慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常一.定義與基本概念

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）：是由于慢性腎臟病導致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn)：1）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常;2）骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常;3）血管或其他軟組織鈣化。

臨床表現(xiàn)：1)腎性骨營養(yǎng)不良:特指與CKD相關的骨病理改變，包括纖維性骨炎、骨軟化癥、無動力性骨病和混合性骨病、輕度骨損害等類型。2)繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥：指由于CKD導致的甲狀腺組織繼發(fā)性增生/腺瘤形成及血清PTH水平提高。3)高磷血癥（>1.45mmol/L）4)低磷血癥（<0.87mmol/L）5)高鈣血癥（>2.50mmol/L）6)低鈣血癥（<2.10mmol/L）7)動脈鈣化：指鈣鹽沉積在動脈壁組織的一種病理改變。

8)骨質(zhì)疏松癥：是一種以骨量下降、骨微結(jié)構(gòu)損壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

診斷依據(jù)主要包括實驗室生化指標（血清鈣、磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶活性、25-羥維生素D、骨骼的異常。對血管或其他組織鈣化的評估等。診斷要點慢性腎臟病(CKD)時的礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MB）是全身性（系統(tǒng)性）疾病，常具有下列一個或一個以上表現(xiàn)：1.鈣、磷、甲狀旁腺素或維生素D代謝異常;2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度異常;3.血管或其他軟組織鈣化。二.骨的評價CKD-MBD中骨的異常主要包括轉(zhuǎn)運異常、礦化異常和骨量的異常，表現(xiàn)為骨折、骨痛、身高變矮等。在CKD早期(1-3期)人群，可以用骨活檢和生化指標等方法進行評估;但由于臨床實際操作困難等問題，以及CKD中晚期(3-5期)人群的特殊性，骨的評價存在較大的困難。1.骨活檢：是診斷CKD-MBD的金標準，但由于臨床操作困難，對于有CKD-MBD證據(jù)的CKD3-5期患者，不要求常規(guī)進行骨活檢。對于具備以下指征的患者，在有條件的情況下建議行骨活檢，以明確診斷：不明原因的骨折、持續(xù)性骨痛、不明原因的高鈣血癥、不明原因的低磷血癥、可能的鋁中毒以及使用雙膦酸鹽治療CKD–MBD之前。2.骨密度測定：對于有CKD-MBD證據(jù)的CKD3-5期患者，骨密度不能預測患者發(fā)生骨折的風險，也不能預測腎性骨營養(yǎng)不良的類型。3.生化指標：對于CKD3-5期患者，建議使用血清iPTH和堿性磷酸酶來評價骨病嚴重程度，上述指標的顯著升高或降低可以預測可能的骨轉(zhuǎn)化類型。對于CKD3-5期患者，有條件的情況下可檢測骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)化標記物，來評估骨病的嚴重程度。三.預防和治療CKD-MBD是CKD患者常見的嚴重并發(fā)癥之一。除表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀腺功能亢進、礦物質(zhì)和骨代謝異常之外，還可以出現(xiàn)心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化，導致患者全因和心血管死亡率明顯增加。（一）降低高血磷，維持正常血鈣

維持正常的鈣磷平衡，對于保持機體和細胞正常功能非常重要。治療：1.飲食控制，限制磷的攝入1）CKD3-5期非透析患者，血磷超過正常范圍，建議首先限制飲食磷攝入（800-1000mg/d）。2）CKD5D期患者，血磷超過目標值，建議限制飲食磷攝入（800-1000mg/d）。3）建議選擇磷吸收率低、磷/蛋白質(zhì)比值低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。2.透析治療方案調(diào)整1）對于CKD5D期常規(guī)血液透析（HD）治療的患者，建議使用鈣離子濃度為1.25-1.50mmol/L的透析液;CKD5D期腹膜透析（PD）治療的患者，建議使用鈣離子濃度為1.25mmol/L的腹透液。2）對于CKD5D期HD患者，可以增加透析頻率和透析時間，以更有效地清除血磷。3.藥物治療：主要是鈣磷結(jié)合劑的使用。主要包括：(1)含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣等）：合并高鈣血癥的高磷血癥患者不推薦使用含鈣磷結(jié)合劑;(2)非含鈣磷結(jié)合劑（司維拉姆<鹽酸司維拉姆及碳酸司維拉姆>及碳酸鑭）：使用時應隨餐服用，從小劑量開始，起始用量根據(jù)血磷水平?jīng)Q定;(3)含鋁磷結(jié)合劑：CKD3-5期的患者，如果血磷水平持續(xù)>2.26mmol/L，可考慮短期（最多四周）使用含鋁磷結(jié)合劑，為避免鋁中毒，禁止反復長期使用含鋁磷結(jié)合劑。（二）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥（SPHT）的治療SPHT是CKD患者常見的嚴重并發(fā)癥之一。CKD患者出現(xiàn)甲狀旁腺激素分泌增加，可進一步引起：鈣磷代謝紊亂，促進骨轉(zhuǎn)運，骨纖維化和礦化，可形成纖維性骨炎，血管及軟組織出現(xiàn)鈣化，增加CKD患者心血管死亡率和全因死亡率。建議CKD5D期

患者的iPTH水平應維持在正常值上限的2-9倍。iPTH水平>480pg/ml時，心血管事件和全因死亡風險明顯增加。治療：1.控制高磷血癥，維持血鈣水平達標2.合理使用活性維生素D及其類似物包括有（骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、度骨化醇、氟骨化醇及馬沙骨化醇等）：是目前治療SHPT的常用藥物。CKD3-5期非透析患者，首次使用建議從小劑量開始;CKD5D期患者，在目標值范圍內(nèi)iPHT有明顯上升趨勢者，建議開始使用小劑量，如果超過目標值上限，建議可間斷使用大劑量。使用活性維生素D及其類似物治療前后定期監(jiān)測血鈣、血磷水平。如果iPTH水平低于正常上限的2倍，或出現(xiàn)高鈣、高磷血癥時，建議活性維生素D及其類似物減量或停用。3.擬鈣劑的使用在使用傳統(tǒng)治療方法糾正低血鈣、控制高學磷以及使用活性維生素D及其類似物治療無法將iPTH控制在目標范圍時，建議選擇性使用擬鈣劑（西那卡塞）。4.甲狀腺切除術（三）慢性腎臟病患者血管鈣化的防治1.防止高磷血癥2.防止高鈣血癥首先應該限制鈣的攝入，透析患者每日含鈣的