病情觀察及意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容病情觀察病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

廣博的醫(yī)學(xué)知識；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖檢測儀等。視診定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。

方法:通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進(jìn)行。內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理、病理變化。聽診定義：用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法

。方法：

用耳或聽診器內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動(dòng)間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音觸診定義：通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度淺部觸診法深部觸診法叩診定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常

方法：間接叩診法，直接叩診法。內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。嗅診定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。（1）均稱型：身體各部分勻稱適中（2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o

（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o2、飲食與營養(yǎng)飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。3.面容與表情

常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。┠I上腺腫瘤體位

疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長期臥床時(shí)，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位

姿勢與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步，waddlinggait）醉酒步態(tài)（drinkingman'sgait）皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為下肢水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞便、尿液、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。

(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；

胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；

幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。體溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。

脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

呼吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為：

1.嗜睡

2.意識模糊

3.昏睡

4.昏迷.嗜睡

是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被輕度刺激或語音喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，思維與語言不連貫，表情淡漠，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、瞻望或精神錯(cuò)亂?；杷咏皇∪耸碌囊庾R狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡?；杳允菄?yán)重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷（2）深昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)

淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）

睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏（遇光收縮，昏暗處放大）在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者心理反應(yīng)認(rèn)知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對的觀察社會(huì)狀況的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時(shí)病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。夜間觀察技巧

夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化。特別是午夜至凌晨這段時(shí)間，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，機(jī)體各種應(yīng)激能力和防御能力降低。特別是一些老年病人、心臟病病人、危重病人容易出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。老年病人夜間行動(dòng)不便，容易跌倒；糖尿病病人夜間可出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。夜間病情變化具有隱蔽性和應(yīng)急性的特點(diǎn)，夜間護(hù)理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽覺辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺辨別有無異常氣味，并通過觀察病人的睡眠姿勢、面部表情及整體情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如肝硬化失代償期的病人，突然變得煩躁不安、脈率加快，往往是出血的先兆，常常會(huì)出現(xiàn)肝性腦病。夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn)

1、注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并做出數(shù)量或性質(zhì)的對比2、注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度3、捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。

表現(xiàn)在病人的主訴，如夜間突然胸悶、氣促、咳嗽、神志改變、陣發(fā)性呼吸困難。4、對重點(diǎn)病人因時(shí)制宜夜間護(hù)士值班時(shí)應(yīng)把新入院病人、暫時(shí)診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對象。5、對失眠的觀察

失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛、焦慮、抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。二、夜間護(hù)理觀察的技巧

1、提高警覺性

在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需用視覺器官去觀察，更應(yīng)重視聽覺、嗅覺的觀察，護(hù)理人員無論在哪里、干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間護(hù)理觀察效果的重要手段。2、仔細(xì)推敲，提高判斷和處理能力

是做好夜間護(hù)理觀察的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)具備廣泛的醫(yī)學(xué)知識和訓(xùn)練有素的觀察能力，熟練掌握心電監(jiān)護(hù)及搶救技術(shù)，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲取的信息資料加以綜合分析，估計(jì)疾病的性質(zhì)，為診斷、治療、護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。3、聽聲音

夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為3類，即自然聲音、異常聲音和病態(tài)聲音。異常聲音：如尖叫聲、吶喊聲等。病態(tài)聲音：精神病病人的哭笑無常，支氣管哮喘病人的喘鳴聲等。護(hù)士夜間值班時(shí)，隨時(shí)提高警惕，如突然聽到一聲尖叫或沉悶的喊聲，必須立即尋聲了解，有