1下脛腓聯(lián)合損傷的診斷治療進(jìn)展2前言臨床常見，占踝關(guān)節(jié)損傷的11％左右多合并踝部其它損傷，也可單獨(dú)發(fā)生恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易形成踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定處理不好易早期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎對(duì)下脛腓損傷的診斷和治療有了新的觀點(diǎn)治療上仍然存在較多問題，意見不一

3IMATFLPTFL踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu):外踝和外側(cè)副韌帶外側(cè)結(jié)構(gòu):外踝和外側(cè)副韌帶下脛腓韌帶復(fù)合體解剖4下脛腓固定結(jié)構(gòu)下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶骨間韌帶脛腓橫韌帶骨間膜遠(yuǎn)端部分

前3結(jié)構(gòu)最重要，構(gòu)成三點(diǎn)固定作用解剖5腓切跡：脛骨下外側(cè)略靠后切跡面：向后成角約30°切跡深度和相對(duì)位置：變異約60％深，深度>4mm，約40％淺，深度<4mm,有學(xué)者：腓切跡深度是影響脛腓穩(wěn)定性和容易造成腓骨半脫位的重要因素之一

解剖6下脛腓前韌帶：起：脛骨下端前外緣止：外踝前面和腓骨的前結(jié)節(jié)韌帶非常堅(jiān)強(qiáng)解剖7下脛腓后韌帶:最堅(jiān)強(qiáng)起：脛骨下端的后外側(cè)，止：外踝的后內(nèi)側(cè)作用穩(wěn)定距骨維持下脛腓之間穩(wěn)定防止腓骨任何內(nèi)旋傾向

解剖8側(cè)面觀：下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶距腓前韌帶距腓后韌帶跟腓韌帶9骨間韌帶短而堅(jiān)實(shí)骨間膜向下延長(zhǎng)部分緊密聯(lián)系下脛腓加強(qiáng)腓骨的穩(wěn)定性阻止距骨向外移位解剖10下脛腓聯(lián)合運(yùn)動(dòng)：微動(dòng)連接復(fù)合運(yùn)動(dòng)X、Y、Z軸三維方向踝背伸－－下脛腓增寬－－外踝向外上移、外旋踝跖屈－－下脛腓變窄踝關(guān)節(jié)由最大跖屈到最大背屈腓骨外旋2度踝穴增寬1.3mm

解剖11內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)：內(nèi)踝、三角韌帶復(fù)合體三角韌帶復(fù)合體：淺、深兩部分深層：內(nèi)側(cè)的主要韌帶結(jié)構(gòu)防止距骨外旋和外移踝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷：踝骨折后距骨向外側(cè)半脫位的先決條件踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持12外踝：重要性較早得到認(rèn)識(shí)調(diào)節(jié)外踝和脛距關(guān)節(jié)面的受力分布及比例腓骨正常力線及長(zhǎng)度，對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有重要作用。外踝縮短、畸形、前后及旋轉(zhuǎn)移位均可使距骨發(fā)生位置改變，破壞踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持13踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：由內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、外側(cè)結(jié)構(gòu)和下脛腓聯(lián)合等因素共同維持在治療時(shí)應(yīng)綜合考慮這些因素對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持123414較少見、經(jīng)常漏診或誤診又可稱作“highanklesprains.”常見于：沖撞、足球、橄欖球、障礙滑雪、滑冰等運(yùn)動(dòng)足球運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)損傷中18%存在DTFS損傷損傷機(jī)制－－－單純下脛腓損傷15外旋時(shí)跖屈或背屈均可，過度背屈外旋損傷最常見過度背屈外旋力量使較寬的距骨前部楔形分離踝穴前韌帶和骨間韌帶常斷裂，后韌帶可不斷裂－－－單純下脛腓損傷損傷機(jī)制16外力主要是外旋暴力和外翻暴力損傷時(shí)情形多如下－－－合并踝內(nèi)外側(cè)損傷或骨折損傷機(jī)制17外翻暴力距骨外展推擠外踝，向外上移位下脛腓前、后韌帶及骨間韌帶同時(shí)受到牽拉斷裂，出現(xiàn)分離可伴有腓骨骨折，內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂－－－合并踝內(nèi)外側(cè)損傷或骨折損傷機(jī)制18脛腓下聯(lián)合分離有三個(gè)條件：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷(骨折、三角韌帶)下脛腓聯(lián)合失去完整性：下脛腓全部韌帶損傷或下脛腓前、骨間韌帶損傷，下脛腓后韌帶損傷可為后踝撕脫骨折骨間膜的損傷下脛腓韌帶的松弛與斷裂程度，取決于暴力的強(qiáng)度、下脛腓韌帶和骨間膜損傷程度和范圍損傷機(jī)制19下脛腓損傷與骨折及類型Lange-Hansen旋前（外翻）外旋：最常見旋前（外翻）外展：常見旋后（內(nèi)翻）外旋：少數(shù)，發(fā)生類型最多見旋后（內(nèi)翻）內(nèi)收：一般不發(fā)生Danis-Weber

可見于C和B型損傷A型一般不發(fā)生20旋后-外旋型1234Stage1下脛腓前韌帶損傷Stage2腓骨骨折Stage3后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷Stage4三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折21旋后-外旋型Stage4:不穩(wěn)定外側(cè)損傷:典型的腓骨骨折線，由前下

后上，下脛腓聯(lián)合損傷內(nèi)側(cè)損傷:內(nèi)踝骨折/三角韌帶損傷需要手術(shù)治療，下脛腓聯(lián)合要固定嗎？*TornettaJBJS200022旋前-外旋型Stage1三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折Stage2下脛腓前韌帶和骨間膜損傷Stage3腓骨骨折，靠近端，呈螺旋型Stage4后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷

341223旋前-外旋型:Stage4三角韌帶撕裂或橫形內(nèi)踝骨折螺旋形的腓骨骨折，平面高于關(guān)節(jié)面較多高度不穩(wěn)定…下脛腓聯(lián)合要固定24旋前-外展型Stage1內(nèi)踝骨折。Stage2下脛腓前后韌帶斷裂或其附著點(diǎn)的撕脫骨折。Stage3腓骨骨折,骨折線高于關(guān)節(jié)平面,常伴有蝶形骨片。123225旋前-外展型橫形或短斜形內(nèi)踝骨折外踝粉碎性骨折，注意外側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓縮，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定嗎？261Stage1:低于關(guān)節(jié)面的腓骨橫形骨折.Stage2:內(nèi)踝骨折，骨折線呈垂直方向.2旋后-內(nèi)收型27旋后-內(nèi)收型:Stage2關(guān)節(jié)面水平的腓骨骨折，沒有下脛腓聯(lián)合的損傷垂直剪切力導(dǎo)致內(nèi)踝骨折，注意內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮McConnellJOrthopTrauma200128下脛腓損傷與骨折及類型

Danis-Weber分類約40%WeberB型骨折可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)分離29下脛腓損傷與骨折及類型AO分類：對(duì)Danis-Weber分類的擴(kuò)展3種亞型B型－經(jīng)下脛腓的損傷30AO分類C型－下脛腓上的損傷下脛腓損傷與骨折及類型15cmMaisonneuve骨折31DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalusTalo-FibLig32DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalo-FibLigTalusEVERSION33DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalo-FibLigTalusEVERSIONWeberB34DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalo-FibLigTalusEVERSIONWeberC35DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalo-FibLigTalusEVERSION3637Maisonneuve38下脛腓聯(lián)合損傷的特殊類型Maisonneuve骨折：腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷Volkmann骨折：下脛腓后韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折，是后踝骨折的一個(gè)類型Wagstaffe-LeFort骨折：下脛腓前韌帶的腓骨附著點(diǎn)撕脫骨折Tillaux-Chaput骨折：下脛腓前韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折39單純損傷復(fù)合損傷：合并有腓骨、內(nèi)踝、后踝骨折及三角韌帶破裂潛在性分離:常規(guī)X線片表現(xiàn)正常而外翻或外旋應(yīng)力試驗(yàn)可以顯示明顯分離:常規(guī)X線片顯示分離診斷40依據(jù)病史癥狀、體征查體輔助檢查診斷41FunctionalInstability關(guān)節(jié)活動(dòng)不隨意跛行，往往有打軟腿MechanicalInstability韌帶松弛關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可超出生理范圍診斷－－－不伴有骨折的下脛腓損傷42腫脹：在前側(cè)和下脛腓骨間膜處瘀斑：骨間膜處受傷后數(shù)日不能負(fù)重觸診：壓痛點(diǎn)活動(dòng)度：不能完全跖屈、主動(dòng)被動(dòng)外旋活動(dòng)時(shí)疼痛－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷43Cotton(1910)test腓骨橫移試驗(yàn)外旋試驗(yàn)擠壓試驗(yàn)(Hopkinson等1990)Side-to-sidetest鑒別：前抽屜試驗(yàn)、距骨傾斜試驗(yàn)等（外側(cè)不穩(wěn)定）－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷44Cotton試驗(yàn)

:與健側(cè)對(duì)比，當(dāng)距骨有內(nèi)向外的過多活動(dòng)度為陽性檢查者一手固定脛骨遠(yuǎn)端，一手推移足跟部，如果向外過度移位超過3mm為陽性腓骨橫移試驗(yàn)：腓骨前后移動(dòng)引起下脛腓處疼痛診斷－－－不伴有骨折的下脛腓損傷45外旋試驗(yàn)病人坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，踝關(guān)節(jié)于自然位，給足踝施加外旋應(yīng)力，引起下脛腓前韌帶、后韌帶或骨間膜處疼痛或下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)為陽性。提示下脛腓復(fù)合體損傷。－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷46外旋試驗(yàn)－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷47擠壓試驗(yàn)將腓骨下脛腓處向脛骨擠壓，下脛腓韌帶處疼痛為陽性在小腿中部上方將腓骨向脛骨擠壓，近端擠壓引起遠(yuǎn)端疼痛為陽性－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷48側(cè)向試驗(yàn)（Side-to-sidetest）評(píng)價(jià)：下脛腓韌帶損傷引起的踝穴增寬踝關(guān)節(jié)中立位，一手握住脛腓骨，一手握住跟部并施加向內(nèi)向外的力，引起疼痛或有撞擊聲為陽性－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷49

距骨傾斜試驗(yàn)

檢查距腓前、跟腓韌帶.內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，與健側(cè)對(duì)比ATFL和CFL完全斷裂時(shí),距骨傾斜不小于20-30度，且比健側(cè)大至少度10度－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷50前抽屜試驗(yàn)評(píng)價(jià)距腓前韌帶穩(wěn)定性.一手握住脛腓骨，一手握住跟部并施加向前的力，移動(dòng)超過10mm或較對(duì)側(cè)增加3mm提示ATFL破裂－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷51無應(yīng)力片擠壓試驗(yàn)Cottontest52X線片前后位、側(cè)位片、踝穴位片（內(nèi)旋15±5°）外旋外展應(yīng)力試驗(yàn)片負(fù)重位片小腿全長(zhǎng)片（除外腓骨高位骨折）－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷53A

后結(jié)節(jié)外緣

B腓骨內(nèi)緣C前結(jié)節(jié)外緣D腓骨外緣E距骨內(nèi)緣F內(nèi)踝外緣.（均距脛骨關(guān)節(jié)面1cm）A–B=totalclearspace(TCS)/tibiofibularclearspace;B–C=totalfibularoverlapping(TFO)

E–F=medialclearspace（MCS).正位片54正位片55MichaelA：雙側(cè)對(duì)比方法和應(yīng)力位片有一定價(jià)值.外旋外翻應(yīng)力造成內(nèi)側(cè)踝穴增寬≥1mm即提示潛在性下脛腓聯(lián)合損傷TCS

≥6mm（正常<4.6mm-5mm）TFO：小于42％腓骨寬度（正常>6mm-10mm）

MCS≥4mm－－提示下脛腓損傷（Harper和Keller）

正位片56踝穴位GoergenJBJS1977踝關(guān)節(jié)相對(duì)于底片內(nèi)旋10-20度,內(nèi)外側(cè)間隙與關(guān)節(jié)間隙等寬。57踝穴位異常發(fā)現(xiàn):內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬距小腿角:<8或>15度下脛腓重疊:<1mm確診困難時(shí)，可與健側(cè)比較。58距小腿角的定義與脛骨軸線的脛骨關(guān)節(jié)面夾角內(nèi)外踝尖連線與脛骨關(guān)節(jié)面垂線的夾角兩角之差=距小腿角，正常值介于8-15°之間59踝穴位判斷腓骨長(zhǎng)度有無變化的指標(biāo)1，關(guān)節(jié)間隙等距離。2，踝關(guān)節(jié)的Shenton線完整。3，距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端弧線未中斷。60Rose等認(rèn)為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合分離最可靠的X線表現(xiàn)。在常規(guī)X線片不能明確而又高度懷疑的情況下，雙側(cè)X片對(duì)比或攝應(yīng)力下正位或踝穴位X片有一定價(jià)值。61單純下脛腓聯(lián)合分離存在隱匿性旋前-外旋應(yīng)力位顯示分離明顯應(yīng)力位片62合并低位外踝骨折，雖然在外翻應(yīng)力位顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，但下脛腓聯(lián)合往往是穩(wěn)定的，糾正外踝移位可以解決，術(shù)中固定外踝后再行外旋、外翻應(yīng)力片及cotton試驗(yàn)檢查63下脛腓損傷后局部鈣化現(xiàn)象并不少見這也有助于判斷如下圖：4w后出現(xiàn)鈣化征象－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷64CT掃描：很準(zhǔn)確，對(duì)診斷下脛腓分離最可靠可檢測(cè)1～2mm以上的下脛腓損傷分離額狀面重建時(shí)每層間距不超過1.5mm可很好顯示腓骨與腓切跡的相對(duì)位置雙側(cè)下脛腓寬度對(duì)比可很好評(píng)價(jià)損傷情況與健側(cè)對(duì)比，下脛腓增寬2mm提示病理性－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷65CT掃描：軸向：TFD:正常1.7mm與損傷側(cè)的5.8mm.額面

：距骨外移，MCS增寬－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷66其他檢查方法關(guān)節(jié)造影：有創(chuàng)檢查，已被MRI替代MRI：判斷下脛腓復(fù)合體和三角韌帶的破裂的損傷情況RSA（影像體積分析儀）：7.5Nm外旋應(yīng)力骨掃描：高吸收現(xiàn)象，對(duì)時(shí)間久的下脛腓不穩(wěn)定很有幫助關(guān)節(jié)鏡：優(yōu)點(diǎn)即是在直視下對(duì)損傷的下脛腓前、后韌帶進(jìn)行診斷和修補(bǔ)；無法觀察到下脛腓骨間韌帶以及骨間膜的結(jié)構(gòu)－－－不伴有骨折的下脛腓損傷診斷67關(guān)節(jié)造影顯示造影劑向下脛腓間隙擴(kuò)散，提示下脛腓聯(lián)合損傷，屬于有創(chuàng)檢查，已經(jīng)被MRI取代。關(guān)節(jié)造影68下脛腓前韌帶撕裂MRI檢查69多為明顯分離，診斷相對(duì)較容易根據(jù)受傷機(jī)制：物理檢查試驗(yàn)：價(jià)值較低

Cotton試驗(yàn)腓骨橫移試驗(yàn)外旋試驗(yàn)擠壓試驗(yàn)

側(cè)向試驗(yàn)－－－伴有骨折的下脛腓損傷診斷70根據(jù)X線片表現(xiàn)：具體同上骨折分類

Lange-HansenDanis-WeberAO分類CTMRI術(shù)中判斷診斷－－－伴有骨折的下脛腓損傷71CT掃描示下脛腓前、后、骨間韌帶撕脫骨折－－－伴有骨折的下脛腓損傷診斷72診斷－－－伴有骨折的下脛腓損傷CT掃描顯示下脛腓分離、距骨半脫位73CT三維重建診斷－－－伴有骨折的下脛腓損傷74CT三維重建診斷－－－伴有骨折的下脛腓損傷Tillaux-Chaputfracture75CT三維重建診斷－－－伴有骨折的下脛腓損傷Volkmannfracture76治療對(duì)下脛腓損傷應(yīng)積極治療目的:恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常對(duì)合關(guān)系恢復(fù)生物力學(xué)穩(wěn)定性防止慢性不穩(wěn)定發(fā)生關(guān)鍵:下脛腓解剖復(fù)位，并保持復(fù)位直至愈合措施:保守治療:避免負(fù)重、石膏固定、支具等手術(shù)治療:韌帶修復(fù)、下脛腓聯(lián)合固定77

不伴有骨折的下脛腓聯(lián)合損傷－－－－－－治療治療78不伴骨折的下脛腓聯(lián)合損傷的治療單純下脛腓韌帶損傷：分三度gradeI：下脛腓韌帶不完全損傷，無下脛腓分離gradeII：這些韌帶之一完全撕裂，脛腓隱形分離，即只有應(yīng)力位攝片才能發(fā)現(xiàn)gradeIII：這些韌帶完全撕裂，脛腓聯(lián)合明顯分離，踝穴出現(xiàn)不穩(wěn)定79損傷分類GradeIGradeIIGradeIII功能喪失不穩(wěn)定輕度無中度最大中度明顯不伴骨折的下脛腓聯(lián)合損傷的治療80GradesI、II：石膏固定6～8周gradeIII：完全撕裂、急性、慢性,不穩(wěn)定伴或不伴有三角韌帶損傷手術(shù)：韌帶修補(bǔ)、螺釘、鋼絲等固定.早期固定和積極康復(fù)鍛煉不伴骨折的下脛腓聯(lián)合損傷的治療81應(yīng)積極治療治療中的幾種情況保守治療骨折復(fù)位固定、下脛腓不作固定骨折復(fù)位固定、固定下脛腓聯(lián)合下脛腓損傷合并骨折的治療82下脛腓固定的必要性？固定方法的選擇？慢性下脛腓損傷的處理？下脛腓損傷合并骨折的治療83是否需要固定？應(yīng)考慮受傷機(jī)制、損傷的結(jié)構(gòu)、損傷類型下脛腓損傷程度內(nèi)外踝骨折復(fù)位固定的滿意度骨折固定后踝關(guān)節(jié)和下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性區(qū)分兩個(gè)概念：距骨傾斜移位、下脛腓分離下脛腓損傷合并骨折的治療84

以往：多根據(jù)骨折分類、腓骨骨折線位置以下情況可不固定下脛腓合并外踝骨折特別是骨折在關(guān)節(jié)面上4cm以內(nèi)，骨折解剖復(fù)位，可恢復(fù)下脛腓穩(wěn)定性內(nèi)踝骨折，三角韌帶完好，內(nèi)外踝骨折可滿意復(fù)位和固定單純韌帶聯(lián)合損傷發(fā)生在關(guān)節(jié)面上3cm以內(nèi)，此時(shí)踝關(guān)節(jié)負(fù)重特點(diǎn)并沒有發(fā)生明顯改變

下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性？否85下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性－－－固定必要性？否86下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性－－－固定必要性？否87下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性？否88下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性－－－固定必要性？否89下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性－－－固定必要性？否90下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性？否？91下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性？否？92下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性？否？93多認(rèn)為以下情況需固定下脛腓損傷達(dá)踝關(guān)節(jié)面4.5cm以上，合并的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷無法修復(fù)或固定外踝固定后下脛腓聯(lián)合仍分離或修補(bǔ)三角韌帶并固定外踝后仍不能維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定者下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性94腓骨高位骨折（Maisonneuve骨折），骨折發(fā)生在距關(guān)節(jié)面15cm以上，此時(shí)內(nèi)踝解剖復(fù)位和固定腓骨不能保持下脛腓聯(lián)合滿意復(fù)位下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性95腓骨骨折內(nèi)踝撕脫骨折三角韌帶損傷下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性96下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性97下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性98下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性99Maisonneuve骨折下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性100下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性101下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性102下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性103下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性104外踝骨weberB下脛腓損傷結(jié)果：外踝解剖復(fù)位下脛腓仍分離下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性105內(nèi)外踝解剖復(fù)位固定仍有分離距骨半脫位下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性106下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性107NabilA.2003

CLINORTHOP－－SyndesmoticDisruptioninLowFibularFracturesAssociatedWithDeltoidLigamentInjury低位腓骨骨折合并三角韌帶損傷下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性108Nabil解剖復(fù)位固定下脛腓增寬需要固定下脛腓下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性109PaulTornetta等：2003年Foot&Ankle292例WeberB型損傷恢復(fù)骨性解剖穩(wěn)定后，104/292(

36%)

仍存在下脛腓不穩(wěn)定.其中，外踝骨折合并三角韌帶損傷有40%，雙踝骨折有30%，雙踝骨折中94%為前丘骨折判斷方法：標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力攝片，外旋加外展試驗(yàn)或牽拉腓骨時(shí)直接觀察判斷標(biāo)準(zhǔn)：距骨出現(xiàn)半脫位、下脛腓增寬超過2mm下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性110PaulTornetta結(jié)論：以前基于尸體研究關(guān)于下脛腓不穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)（如根據(jù)腓骨骨折線位置等）不能代表臨床情況，應(yīng)廢棄。術(shù)中切開復(fù)位內(nèi)固定后應(yīng)對(duì)下脛腓穩(wěn)定性進(jìn)行個(gè)體化檢查下脛腓不穩(wěn)在WeberB骨折骨性復(fù)位后仍常見，需固定治療下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性111Wagstaffe骨折WeberB型外踝骨折下脛腓前韌帶撕脫骨折下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性112Wagstaffe

骨折的改良分類是否固定仍存在爭(zhēng)議但許多作者強(qiáng)調(diào)：即使踝骨折獲得穩(wěn)定解剖復(fù)位，對(duì)下脛腓準(zhǔn)確復(fù)位和固定仍很重要下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性113TornettaP：雙踝骨折存在三角韌帶深層破裂時(shí)，內(nèi)踝的復(fù)位固定不能恢復(fù)三角韌帶的功能下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性114Nielson認(rèn)為（ClinOrthop.2003）用MRI檢查對(duì)骨間膜損傷和下脛腓的完整性腓骨骨折水平與骨間膜和下脛腓韌帶的完整性之間并不存在依賴關(guān)系不能僅僅根據(jù)腓骨骨折線位置來確定骨間膜的完整性和下脛腓固定的必要性下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性115EbraheimNA

（

2001）根據(jù)腓骨骨折線位置來確定下脛腓固定的必要性是不準(zhǔn)確的還應(yīng)考慮：腓骨切跡的深度、后踝骨折、內(nèi)側(cè)損傷情況和腓骨的半脫位術(shù)中對(duì)下脛腓穩(wěn)定性的判斷如應(yīng)力試驗(yàn)、應(yīng)力攝片等應(yīng)是作為確定是否固定的重要依據(jù)具體方法：在腓骨下脛腓聯(lián)合水平用一小鉤向外牽拉，若腓骨遠(yuǎn)端向外移位或術(shù)中攝片示踝穴增寬，則有下脛腓固定的指征下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性116Browner:SkeletalTrauma,4thed.

對(duì)于不明確的下脛腓損傷，術(shù)中應(yīng)該檢查其穩(wěn)定情況。117術(shù)中判斷方法術(shù)中向外牽拉腓骨，若外移達(dá)3或4mm,下脛腓必須固定術(shù)中攝片內(nèi)側(cè)TCS應(yīng)小于5mm.下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性118結(jié)論下脛腓固定的必要性依賴于對(duì)踝關(guān)節(jié)和下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的判斷下脛腓損傷程度不僅僅依賴分型和腓骨骨折的位置判斷的可靠方法應(yīng)力攝片、CT掃描術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)或在下脛腓聯(lián)合處將腓骨向外牽拉進(jìn)行觀察或攝片下脛腓損傷合并骨折的治療－－－固定必要性119骨栓皮質(zhì)骨螺釘空心拉力螺釘生物可吸收植入物固定鋼絲固定下脛腓鉤錨釘韌帶縫合固定：強(qiáng)度與穿透三層皮質(zhì)的螺紋釘固定相當(dāng)縫線紐扣固定系統(tǒng)（Suture-Endobutton）AO建議：下脛腓皮質(zhì)骨螺釘行脛腓橫向固定

下脛腓損傷合并骨折的治療120準(zhǔn)確復(fù)位是治療的關(guān)鍵121復(fù)位固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)取最大背屈位。透視下鉗夾復(fù)位下脛腓聯(lián)合，內(nèi)旋腓骨并向脛骨擠壓。如果復(fù)位困難，可以做踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開，清理內(nèi)側(cè)間隙后再復(fù)位。122固定

AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方（關(guān)節(jié)面上1.5-2.0cm），平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25-30°，由腓骨后外方向脛骨前內(nèi)方，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)。123螺釘固定的位置？螺釘數(shù)量？穿透皮質(zhì)的層數(shù)？螺釘?shù)拇笮☆愋?？取釘?shù)臅r(shí)間？固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置？下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究124下脛腓聯(lián)合固定方式單螺釘3皮質(zhì)單螺釘4皮質(zhì)雙螺釘6皮質(zhì)雙螺釘8皮質(zhì)螺釘位置、數(shù)量、皮質(zhì)層數(shù)各不相同125螺釘距踝關(guān)節(jié)面的最佳距離無統(tǒng)一意見下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究126

螺釘距踝關(guān)節(jié)面的距離踝關(guān)節(jié)上1～5cm內(nèi)位置過低：通過骨間韌帶，局部鈣化或疼痛過高：腓骨頂端向外翹起McBryde等：距踝關(guān)節(jié)面2cm處，下脛腓聯(lián)合出現(xiàn)增寬的機(jī)會(huì)較少下脛腓遠(yuǎn)3/4有關(guān)節(jié)軟骨面，關(guān)節(jié)面上2cm下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究127螺釘距踝關(guān)節(jié)面的距離Miller等：踝關(guān)節(jié)面上方5cm優(yōu)于2cm有試驗(yàn)比較：5cm、3cm、1cm位置越低，對(duì)下脛腓聯(lián)合失穩(wěn)活動(dòng)的控制越有效踝關(guān)節(jié)上5cm處螺釘固定明顯影響了下脛腓聯(lián)合的活動(dòng)Mousavi：應(yīng)于踝關(guān)節(jié)面上方2.5cm處穿過四層皮質(zhì)固定下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究128螺釘方向

從后外斜向前內(nèi)側(cè)成角約25～30°與脛骨縱軸呈直角，與關(guān)節(jié)面平行否則，造成腓骨遠(yuǎn)端發(fā)生傾斜和移位、骨折縮短或拉長(zhǎng)。下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究129螺釘穿透皮質(zhì)層數(shù)：一般：3層皮質(zhì)3層：不影響踝關(guān)節(jié)跖背屈時(shí)腓骨的正常旋轉(zhuǎn)活動(dòng)4層：斷釘危險(xiǎn)增加在穿過3層皮質(zhì)不能獲得足夠牢度時(shí)，第4層也應(yīng)該固定Mousavi：四層開始運(yùn)動(dòng)時(shí)螺釘將在脛骨外側(cè)皮質(zhì)處先發(fā)生松動(dòng)而不斷裂下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究130螺釘數(shù)目和大小多認(rèn)為兩枚螺釘比一枚螺紋釘更能增加其穩(wěn)定性Thompson等：4.5mm、3.5mm螺釘生物力學(xué)特點(diǎn)相似，4.5mm沒有比3.5mm具有優(yōu)越性下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究131兩枚固定4周后再脫位，后用5枚后達(dá)到愈合下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究132螺釘?shù)牟牧希憾嗑廴樗後?、不銹鋼螺釘Thordarson：固定效果，兩者無明顯差異，前者無骨質(zhì)溶解和感染滲出，無需再次取出。David：33例病人，可吸收多聚乳酸釘固定，穿透四層皮質(zhì)，結(jié)果良好。下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究133螺釘種類：皮質(zhì)骨、加壓螺釘一般主張：皮質(zhì)骨螺釘目的：防止踝穴過緊，影響活動(dòng)下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究134螺釘種類下脛腓螺釘只是一個(gè)位置固定釘，固定時(shí)不應(yīng)擠壓下脛腓聯(lián)合不用加壓螺釘固定，因?yàn)槭褂孟旅勲杪?lián)合螺釘?shù)闹饕康氖蔷S持下脛腓聯(lián)合的正常位置，加壓螺釘會(huì)使下脛腓聯(lián)合變窄下脛腓損傷合并骨折的治療－－－螺釘固定的研究135取釘時(shí)間爭(zhēng)議主要原因：擔(dān)心限制