第2頁共2頁2024年醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)版本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：_____調(diào)解機(jī)構(gòu)：_____患者的姓名____年齡_____性別_____籍貫_____住址_____職業(yè)_____協(xié)議地點(diǎn)：_____患者_(dá)____于____年____月____日因_____在醫(yī)方處住院_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：_____第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。調(diào)解機(jī)構(gòu)：醫(yī)方代表人簽字：_____醫(yī)方法定代表人：患方簽字：簽注日期：____年____月____日2024年醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)版本（二）醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方（患者）：身份證號碼：聯(lián)系方式：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）：統(tǒng)一社會信用代碼/執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編號：聯(lián)系方式：丙方（調(diào)解組織）：聯(lián)系方式：根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在丙方調(diào)解組織的協(xié)助下，就存在的醫(yī)療糾紛進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、糾紛事實(shí)及爭議焦點(diǎn)甲方自（日期）至（日期）期間在乙方就醫(yī)，涉及（病癥/疾病名稱），相關(guān)治療措施包括但不限于（醫(yī)療行為）。甲方認(rèn)為乙方在治療過程中存在以下問題（列舉具體問題）：乙方辯稱（對甲方認(rèn)為存在的問題進(jìn)行辯解，并列舉相關(guān)證據(jù)）：雙方在爭議焦點(diǎn)上存在分歧。二、調(diào)解協(xié)議的約定內(nèi)容1.甲方的要求：（甲方提出的訴求，包括賠償標(biāo)準(zhǔn)、賠償金額、道歉等）2.乙方的回應(yīng)：（乙方對甲方要求的回應(yīng)，包括是否接受甲方的訴求，是否同意進(jìn)行賠償?shù)龋?.調(diào)解組織的建議：（丙方調(diào)解組織對糾紛事實(shí)、爭議焦點(diǎn)和雙方意見進(jìn)行綜合衡量后的建議）4.協(xié)議內(nèi)容及具體約定：（雙方在丙方調(diào)解組織的協(xié)助下達(dá)成的具體協(xié)議內(nèi)容，包括但不限于以下條款）4.1乙方同意賠償甲方（賠償金額）作為醫(yī)療糾紛事宜的賠償金。4.2乙方承諾對相應(yīng)的醫(yī)療行為進(jìn)行整改，確保類似問題不再發(fā)生。4.3乙方向甲方書面道歉，并做出相應(yīng)的公開道歉措施。4.4雙方同意解除原本的矛盾與糾紛，不再追究之前的責(zé)任。4.5雙方保證將依法執(zhí)行并履行本協(xié)議。5.調(diào)解協(xié)議的效力：本協(xié)議經(jīng)雙方簽字、蓋章后生效。各方均應(yīng)遵守協(xié)議內(nèi)容并執(zhí)行。三、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，期限為_______，屆滿后自動失效。2.本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可向相關(guān)司法機(jī)關(guān)尋求法律支持。（以下為簽字處）甲方（患者）簽字：__________日期：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)生）簽字：__________日期：_