患者跌倒/墜床危險因素評估及護理措施表一、一般資料：科室床號姓名性別年齡歲住院號診斷入院/轉(zhuǎn)入日期二、跌倒/墜床危險因素量化評估表：項目評估內(nèi)容和分值0分1分A年齡6歲—64歲＜6歲或≥65歲，≥80歲酌情增加1—2分B住院前有跌倒/墜床史無有C認知清醒認知障礙D走動能力步態(tài)平穩(wěn)或臥床無法移動步態(tài)不穩(wěn)或需使用助行器/輪椅E自理程度—排泄能自行入廁失禁/尿頻/腹瀉或需他人協(xié)助入廁F目前使用特殊藥物，如鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/瀉藥/降血壓/降血糖藥否是G其他高危因素（請注明，累加）三、跌倒/墜床防范動態(tài)評估及干預措施記錄：（根據(jù)患者的情況選擇或補充）1.常規(guī)措施：A.安全指導：告知患者及家屬患者有跌倒/墜床的危險，24小時陪伴，無論在臥床或下床時，告知陪伴應隨時陪伴在患者身旁，至衛(wèi)生間入廁時，陪伴請勿隨意離開患者，提醒陪伴若暫時離開病房時需告知責任護士。B.進行預防跌倒/墜床健康教育，床旁懸掛跌倒/墜床警示標識。C.保持病房、走廊地面清潔干燥，如地面濕滑請暫不要行走；病房床旁走廊障礙清除，夜間時開啟床頭燈，光線明亮。D.指導呼叫器的使用，置于患者健側且隨手可及；將常用物品放置在便于病人拿取處。E.指導患者穿著舒適鞋襪（避免穿拖鞋、膠底等易導致跌倒的鞋）。2.針對性措施：A.教會患者正確起坐方法，指導病人采取漸進下床方式，改變體位應遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。B.指導患者正確使用助行設備。C.指導患者床上使用便器。D.注意輪椅、便盆座椅的固定。E.給予床欄保護。F.使用約束帶保護。G.指導患者正確服藥，注意服藥后情形，若感頭暈、軟弱無力時，確保其在床上休息，并請告知醫(yī)護人員。H.告知患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應用呼叫器告訴醫(yī)護人員。I.教導偏癱患者應由健側邊的床緣上下床。J.病房之醫(yī)療設備如有損壞或使用不便時（電燈、呼叫器等），請立即通知醫(yī)護人員予以處理。3.密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報，認真做好交接班。4.評估結果告知護士長及主管醫(yī)生。5.其他：6.動態(tài)評估與干預措施：評估日期評分分值及項目預防措施護士簽名患方簽名及關系7.護士長隨訪情況隨訪日期目前評估分值隨訪建議護士長簽名四、患者轉(zhuǎn)歸情況轉(zhuǎn)歸情況日期護士簽名結果□未跌倒/墜床□跌倒/墜床未受傷□跌倒/墜床并受傷□2次以上跌倒傷害情況□1級□2級□3級病人轉(zhuǎn)歸□未愈□好轉(zhuǎn)□痊愈病員動態(tài)□出院□死亡填表說明：1.評估頻次：首次評估由責任護士在本班內(nèi)完成，遇特殊情況如搶救、急癥手術患者于手術返回后即需完成評估；評分≥4分提示有跌倒/墜床高度危險，即建立此表，護士行健康教育后，患方簽名；患者病情發(fā)生變化（如手術、分娩、病情惡化等）隨時評估；經(jīng)評估存在危險因素應每周至少評估1次。2.“評分分值及項目”欄填寫：“4分，A、B、D、F”。評估表中高危因素包括：視力障礙、青光眼、睡眠障礙、末梢感覺障礙、肌肉震顫麻痹、癲癇、憂郁癥、頭暈、眩暈、低血壓、體能虛弱等。3.患者轉(zhuǎn)科時此表隨護理記錄一并移交新病房繼續(xù)填寫，轉(zhuǎn)科后需重新評估?！安∪宿D(zhuǎn)歸、病員動態(tài)”終止治療時填寫。4.根據(jù)評估結果選擇適當?shù)姆婪洞胧?，并將措施相應的序號記錄在表格中如?A”，如有新增措施則選擇“5”，并寫明具體措施。5.住院期間如發(fā)生跌倒/墜床等不良事件，立即填寫“跌倒/墜床報告表”上報護理部。五、質(zhì)控要求1、用藍黑筆填寫楣欄，項目齊全、正確，無涂改。2、時間記錄具體到分鐘，記錄時間真實，符合邏輯，無涂改。3、遵醫(yī)囑或病情變化，及時觀察、準確記錄。4、出入量記錄準確。5、記錄各種引流液的色、質(zhì)、量和管道通暢情況。6、根據(jù)醫(yī)囑要求按時完成各項基本護理措施，記錄頻次符合要求。7、病情變化及時記錄，護理措施及效果與評價相符，記錄內(nèi)容客觀，無主觀臆斷語言，簽署全名（前后一致），清晰可辨。8、護理記錄能體現(xiàn)相應專科的特點和重點，正確應用醫(yī)學術語。9、搶救記錄補記應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，注明補記時間并簽名。10、護理記