醫(yī)療誠信承諾聲明合同編號：__________1.1名稱：__________1.2地址：__________1.3聯系人：__________1.4聯系電話：__________1.5電子郵箱：__________2.1名稱：__________2.2地址：__________2.3聯系人：__________2.4聯系電話：__________2.5電子郵箱：__________鑒于：1.甲方為患者，乙方為醫(yī)療機構，雙方自愿簽訂本聲明，以明確雙方在醫(yī)療服務過程中的權利和義務。2.乙方作為醫(yī)療機構，承諾提供誠信、專業(yè)的醫(yī)療服務，保障甲方合法權益。為此，雙方達成如下協(xié)議：第一條醫(yī)療服務內容1.1乙方根據甲方的病情和需求，提供符合醫(yī)療規(guī)范的診斷、治療和康復服務。1.2乙方應確保醫(yī)療服務的真實性、合法性和有效性，不得從事虛假宣傳、違規(guī)操作等行為。1.3乙方在提供醫(yī)療服務過程中，應尊重甲方的知情權和選擇權，向甲方充分告知病情、治療方案、風險和費用等信息，并按照甲方的意愿進行治療。第二條醫(yī)療費用和支付方式2.1甲方向乙方支付的醫(yī)療費用，包括診斷費、治療費、藥費、檢查費等，具體金額和支付方式如下：（1）甲方應在治療前向乙方支付預付金人民幣____元整；（2）治療結束后，甲方按實際產生的費用支付剩余款項。2.2乙方應向甲方提供正規(guī)發(fā)票，確保收費透明、合理。第三條醫(yī)療質量和安全3.1乙方應嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保醫(yī)療質量和患者安全。3.2乙方應建立健全醫(yī)療事故處理機制，如發(fā)生醫(yī)療事故，應立即采取措施予以糾正，并依法承擔相應責任。3.3乙方應對甲方個人信息和醫(yī)療記錄保密，不得泄露給無關第三方。第四條違約責任4.1如乙方未按照本聲明約定提供醫(yī)療服務，甲方有權要求乙方退還已支付的費用，并追究其法律責任。4.2如甲方未按照本聲明約定支付醫(yī)療費用，乙方有權終止醫(yī)療服務，并要求甲方支付違約金。第五條其他約定5.1本聲明一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本聲明自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。5.3本聲明未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。甲方（簽字/蓋章）：__________乙方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證3.醫(yī)療服務協(xié)議4.醫(yī)療費用明細單5.醫(yī)療事故處理規(guī)定6.醫(yī)療機構收費標準7.醫(yī)療質量管理制度8.患者知情同意書9.醫(yī)療服務流程圖10.醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書二、違約行為及認定：1.乙方未按照本聲明約定提供醫(yī)療服務，如：未按預約時間提供服務、服務質量不符合規(guī)范等。2.乙方未按照本聲明約定收費，如：擅自提高收費標準、收取未明示的費用等。3.乙方未按照本聲明約定保護甲方個人信息和醫(yī)療記錄，如：泄露甲方隱私、未妥善保管醫(yī)療記錄等。4.甲方未按照本聲明約定支付醫(yī)療費用，如：延遲支付、拒絕支付等。5.甲方未按照本聲明約定配合乙方提供醫(yī)療服務，如：不遵守預約時間、不配合治療等。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務：指醫(yī)療機構根據患者的病情和需求，提供的診斷、治療和康復等服務。2.醫(yī)療質量：指醫(yī)療機構在提供醫(yī)療服務過程中，保障患者安全、有效和便捷的程度。3.醫(yī)療安全：指在醫(yī)療服務過程中，避免患者受到傷害和疾病加重的能力。4.知情同意：指患者在了解自己的病情、治療方案和可能產生的風險后，自愿做出的治療決定。5.醫(yī)療事故：指在醫(yī)療服務過程中，因醫(yī)療機構的過錯導致患者受到傷害的事件。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按照約定時間支付醫(yī)療費用。解決辦法：提醒甲方及時支付，如甲方仍不支付，可依法采取措施追討欠款。2.問題：乙方未按照約定提供醫(yī)療服務。解決辦法：與乙方溝通，要求其在規(guī)定時間內糾正違約行為，如乙方仍不改正，可依法解除合同。3.問題：醫(yī)療費用產生爭議。解決辦法：查閱醫(yī)療費用明細單，核實費用合理性，如仍有爭議，可通過調解或訴訟解決。4.問題：發(fā)生醫(yī)療事故。解決辦法：立即啟動醫(yī)療事故處理機制，如無法協(xié)商解決，可依法向有關部門投訴或提起訴訟。5.問題：甲方要求更改治療方案。解決辦法：充分溝通，評估更改方案的合理性和風險，如乙方同意更改，雙方簽訂補充協(xié)議。五、所有應用場景：1.患者在醫(yī)療機構接受診斷、治療和康復服務。2.醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務時，雙方簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。3.患者對醫(yī)療費用有異議，需查閱