控制率、延長生存，可適當(dāng)采取。（3）CNLCIIIb期肝癌病人部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可行SBRT放療，延長生存；外放療也可減輕淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀。（4）部分腫瘤放療后縮小或降期可取得手術(shù)切除機會；外放療也可用于肝癌肝移植術(shù)前橋接治療或窄切緣切除術(shù)后輔助治療。（5）肝腫瘤照射劑量：立體定向放療普通推薦≥30～60Gy/3～6次，常規(guī)分割放療普通為50～75Gy，照射劑量與病人生存親密相關(guān)。（6）正常組織耐受劑量必須考慮：放療分割方式、肝功效Child-Pugh分級、正常肝（肝臟-腫瘤）體積、胃腸道瘀血和凝血功效情況等。（7）圖像引導(dǎo)放療優(yōu)于三維適形放療或調(diào)強放療技術(shù)，立體定向放療必須在圖像引導(dǎo)放療下進(jìn)行。（8）放射性粒子植入是局部治療肝癌一個方法，氯化鍶可用于靶向治療肝癌骨轉(zhuǎn)移病灶。放射治療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第12頁（1）對于沒有禁忌證晚期肝癌病人，應(yīng)勉勵病人主動參加臨床試驗。（2）姑息一線、二線系統(tǒng)治療適應(yīng)證主要為：①合并有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移CNLCIIIa、IIIb期肝癌病人；②雖為局部病變，但不適合手術(shù)切除和TACECNLCIIb期肝癌病人；③合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；④屢次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治療后進(jìn)展病人。（3）晚期肝癌病人姑息一線治療方案可選擇索拉非尼、侖伐替尼或者含奧沙利鉑系統(tǒng)化療。（4）二線姑息治療方案可選擇瑞戈非尼。（5）對于不能耐受或者不愿接收一線和二線系統(tǒng)治療肝癌病人，可提議中醫(yī)中藥及最正確支持治療。（6）在抗腫瘤治療同時，應(yīng)主動控制基礎(chǔ)肝病，包含抗病毒、保肝利膽治療，還要酌情進(jìn)行支持對癥治療等。系統(tǒng)治療原發(fā)性肝癌診療規(guī)范專家講座第13頁肝癌破裂是肝癌潛在致死性并發(fā)癥，單純保守治療在院病死率極高，所以在最初搶救成功后，應(yīng)充分評定病人血流動力學(xué)、肝功效、全身情況以及腫