學(xué)員：李雨虹重癥胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎（Severe

acute

pancreatitis，SAP）占急性胰腺炎的10%～20%，病情重、死亡率高，患者大多死于嚴(yán)重感染和多臟器功能不全。不可避免地導(dǎo)致全身性代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能減退。需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)1.機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起全身炎癥反應(yīng)，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，其熱卡消耗大約是人體正常狀態(tài)的1.5～2倍。2.高代謝對(duì)于不能或不愿進(jìn)食的病人來(lái)說(shuō)，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。如果病程延長(zhǎng)并禁食，機(jī)體受體組織將大量丟失，抵抗力下降。3.胃腸道屏障功能受損，通透性增加，腸道細(xì)菌和毒素移位，并發(fā)癥增多，病死率升高。

因此對(duì)這類病人的營(yíng)養(yǎng)支持更顯重要，可為病人的進(jìn)一步治療和機(jī)體恢復(fù)提供條件。

營(yíng)養(yǎng)支持的必要性文獻(xiàn)報(bào)道將58例SAP患者分為EN組和TPN組，EN組并發(fā)癥發(fā)生率、感染率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于TPN組。將92例患者分為研究組（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）和對(duì)照組（腸外營(yíng)養(yǎng)）研究組患者治療后，ｐＨ值、血淀粉酶、血脂肪酶、血清白細(xì)胞介素（ＩＬ）-８、血清及白細(xì)胞總數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組；研究組治療后有效率顯著高于對(duì)照組；不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；研究組血清白蛋白、血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白均顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以顯著改善患者胃腸功能，防止細(xì)菌移位，提升治療效果，并且沒(méi)有明顯不良反應(yīng)。將56例胰腺炎術(shù)后患者分為觀察組和對(duì)照組，分別于術(shù)后3天和術(shù)后7天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，得出結(jié)論為綜合耐受性及預(yù)后情況，最佳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)約為術(shù)后5天，在患者可耐受的情況下盡早實(shí)施，可有效降低感染率及并發(fā)癥發(fā)生。指南意見(jiàn)1、對(duì)于輕度胰腺炎患者，不建議靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。如有可能，盡可能避免全腸外營(yíng)養(yǎng)2、如果患者在發(fā)病5-7天后可以進(jìn)食常規(guī)食物，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不必要3、5-7天之內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病的進(jìn)程并無(wú)積極影響，因此不推薦4、如果口服營(yíng)養(yǎng)制劑導(dǎo)致持續(xù)疼痛超過(guò)5天，建議應(yīng)用管飼。一、輕度胰腺炎：二、重癥胰腺炎1、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)SAP治療時(shí)必需的，若腸道功能恢復(fù)，則優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中經(jīng)鼻空腸置管是可行的。對(duì)于高脂血癥患者，急性期應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。（可選維沃）2、對(duì)于胰腺炎手術(shù)的患者，可以在術(shù)中行空腸造口術(shù)，以備術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3、在重癥胰腺炎患者中使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其預(yù)防感染的意義要大于營(yíng)養(yǎng)支持本身。因此該措施可應(yīng)用于未伴發(fā)腸道并發(fā)癥的重癥胰腺炎患者。4、管飼適用于大多數(shù)重癥胰腺炎患者，必要時(shí)也可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量5、在發(fā)病早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率并提高患者的生存率6、一旦胃出口梗阻消失、口服營(yíng)養(yǎng)制劑不引發(fā)疼痛、并發(fā)癥得到控制，可以逐步撤銷管飼途徑，增加口服途徑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的類型單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）：營(yíng)養(yǎng)完全由EN提供，不攝入普通飲食部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）：進(jìn)食的同時(shí)補(bǔ)充EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型整蛋白型、短肽（低聚）型、氨基酸型（要素膳）

依據(jù)途徑分類口服管飼：鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）手術(shù)胃造口、手術(shù)空腸插管造口制劑熱量用途/優(yōu)勢(shì)成分百普力（短肽型）500ml1kcal/ml用于代謝性胃腸道功能障礙、危重疾病、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后恢復(fù)、也可用于糖尿病蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素能全力（TPF）500ml1.5kcal/ml1kcal/ml0.75kcal/ml經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)制劑，也可用于糖尿病患者麥芽糊精、酪蛋白、6種膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素康全甘（TP-MCT）500ml1kcal/ml高蛋白，高M(jìn)CT，快速供能，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，用于脂肪消化吸收障礙的疾病不含膳食纖維，20%蛋白質(zhì)，30%脂肪，50%碳水化合物康全力（TPF-DM）500ml0.75kcal/ml糖尿病患者專用配方含膳食纖維、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、士強(qiáng)(TPSPA)500ml1.25kcal/ml含谷氨酰胺肽，主要用于外科重癥、事故創(chuàng)傷及燒傷等酪蛋白、谷氨酰胺肽、膳食纖維、L-精氨酸、大豆磷脂紐迪西亞公司（混懸劑）制劑能量用途/優(yōu)勢(shì)成分瑞素（TP）500ml1kcal/ml均衡完整配方，富含中鏈脂肪酸MCT，低滲配方，動(dòng)植物雙蛋白不含膳食纖維瑞先（TPF）500ml1.5kcal/ml均衡、高能配方，優(yōu)化脂肪酸，有助于降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)富含膳食纖維，中鏈MCT，單不飽和脂肪酸瑞高（TP-HE）500ml1.5kcal/ml高蛋白，高能量，適用于代謝應(yīng)激，心功能不全，腹膜透析病人高蛋白，富含谷氨酰胺瑞代（TPF-D）500/1000ml0.9kcal/ml糖尿病專用配方含膳食纖維瑞能（TPF-T）200/500ml1.25kcal/ml高脂低糖，添加免疫組分，用于癌癥病人富含w-3脂肪酸及RNA華瑞制藥——整蛋白乳劑制劑能量用途/優(yōu)勢(shì)成分能全素（TPF）320g1478.4kcal/聽(tīng)（320g）營(yíng)養(yǎng)全面，獨(dú)有胡蘿卜素，抗氧化16%蛋白質(zhì)，48%碳水化合物，36%脂肪安素（TP）400g450kcal/100g不含麩質(zhì)，不含乳糖，低渣流質(zhì)，均衡營(yíng)養(yǎng)14.2%蛋白質(zhì)，54%碳水化合物，31.8%脂肪維沃（氨基酸型）80.4g/袋1袋80.4g配制成300ml1kcal/ml用于重癥代謝障礙，如胰腺炎、慢性腎病、癌癥及手術(shù)后患者蛋白質(zhì)11.5g，脂肪0.9g，碳水化合物61.7g*紅字為我院已有制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑1.營(yíng)養(yǎng)配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素、維沃。隨著消化功能的逐漸恢復(fù)，再選擇整蛋白型低渣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素、安素）。2.營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；配方膳的濃度不宜過(guò)高。以減少腹脹、腹瀉等副作用。3.使用動(dòng)力泵勻速滴注，速率由40

60ml/h開始，以后增至80ml/h，待3

5天后可達(dá)100

125ml/h，再逐漸增加濃度，直至達(dá)到能耐受并滿足營(yíng)養(yǎng)素需要的濃度、速率及容積。4.營(yíng)養(yǎng)供給量可按照25-30kcal·kg-1·d-1

(1kcal=4.184kJ)給予SAP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇和使用參考文獻(xiàn)：1.夏瑾等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎預(yù)后的影響.重慶醫(yī)學(xué)2014年2月第43卷第5期2.陳健等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)急性重癥胰腺炎腸黏膜屏障功能及細(xì)菌移位的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志2014年6月第34卷3.黃春華.重癥胰腺炎患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用