藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作現(xiàn)狀的建議藥品不良反應(yīng)是指藥品在正常用法用量情況下，對疾病進行預(yù)防、診斷、治療和調(diào)節(jié)生理功能的過程中出現(xiàn)的一系列有害的與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（who）公布，世界各國住院病人發(fā)生adr的比率為10%-20%，其中5%死于嚴重adr。我國的adr發(fā)生率約占住院患者的10%-30%，每年因adr入院患者達500萬人次，每年約有19萬人死于adr[1]。1961年震驚世界的反應(yīng)停事件為代表的多起嚴重藥害事件后，世界各國對adr高度重視，嚴格了新藥審批制度，許多國家先后開展了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。2004年3月15日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局、衛(wèi)生部聯(lián)合簽發(fā)了《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》（以下簡稱“辦法”）。辦法實施兩周年來，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作已由點到面地逐步開展，對保證人民用藥安全起到積極的作用。但是，由于起步遲、開展時間短，加之有關(guān)人員的重視程度不夠，使得進展緩慢、覆蓋面窄。筆者通過對近百家藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展這項工作進行了調(diào)查分析，同時，提出做好這項工作的建議。1藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因及其監(jiān)測工作的重要性藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，是指收集藥品不良反應(yīng)信息，對藥品不良反應(yīng)的危害性進行調(diào)查分析，及時向藥品監(jiān)督管理部門報告，提出對有關(guān)藥品加強管理的意見、建議，同時，認真做好藥品不良反應(yīng)信息的反饋工作，防止adr的重復(fù)發(fā)生，確保人民用藥安全。藥品不良反應(yīng)工作的一項系統(tǒng)工程，需要投入大量的人力物力，因此，我們必須了解adr產(chǎn)生的原因，為開展監(jiān)測工作找準了切入點，以及了解開展這項工作的重要性。1.1藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因1.1.1藥品因素主要有以下幾種情況：藥物藥理作用的二重性，如山莨菪堿解痙時引起口干、顏面潮紅；藥物體內(nèi)外的相互作用，如藥物吸收與代謝、肝藥酶、血漿蛋白結(jié)合點競爭的影響；藥品劑型的影響，如異山梨醇酯的普通片和控釋片的影響；藥品生產(chǎn)過程中的輔料、雜質(zhì)的影響，如青霉素、阿司匹林等；藥品貯藏保管條件的影響，如嗎啡注射液、硝酸甘油注射液等。1.1.2機體因素主要表現(xiàn)為患者年齡的差異，如氟喹諾酮類藥物成年人與未成年人的使用；種族的差異，如阿司咪唑?qū)π墓δ苡绊懺诿乐奕伺c亞洲人之間的區(qū)別；機體生理病理狀態(tài)的影響，如肝功能或腎功能受損時對強心苷的代謝，會引起不同的adr；此外還有年齡、遺傳因素、特異質(zhì)遺傳等方面的原因。1.1.3藥品研究的局限性藥品上市前的動物毒性研究，主觀上側(cè)重于主要藥理作用相關(guān)的adr的直接毒性，對主觀癥狀和過敏反應(yīng)等價值研究深入不夠，對存在的假陽性和假陰性的重現(xiàn)性研究數(shù)據(jù)不充分；藥品上市前臨床試驗人群、人種選擇的局限性，治療方案、劑量、適應(yīng)癥控制的局限，樣本量及觀察時間的局限性；藥品上市后繼續(xù)進行安全性研究的局限性，主要指特殊人群、臟器功能異常等安全性，藥品相互作用安全性，藥品上市后的流行病學(xué)研究及對藥品不良事件的自發(fā)報告局限性，特別是中成藥注射劑生產(chǎn)技術(shù)的局限性等等。1.1.4藥品使用管理目前，某些藥品生產(chǎn)缺乏計劃性，市場是供大于求的格局，各種不規(guī)范的促銷行為屢禁不止，臨床用藥過度，藥學(xué)服務(wù)滯后；社會零售藥房開辦過火，公眾自行購藥行為空前，駐店執(zhí)業(yè)藥師寥寥無幾，缺少合理的用藥指導(dǎo)，這樣肯定使adr發(fā)生率升高。1.2開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的重要性1.2.1防止嚴重藥害事件的發(fā)生、蔓延和重演，應(yīng)是人類進步和社會發(fā)展的需要。1.2.2為新藥上市前審評、上市后再評價提供依據(jù)，確保臨床用藥安全有效。1.2.3促進臨床合理用藥，減少藥源性疾病發(fā)生，防止醫(yī)藥資源的浪費。1.2.4為遴選、整頓和淘汰藥品提供依據(jù)，展示其重要的社會價值和經(jīng)濟價值，塑造良好的政府形象。1.2.5促進新藥的研制和開發(fā)，尋找更加安全、有效的藥物。1.2.6促進臨床藥學(xué)的開展和藥物流行病學(xué)研究的深入。2藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的現(xiàn)狀2.1我國關(guān)于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的法規(guī)體系已經(jīng)建立，在政策上有了保障。1999年11月，國家藥品監(jiān)督管理局和中華人民共和國衛(wèi)生部頒布了《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》（試行），在這以后陸續(xù)頒布的藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、中醫(yī)藥條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法規(guī)的相關(guān)條款對adr監(jiān)測都作了明確規(guī)定，特別是2004年3月15日，國家藥監(jiān)局、衛(wèi)生部聯(lián)合簽發(fā)的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》，標(biāo)志著adr監(jiān)測工作正式步入了法治化的軌道。2.22004年底，從國家到地方的藥品安全行政監(jiān)管機構(gòu)、adr技術(shù)監(jiān)測中心等的技術(shù)組織框架已基本建成，機構(gòu)建設(shè)、人員力量配備及工作覆蓋面有了極大的提高，應(yīng)該說這項工作的組織體系已現(xiàn)規(guī)模。因此，如雙黃連注射劑，馬兜鈴酸及其相關(guān)中成藥安全性文獻評價，葛根素注射劑、甘露聚糖肽注射劑、魚腥草注射劑等的adr才得以反饋給社會公眾，保證人民群眾用藥安全。2.3信息化建設(shè)為adr監(jiān)測工作的深入開展提供了有力的保證。2003年11月，國家藥品監(jiān)督管理局監(jiān)測中心的2期網(wǎng)絡(luò)建設(shè)試運成功，其覆蓋面廣、信息量大、報查速度快、數(shù)據(jù)利用時效率高、管理成本降低等特點，實現(xiàn)了國際國內(nèi)的信息資源共享，adr報告的數(shù)量逐年上升，信息評價、反饋能力在加強，且規(guī)范程度明顯提高，監(jiān)測體系基本完善了預(yù)警和服務(wù)功能，特別能加緊對重點品種安全性評價與通報。2.4從目前情況來看，95%以上的三級和二級醫(yī)療機構(gòu)開展了adr監(jiān)測工作，基層醫(yī)療機構(gòu)僅有10%開展這項工作，而藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)幾乎未啟動這項工作。已開展adr監(jiān)測工作的醫(yī)療機構(gòu)仍有亟待解決的問題。2.4.1許多的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)或職能部門對此沒有高度重視，組織機構(gòu)不健全或形同虛設(shè)，人員配備不足、經(jīng)費投入不足或不投入，adr監(jiān)測工作在各級醫(yī)療機構(gòu)中開展得極不平衡。2.4.2政策法規(guī)及adr監(jiān)測知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位或是未開展，致使這項工作的普及面小、參與性低。從調(diào)查來看，從事adr監(jiān)測的人員95%以上為兼職人員，且多為藥學(xué)人員，護理人員參加的少，臨床醫(yī)生參加的就更少了。2.4.3報告的來源不足、數(shù)量偏少，質(zhì)量有待提高。目前，醫(yī)療機構(gòu)開展adr監(jiān)測以門診藥房、急診科和患者退換藥的自述為主，從臨床醫(yī)生護士處獲得的信息比例很少；adr評價必須以大量的病例報告為基礎(chǔ)，而目前我國的報告數(shù)量與人口數(shù)量、藥品消耗量、門診及住院病例發(fā)生率不相吻合。在收集的信息中，65%報告填寫合格，85%醫(yī)療機構(gòu)只是填寫報告，并未及時分析總結(jié)，90%醫(yī)療機構(gòu)未建立adr數(shù)據(jù)庫。2.5醫(yī)務(wù)人員對adr監(jiān)測的政策法規(guī)和相關(guān)知識了解得少，因而，在認識上產(chǎn)生一定的誤區(qū)。2.5.1把新藥審批、藥品檢驗和上市后的再評價混為一談，經(jīng)過嚴格審批的藥品在質(zhì)量檢驗合格、貯存養(yǎng)護條件符合要求，且是正常的用法用量下，不可能出現(xiàn)adr，不再需要adr監(jiān)測。這是常見的認識誤區(qū)，實際上是對相關(guān)法規(guī)精神實質(zhì)沒有認真理解，對adr相關(guān)知識沒有認真學(xué)習(xí)。2.5.2在adr監(jiān)測中，有不良反應(yīng)的藥品就草率地下結(jié)論該藥是假藥或劣藥。嚴格地講，不管生產(chǎn)水平多么先進，adr是客觀存在的，如楊森公司生產(chǎn)的“息斯敏片劑”、輝瑞公司生產(chǎn)的“萬絡(luò)”，他們本著實事求是的精神，或?qū)φf明書進行了修改或采取了召回措施?？陀^上，只有用科學(xué)發(fā)展的態(tài)度去分析研究，才能預(yù)防并避免adr發(fā)生。2.5.3忽視adr存在著個體差異，而與正常的醫(yī)療行為、用藥無關(guān)。隨著近年來社會大環(huán)境的影響及媒體的過度炒作，醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，相當(dāng)多的醫(yī)務(wù)人員甚至領(lǐng)導(dǎo)層對adr的認識比較模糊，認為adr就是醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，怕惹火燒身，看不到這是由于科學(xué)技術(shù)水平限制導(dǎo)致的，不愿上報adr。例如，我院曾有一被診斷為中樞性尿崩癥患者，服用卡馬西平片、維生素b6片、雙氫克氯噻片治療十天后，癥狀逐步改善，但出現(xiàn)了大皰性表皮松解萎縮癥的嚴重不良反應(yīng)，導(dǎo)致多臟器功能障礙，危及生命，后轉(zhuǎn)診至外院進行治療。兩個月后，才開始逐步恢復(fù)，但醫(yī)務(wù)人員卻無人分析上報。無獨有偶，不出兩月，又有一位同樣的患者也服用了卡馬西平片、維生素b6片、雙氫克氯噻片，此后出現(xiàn)了同樣的癥狀，醫(yī)務(wù)人員也未認真總結(jié)上報，直至患者家屬到藥監(jiān)局投訴。3做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的建議3.1領(lǐng)導(dǎo)層進一步提高對adr監(jiān)測工作的重視程度。醫(yī)療機構(gòu)各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視和支持藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，建立和完善醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測組織機構(gòu)，建立健全adr監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立必要的監(jiān)測點。同時，加大對adr監(jiān)測工作的財政投入，促進adr工作持續(xù)穩(wěn)步地向前推進。3.2藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)必須做好政策法規(guī)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測知識的培訓(xùn)工作。特別是醫(yī)療機構(gòu)可以通過開辦adr監(jiān)測方面的專題講座、利用院內(nèi)報刊、藥訊或訂閱《藥品不良反應(yīng)雜志》等宣傳媒介，宣傳adr監(jiān)測工作的重要性，介紹歷史上曾經(jīng)發(fā)生的重大藥害事件及產(chǎn)生的原因，糾正醫(yī)務(wù)人員的錯誤認識，認真對待adr事件，區(qū)別藥物的adr和臨床常見的醫(yī)患糾紛。3.3醫(yī)務(wù)人員要加強法律知識的學(xué)習(xí)，了解adr監(jiān)測工作涉及的相關(guān)法律責(zé)任即民事責(zé)任和行政責(zé)任[2]。如《民法通則》（1987年1月1日實施）第98條規(guī)定，公民享有生命健康權(quán)。而生命健康權(quán)是公民重要的人身權(quán)利，adr導(dǎo)致使用者的生命健康權(quán)受到侵犯也是一種侵權(quán)，因此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。《藥品管理法》第93條規(guī)定，藥品生產(chǎn)者、經(jīng)營者、醫(yī)療機構(gòu)違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任；同時，《藥品管理法》第71條規(guī)定，國家實行adr報告制度，未按要求報告adr給使用者造成損害的應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。藥品還是一種產(chǎn)品，因此適用于《產(chǎn)品質(zhì)量法》的相關(guān)規(guī)定。2000年修訂的《產(chǎn)品質(zhì)量法》第41條第1款規(guī)定，因產(chǎn)品存在缺陷造成人身、缺陷產(chǎn)品以外的其他財產(chǎn)（簡稱“他人財產(chǎn)”）損害的，生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！懂a(chǎn)品質(zhì)量法》第43條、44條分別規(guī)定了受害人如何要求賠償和應(yīng)當(dāng)如何賠償?shù)膯栴}。3.4建立藥品嚴重不良事件預(yù)警和醫(yī)療救治快速反應(yīng)機制。我國于2003年非典后，加強了對公共突發(fā)事件應(yīng)急機制的完善，相繼建立諸如禽流感、洪澇災(zāi)害等緊急處理預(yù)案。那么，對于嚴重藥品不良事件，國家應(yīng)建立藥品嚴重不良事件預(yù)警和醫(yī)療救治快速反應(yīng)機制，并建立嚴重病例報告追蹤報告制度。3.5國家食品藥品監(jiān)督管理機構(gòu)和衛(wèi)生機構(gòu)，應(yīng)加大對藥品使用的監(jiān)督管理力度，控制好社會藥房的數(shù)量和質(zhì)量，重點抓好駐店執(zhí)業(yè)藥師的用藥指導(dǎo)和繼續(xù)教育工作。藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)要積極參加到adr監(jiān)測工作中，及時了解藥品臨床使用過程中可能出現(xiàn)的adr，研究分析面對adr的對策，為定期修訂完善藥品說明書，提供可靠的依據(jù)。3.6積極開展治療藥物監(jiān)測，強調(diào)臨床用藥的個體化，減少臨床adr的發(fā)生率。主要是對治療創(chuàng)口的藥物、藥動學(xué)個體差異大的藥物、長期使用的藥物、肝腎功能不全或衰竭者的用藥和合并用藥易產(chǎn)生毒副作用的藥物等，進行治療藥物的獲益與風(fēng)險的研究。3.7按辦法要求，應(yīng)加強報告體系建設(shè)，完善技術(shù)組織