麻醉科醫(yī)療事故預防及處理預案

一、預防

1.加強科室管理及質(zhì)量監(jiān)控

(1)組織全科人員認真學習《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生行政法規(guī)。

(2)嚴格實施《麻醉科工作常規(guī)》，工作常規(guī)人手一份。

(3)麻醉藥品、麻醉機、監(jiān)護儀及麻醉統(tǒng)計單由專員管理。

(4)加強對進修醫(yī)師管理，定時業(yè)務及操作技能指導，在日常醫(yī)療工作中遵照本院醫(yī)師負責制。

(5)建立科室獎罰制度。對于違反工作常規(guī)造成隱患者，給公開批評及經(jīng)濟處罰；反之，對于立即發(fā)覺并糾正隱患者，給表彰及獎勵。

(6)一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，必需遵照當事人向科主任匯報，科主任向醫(yī)務處匯報逐層上報制度。

2.加強科室人員業(yè)務培訓

(1)制訂新職員階段性培訓計劃，并由專員負責對其進行操作技能階段性考評。

(2)定時進行全科業(yè)務學習及新知識介紹。

(3)不定時地進行新技術(shù)、新設備操作演示。

(4)激勵科室人員參與中國外業(yè)務學習班、進修班，提升本身職業(yè)素質(zhì)及職業(yè)技能。

3.多種麻醉操作預防方法

(1)加強術(shù)前隨訪，制訂適宜麻醉方案,麻醉醫(yī)師根據(jù)每日手術(shù)麻醉排班表，進行術(shù)前隨訪工作。隨訪時醫(yī)師依據(jù)病人病史、手術(shù)方法，估量手術(shù)難易程度和病人耐受情況，并結(jié)合自己對多種麻醉方法掌握和熟練程度，必需時咨詢上級醫(yī)師意見，制訂適宜麻醉方案。

(2)要求：術(shù)前隨訪認真負責，具體了解病人現(xiàn)病史、既往史、生化檢驗和影像學檢驗匯報，如有疑問，立即和病房手術(shù)醫(yī)師聯(lián)絡，包含手術(shù)方法及其術(shù)中可能對病人生理造成影響。訪視病人時深入口頭復習病史，告之病人圍麻醉期注意事項，解除病人對麻醉顧慮，為麻醉方案最終決定提供依據(jù)。隨即，簽署麻醉知情同意書或麻醉前家眷談話統(tǒng)計。假如在訪視過程中對麻醉方案制訂有困難，隨訪醫(yī)師回麻醉科向上級醫(yī)師匯報，共同處理。

(3)靜吸復合麻醉在實施過程中，麻醉誘導期可能發(fā)生血壓下降、通氣困難、插管困難，甚至造成牙齒損傷等情況。術(shù)畢麻醉清醒期可能發(fā)生自主呼吸恢復延遲或清醒延遲、拔管困難等情況。預防方法：麻醉操作前檢驗麻醉機和監(jiān)護儀等設備工作情況，準備好必需氣管插管器械，準備適宜麻醉誘導藥品及其它對應必備搶救藥品。病人如有牙齒松動，要合適固定。誘導前適度補液，在上級醫(yī)師率領下，誘導時注意注藥速度和病人通氣情況，避免血壓猛烈波動和通氣不足發(fā)生。氣管插管時要有良好肌松，操作要輕柔，避免無須要損傷。如遇插管困難，可依據(jù)手術(shù)要求，選擇喉罩通氣道或纖支鏡下氣管插管。術(shù)中親密觀察病人生命體征改變，發(fā)覺異常立即和手術(shù)醫(yī)師聯(lián)絡，排除可能手術(shù)操作干擾，利用所學醫(yī)學知識，維持病人生命體征平穩(wěn)。當碰到難以處理病情時，必需請示上級醫(yī)師，嚴格實施上級醫(yī)師負責制。術(shù)畢拔管等可參見“復蘇室常規(guī)”。

(4)椎管內(nèi)麻醉在術(shù)前訪視時即應排除病人有穿刺部位周圍感染征象之可能。術(shù)中常見異常為麻醉平面過高、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。術(shù)后較常見并發(fā)癥為穿刺部位疼痛、術(shù)后頭痛、局部神經(jīng)支配節(jié)段皮膚感覺異常甚至影響運動功效。預防方法：穿刺時動作輕柔，注意局部解剖結(jié)構(gòu)，助手配合幫助安放體位，進針時注意速度和層次突破感。當發(fā)生病人下肢彈跳等情況時，應退出穿刺針重新操作，且術(shù)后隨訪時要問詢患者是否有感覺或運動異常。當藥品注入椎管后，立即調(diào)控麻醉平面，使之合乎手術(shù)要求，又不影響病人呼吸。合適補液，必需時小劑量阿托品或麻黃素靜脈內(nèi)注射可預防低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生。注意面罩供氧。術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛時，可叮囑病人腰下墊薄枕及熱敷理療。有部分病人會發(fā)生術(shù)后坐起頭痛，提議多補液和飲水，多平臥，必需時口服安定。對于發(fā)生局部皮膚節(jié)段感覺過敏或功效異常者，提議立即協(xié)同病房和相關(guān)科室進行必需診療。

(5)神經(jīng)阻滯局麻藥誤入血管是常見嚴重并發(fā)癥，可造成呼吸、循環(huán)抑制。預防方法：操作輕柔，定位正確，可使用神經(jīng)阻滯定位儀。注藥前抽吸針筒，明確無血液進入，可預防麻醉藥誤入血管引發(fā)中毒。一旦病人出現(xiàn)口唇麻木、驚厥等征象時，面罩吸氧，同時準備全麻下氣管內(nèi)插管。

(6)復蘇室提供患者術(shù)后清醒及拔管理想環(huán)境，專員負責?？赡馨l(fā)生問題是清醒延遲、自主呼吸恢復不良等。預防方法：進復蘇室后接呼吸機，排除患者體內(nèi)殘余麻醉氣體，適時吸除氣管內(nèi)和口腔內(nèi)分泌物。如自主呼吸恢復不良，可酌情使用肌松拮抗劑。拔除氣管導管后注意觀察患者呼吸道是否通暢，呼吸節(jié)律是否正常，有沒有呼吸費力現(xiàn)象及是否完全清醒。一般病人出清醒室標準為完全清醒，自主呼吸勻齊，每分通氣量滿意，指脈血氧飽和度在吸空氣狀態(tài)下5-10分鐘后仍能維持在96-97％以上。在送護患者回病房時有專職麻醉醫(yī)師陪同和監(jiān)護儀監(jiān)測，并做好病房交接班工作。

(7)急插管麻醉值班醫(yī)師在接到病區(qū)急插管通知后立即前往。每次值班交班后，值班人員須檢察急插管箱內(nèi)喉鏡、貯氣曩、氣管導管、牙墊、導引管芯和麻醉和搶救藥品。抵達病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估量插管困難需行靜脈麻醉者，須行家眷談話并簽署麻醉談話紀錄。

(8)無痛人流及胃腸鏡檢察通常為靜脈麻醉，時間短，清醒快，術(shù)后并發(fā)癥少。預防方法：門診完成術(shù)前訪視，包含系統(tǒng)病史回顧，注意提醒患者取出活動型假牙，寬松緊身衣服，連接心電和呼吸監(jiān)護儀。靜脈全麻藥品及必需搶救藥品準備完成后，施行靜脈全身麻醉。術(shù)中通常保持患者自主呼吸。術(shù)畢等候患者意識完全清醒，各生命體征平穩(wěn)時，能在家人攙扶下自由走動時，才可許可其離開門診手術(shù)室。

(9)疼痛門診作為一個新門診專科，其風險貫穿于診療，診療和診療后隨訪，是高風險學科之一，關(guān)鍵有：

1)疼痛門診把疼痛作為診療關(guān)鍵對象，而疼痛作為一個癥狀，幾乎覆蓋全身各部位，跨越醫(yī)院全部學科。疼痛病因復雜性，多臟器多部位相關(guān)性，決定了疼痛病因診療是較困難，有一部分診療和診療被迫僅限于對癥診療，對于疼痛病因不明患者，這種診療在減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量同時，可能會因患者麻痹大意而延誤病因診療和診療。預防方法有：1）在本?？崎T診開設早期，接診病人以其它專科診療明確，又缺乏有效止痛手段進行診療頑固性疼痛病人為主。2）加強跨學科合作，對門診初診疼痛患者依據(jù)其疼痛部位、性質(zhì)規(guī)律、特征、進行判別診療，采取會診等形式，和相關(guān)專業(yè)科室親密合作，努力爭取明確病因，在進行病因診療同時，輔助進行對癥止痛診療。3）在接診門診疼痛患者時，接診醫(yī)師應仔細問詢病史，認真進行體檢，并詳盡通知病患注意事項，提供診療提議。

2)疼痛診療中風險：藥品診療中，除過敏、肝腎功效損害或因病人特異性體質(zhì)造成藥品急性反應外，消炎鎮(zhèn)痛藥?？稍斐晌改c道不適甚至胃腸道出血；嗎啡類藥品常可造成成癮性、耐藥性、呼吸抑制和便秘和尿儲留等。非藥品診療中，神經(jīng)阻滯操作是止痛門診常見手段，這些有創(chuàng)操作常見并發(fā)癥有：局麻藥過敏和毒性反應、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳驟停、硬膜外操作誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成術(shù)后頭痛，胸部肋間神經(jīng)阻滯產(chǎn)生氣胸等。為預防和盡可能避免診療工作中出現(xiàn)風險，同時也為了一旦出現(xiàn)不可避免意外情況，能把對病人損害降低到最低程度，我們采取關(guān)鍵方法有：1）加強門診醫(yī)師責任心，認真對待每一個病人診療工作。2）完善門診診療常規(guī)，嚴格按常規(guī)操作，避免診療隨意性，建立意外情況處理預案，做到有備無患。3）在門診安排有一定臨床麻醉經(jīng)驗醫(yī)師，并進行必需崗前培訓。4）進行各項有創(chuàng)操作前，認真做好病人及其家眷談話工作，尊重病人知情同意權(quán)，在患者充足了解診療風險前提下，進行相關(guān)操作。5）診療中及診療后，立即觀察病情改變，立即統(tǒng)計，立即處理。6）改善門診硬件設施。

3)診療后隨訪中風險：疼痛性疾病病因復雜性，使對其癥狀轉(zhuǎn)歸隨訪觀察尤為關(guān)鍵，因為現(xiàn)在沒有疼痛診療病房，隨訪觀察只能在院外由患者本人進行，這種情況引發(fā)了隨訪過程中，因病人缺乏必需醫(yī)學知識而可能延誤診療風險。預防方法有：1）加強門診宣傳教育，通知病人定時隨訪。2）對部分特殊病例，建立門診檔案，追蹤調(diào)查。

開展新技術(shù)項目應急處理預案一、目標：

新技術(shù)、新項目因技術(shù)復雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預料情況。為了確保病人安全，降低醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制訂本預案。

二、要求：

1、嚴格實施《新技術(shù)新項目準入制度》。

（1）新技術(shù)、新項目提出后，為確保其安全有效地應用于臨床，在開展新技術(shù)、新項目之前，相關(guān)醫(yī)師應廣泛查閱中國外相關(guān)著作及文件，并搜集、整理，寫出書面綜述或匯報(附相關(guān)資料)，制訂多種意外情況應急預案，并提交科主任進行全科集體討論。

（2）全科討論由科主任主持。參與人員應包含科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充足發(fā)表意見，進行認真討論，并對討論內(nèi)容應有具體書面統(tǒng)計，其結(jié)果由開展項目責任人寫出書面匯報，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務科。

（3）經(jīng)全科人員討論同意后，應具體填寫《新業(yè)務技術(shù)項目申報表》，并附查新匯報及相關(guān)資料送醫(yī)務科;醫(yī)務科對《新業(yè)務技術(shù)項目申報表》進行初審合格后，報請院醫(yī)學倫理委員會審核、評定，經(jīng)論證同意后，報請院長審批,院長審批后方可實施。

2、嚴格實施知情同意程序。

為對患者生命安全負責，尊重患者知情同意權(quán)，實施新技術(shù)、新業(yè)務開展患者(家眷)知情同意制度。

在開展新技術(shù)、新業(yè)務前，醫(yī)師應向患者或其委托人具體交待病情，關(guān)鍵交代新技術(shù)、新療法給患者帶來好處和可能存在問題，尊重患者及委托人意見，并在知情同意書上簽宇后方可實施。

三、嚴格實施療效分析評價程序

對于新技術(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應完善對療效評價分析，不?？偨Y(jié)經(jīng)驗，更正不足，使其愈加完善。

l.認真統(tǒng)計病歷資料，隨訪觀察療效。

2.定時總結(jié)病歷，和常規(guī)操作進行比較。

3.檢索文件、查閱資料，和其它醫(yī)院進行比較。

4.年底將本年度開展雙新病例進行分析總結(jié)上報。

5.依據(jù)開展情況寫出匯報或文章。

四、建立新技術(shù)新業(yè)務風險預警機制。

醫(yī)療風險預警實施進程能夠歸納為風險識別、風險估測和風險評價三個大階段。風險識別是對潛在多種風險進行系統(tǒng)歸納和全方面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風險應給予考慮，同時分析引發(fā)這些風險關(guān)鍵原因和所產(chǎn)生后果嚴重性，這個階段是對風險進行定性分析基礎工作；風險估測是經(jīng)過對所搜集大量資料研究，利用概率論和數(shù)理統(tǒng)計等工具估量和估計風險發(fā)生概率和損失幅度，這個階段工作是對風險分析定量化，使整個風險管理建立在科學基礎上；風險評價是依據(jù)教授判定安全指標，來確定風險是否需要處理和處理程度。

五、匯報程序及處理。

一旦發(fā)生緊急意外情況，立即開啟應急預案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫(yī)師匯報，若上級醫(yī)師處理不了時，則快速上報科主任，必需時匯報醫(yī)務科或院領導。得到指示后，還應向患者或家眷通知情況，取得患者或家眷同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進行診療。診療緊急意外情況所需設施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務科負責聯(lián)絡以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況出現(xiàn)后病情改變、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應立即統(tǒng)計，同時必需堅守崗位，不得私自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻

(1)停止應用局麻藥

(2)面罩吸氧，必需時行氣管插管控制呼吸。

(3)快速補充血容量。

(4)應用升壓藥等維持血壓、心率和心律穩(wěn)定。

(5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復蘇處理。

脊麻后頭痛

(1)去枕平臥

(2)對癥診療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。

(3)靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，激勵病人多飲水或含咖啡因成份飲料。

(4)靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250~500mg。

(5)嚴重者或用上述效果不顯著，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。硬膜間隙血腫和截癱

盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必需時行椎板切開血腫清除。蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫

(1)全身抗感染診療

(2)對癥診療：如發(fā)燒而需降溫，頭痛用止痛藥等

(3)局部膿腫則需引流神經(jīng)、脊髓損傷

(1)退出穿刺針等，避免深入損傷。

(2)輔助應用神經(jīng)營養(yǎng)藥。

(3)進行鍛煉，促進神經(jīng)功效恢復。

和全身麻醉相關(guān)意外并發(fā)癥

(1)和氣管插管操作相關(guān)多種損傷

1)有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必需時用含腎上腺素棉球或小紗布壓迫。

2)如操作中牙齒脫落，應立即取出，應預防滑入氣管或食道。

3)如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等。

(2)呼吸暫停

1)立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道。

2)如無效，可插入喉罩，施行人工呼吸。

3)必需時可在肌松藥輔助下插入氣管導管人工呼吸。

(3)上呼吸道梗阻

1)托起下頜，頭偏向一側(cè)，適適用于舌下墜而引發(fā)上呼吸道梗阻。

2)置口咽或鼻咽通氣道。

3)如無效插入適宜喉罩，必需時氣管內(nèi)插管，人工呼吸。

4)如因喉痙攣引發(fā)上呼吸道梗阻，或反流物引發(fā)，應立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。

(4)誤吸綜合征

1)立即將患者頭偏向一側(cè)，充足吸引中咽部胃液和食物殘渣等。

2)氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。

3)大劑量糖皮質(zhì)激素應用。

4)大劑量抗生素應用。

5)呼吸支持。

(5)氣管導管插入食道或插入一側(cè)支氣管

1)導管過深插入一側(cè)支氣管，將導管退至總氣管，并聽診確定。

2)導管插入胃，則應退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并確定。

3)吸出胃內(nèi)氣體。

大面積創(chuàng)傷出血性休克患者應急預案1.接到通知之際做好迎接病人一切準備工作。

2.患者進入手術(shù)室快速開放靜脈通道快速補液、吸氧、備血，同時監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。

3.通知相關(guān)科室手術(shù)醫(yī)師立即抵達。

4.做好一切搶救準備，備好搶救藥品及麻醉機，主動配合搶救。

5.準備手術(shù)所需多種器械物品。

6.對于神志清醒患者，做好心理護理、關(guān)心并撫慰患者。

患者發(fā)生輸血反應時應急預案

1.患者發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給和抗過敏藥品。

2.情況嚴重者應通知立即停止手術(shù)，保留未輸完血袋，已備檢驗。

3.病情緊急患者準備好搶救藥品及物品，配合麻醉醫(yī)生進行緊搶救治，予氧氣吸入。4.若是通常過敏反應，應親密觀察患者病情改變并做好統(tǒng)計，撫慰患者，降低患者焦慮。

5.按要求填寫輸血反應匯報卡，上報輸血科

6.懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。

7.加強病情觀察，做好搶救統(tǒng)計。

患者發(fā)生輸液反應時應急預案

1.患者發(fā)生輸液反應時，應立即撤消所輸液體，重新更換液體和輸液器。2.護士配合麻醉醫(yī)師進行處理。3.情況嚴重者應立即通知手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)，就地搶救，必需時進行心肺復蘇。

4.護士建立護理統(tǒng)計，統(tǒng)計患者生命體征、通常情況和搶救過程。

5.發(fā)生輸液反應時，應立即匯報醫(yī)院感染管理科、消毒物品供給中心、護理部和藥劑科。

6.保留輸液器和藥液分別送消毒供給中心和藥劑科，同時去相同批號液體、輸液器和注射器分別送檢。

火災應急預案

1.發(fā)覺火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時匯報保衛(wèi)處及上級領導，夜間電話通知院總值班。2.依據(jù)火勢，使用現(xiàn)有滅火器材和組織人員主動撲救。3.發(fā)覺火情無法撲滅，立即撥打“119”報警，并告訴正確方位。

4.關(guān)好鄰近房間門窗，以減慢火勢擴散速度。

5.將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，確?；颊呱踩?。

6.盡可能切斷電源、撤消易燃易爆物品并搶救珍貴儀器設備及關(guān)鍵科技資料。組織患者或家眷撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低姿勢或匍匐快速前進。

術(shù)中忽然停電應急預案

1立即啟用應急照明設備（應急燈、手電筒）。

2術(shù)中如有出血情況時，可暫用大沙墊按壓處理，或用大針筒抽吸。3如為部分手術(shù)間發(fā)生意外而停電時，立即檢驗是否跳閘或保險絲有問題，針對對應問題進行處理?？蓡⒂檬中g(shù)室備用電路（并備有長接線板）。4立即和總機及相關(guān)部門聯(lián)絡，了解停電情況，立即恢復通電。

5護理人員將停電經(jīng)過、時間、原因統(tǒng)計于意外事件統(tǒng)計本上。

手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應急預案

1手術(shù)室平時應備有足量手術(shù)器械和敷料每日清點補充以確保應急是使用2對特殊器械如開胸器、骨科包等常規(guī)準備，同時備有足量一次性消耗材料，以保突發(fā)搶救應急。

3各類搶救藥品定量，儀器固定房間放置，嚴格交接班，以備應急使用。

4全體醫(yī)務人員熟練掌握多種搶救技術(shù)，熟悉搶救藥品藥品作用和使用方法。

5工作人員要有高度責任心和應急能力，如遇有以外事件發(fā)生后，立即通知相關(guān)人員，立即抵達手術(shù)室進行搶救。6按通知依據(jù)傷員傷情，合理安排手術(shù)房間和人員，有護士長和科主任統(tǒng)一指揮

7值班護士準備好一切器械包、敷料和一次性用物、液體、藥品，并送入手術(shù)間。

8巡回護士努力爭取備好電刀、吸引器、輸液、輸血用具、給氧裝置等。同時準備好一切搶救用具，確保手術(shù)順利進行。

9洗手護士親密配合手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)。

10依據(jù)情況隨時和護理部、急診科聯(lián)絡，做好一切統(tǒng)計。

11同時安排1——2名護理員負責專門取血，送標本等外出工作，確保病人在最短時間內(nèi)得到最有效搶救。

12各班分工負責，忙而不亂，若遇有大量傷員要立即匯報協(xié)調(diào)。

手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停應急預案

1手術(shù)患者進入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時，應立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管，快速建立靜脈通道，依據(jù)醫(yī)囑用藥。同時呼叫其它醫(yī)務人員幫助搶救。必需時準備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過程中應注意心、肺、腦復蘇。必需時開放兩條靜脈通道。

2術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管患者，應立即行氣管插管輔助呼吸，必需時再開放一條靜脈通道。

3參與搶救人員應關(guān)鍵相互親密配合，有條不紊，嚴格查對，立即做好統(tǒng)計，并保留多種藥品安瓿及藥瓶，做到如實正確統(tǒng)計搶救過程。

4麻醉及護理值班人員嚴格遵守科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，術(shù)中親密觀察病情，方便立即發(fā)覺病情改變，立即采取搶救方法。

5搶救物品做到“四定位”，班班清點，完好率達100%，確保應急使用。

6醫(yī)護人員熟練掌握心肺復蘇步驟及多種搶救儀器使用方法和注意事項。

心肺腦復蘇搶救預案診療關(guān)鍵點1.意識喪失。

2.心音、頸、股動脈搏動消失。

3.呼吸斷續(xù)或停止。

4.皮膚蒼白或顯著發(fā)紺。瞳孔散大。

搶救方法：

1.呼吸：通暢呼吸道，清除口腔內(nèi)異物。建立人工氣道，氣管插管。人工通氣：口對口人工呼吸，簡易呼吸器，機械通氣，氧療2.心臟：胸外心臟按壓。最少100次/分鐘。藥品：建立靜脈通道，腎上腺素1mg靜注，可加大劑量1-4mg反復。在靜脈通道建立之前，可行氣管內(nèi)給藥。心電監(jiān)護：室顫，有細顫時靜注腎上腺素使之變?yōu)榇诸?，用非同時除顫，能量200J、300J、360J，若不成功，首選利多卡因1.0-1.5mg/kg靜注，每3-5分鐘反復。然后再除顫。

3.腦：冰帽降溫或全身亞低溫。循環(huán)恢復后給脫水藥品。地米，醒腦靜，納洛酮等藥品，盡早高壓氧診療。

急性左心衰竭搶救預案

『診療關(guān)鍵點』

1.大多數(shù)病人有心血管病史。2.嚴重呼吸困難焦慮不安頻繁咳嗽咳大量粉紅色泡沫痰液。3.兩肺滿布濕啰音及哮鳴音血壓可下降甚至于休克。

4.X線胸片示肺淤血改變。搶救方法標準：減輕心臟負荷，增加心肌收縮力，降低水鈉潴留，降低靜脈回流量。取坐位或半臥位，兩腿下垂。吸氧：面罩給氧4-6L/min，氧氣流經(jīng)20-50%乙醇或1%二甲基硅油以去除肺內(nèi)泡沫。鎮(zhèn)靜：嗎啡5-10mg肌注。嚴重發(fā)紺COPD或老年患者慎用。利尿：速尿20-40mg，IV，注意預防低血壓或電解質(zhì)紊亂。擴血管：1、硝酸(_xiaosuan)甘油或消心痛舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。2、酚妥拉明10mg加入5%GS200ml靜點，由0.1mg/min漸增至1.0mg/min?；蛳跗这c10mg加入5%GS200ml靜點。從15-20ug/min漸增至癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后漸減量使用。3、氨茶堿0.5g加入500ml液體中靜滴。強心功效：一周內(nèi)未使用過地高辛者可用西地蘭0.4mg加入液體20ml緩慢靜注若一周內(nèi)用過地高辛應小劑量西地蘭開始。低血鉀、急性心梗二十四小時內(nèi)、預激綜合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。必需時用地塞米松10mg靜注或靜滴。

主動診療原發(fā)病，應用抗生素預防肺部感染。

嚴重心律失常搶救預案基礎搶救方法吸氧

描記全導聯(lián)EKG和長Ⅱ聯(lián)EKG接心電監(jiān)護儀除顫器

建立靜脈通道

查血氣、電解質(zhì)、心肌酶緊急處理心律失常：Ⅱ-Ⅲ房室傳導阻滯：阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時起搏器。房顫、房撲：轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復律。減慢心室律：洋地黃(預激者禁用)、異搏定或β-阻滯劑。室上速：異博定、洋地黃(非預激者)升壓藥電復律人工心臟超速起搏抑制。室速：一般型利多卡因或心律平iv。洋地黃中毒時用苯妥英鈉iv尖端扭轉(zhuǎn)型硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品

深入診療：

糾治低鉀低鎂血癥，支持療法并糾正水酸堿失衡，加強監(jiān)護，營養(yǎng)心肌藥品。

休克搶救預案診療關(guān)鍵點

1.神志:煩躁不安,表情淡漠,意識模糊,甚至昏迷.

2.皮膚:蒼白,濕冷,口唇及肢端發(fā)紺。

3.呼吸:淺快,微弱。

4.脈搏:細速,口渴,尿量<20ml/h,收縮壓降至90mmHg以下,脈壓差<20mmHg。搶救方法

1.

通常方法:平臥少搬動,保持平靜,保暖.

2.保持呼吸道通暢,用鼻導管或面罩給氧.

3.尤其護理:盡早建立靜脈通道,必需時深靜脈置管,血流動力學監(jiān)測.

4.升壓藥:多巴胺20-80mg加入100ml液體中靜滴,必需時加用阿拉明10-20mg.

5.擴容劑:用右旋糖酐-40,706代血漿,賀斯,輸血.

6.病因診療:

1)感染性休克:使用大劑量抗生素,改善微循環(huán),用654-2針劑20-40mg加入100ml液體中靜滴.

2)過敏性休克:停止接觸過敏源,立即用腎上腺素0.5-1.0mg肌內(nèi)注射和靜注,地塞米松5-10mg靜注,抗組胺藥如苯海拉明,異丙嗪(非那根).

3)心源性休克:針對心臟疾病診療,急性心肌梗塞較多見,常見多巴酚丁胺,AMI二十四小時內(nèi)禁用洋地黃.

4)低血容量性休克:輸血或賀斯靜滴,必需時手術(shù)止血.

5)神經(jīng)源性休克:止痛,針對創(chuàng)傷原因診療,必需時手術(shù).

7.糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴.依據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整用量.

8.應用血管活性劑，血容量已補足，多巴胺、酚妥拉明、654~2、微循環(huán)擴張阿拉明或去甲腎上腺素和酚妥拉明聯(lián)合應用。9.防治并發(fā)癥:防治腎功效衰竭,ARDS,MODS,MOF等并發(fā)癥.

急性腎功效衰竭搶救預案診療關(guān)鍵點

1.出血,休克,血管內(nèi)溶血,腎毒物質(zhì)中毒等

2.少尿或無尿在血壓平穩(wěn),有效循環(huán)容量不足糾正后,每二十四小時尿量仍少于400ml,或每小時尿量小于17ml.

3.腎功效衰竭臨床表現(xiàn)和體征.

4.血肌酐,尿素氮升高,尿常規(guī)異常,白細胞增高,血小板降低,凝血酶原時間延長.

搶救方法

1.限制液體入量,以每日入量略少于出量為佳,通常每日入量500ml左右.

2.給低蛋白高質(zhì)量飲食,對高分解代謝型給高熱能飲食,盡可能采取腸內(nèi)營養(yǎng),不能進食者可采取全靜脈營養(yǎng).

3.臥床休息

4.控制感染,選擇無腎毒性抗生素,如青霉素,半合成青霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,除先鋒第1,2代外頭孢類等.

5.對癥診療,主動處理高血鉀,低鈉,水過多,高血壓,心力衰竭,酸中毒.

6.預防消化道出血等并發(fā)癥

7.嚴禁用其它對腎臟有損害藥品,

8.透析:

1)施行透析指征:血肌酐超出884.0mmol/L,血尿素氮天天升高超出10.71mmol/L,即有高分解代謝狀態(tài)存在,有顯著尿毒癥狀,血鉀大于6.5mmol/L,嚴重高循環(huán)血容量狀態(tài)包含有高血壓腦病,心力衰竭,肺水腫征象等.有嚴重酸中毒.

2)透析方法選擇:依據(jù)不一樣條件能夠選擇:胃腸透析,即口服透析,結(jié)腸透析,腹膜透析,血液透析,血液過濾.二十一、困難氣道處理應急預案及程序

困難氣道定義和分類（一）困難氣道定義１、困難氣道，是經(jīng)過正規(guī)訓練麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和（或）氣道插管時碰到了困難。２、困難氣管插管，即經(jīng)過正規(guī)訓練麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進行氣管插管時，操作在4次以上或需時10min以上者仍不能完成為插管困難。３、罩通氣困難，即一個麻醉醫(yī)師在無她人幫助情況下不能維持正常氧和和（或）適宜通氣。（二）依據(jù)氣道困難發(fā)生類型分為：通氣困難和插管困難１、急癥氣道：通常指通氣困難同時插管也很困難十分危急病人，需要采取尤其緊急方法打開氣道，并建立通氣，通氣困難往往發(fā)在誘導后。２、非急癥氣道：病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常通氣和氧和，但插管困難，此種困難氣道處理比較從容，許可選擇其它插管方法完成氣管內(nèi)插管。依據(jù)術(shù)前估量分為：１、已經(jīng)確定或預料困難氣道。２、未能預料困難氣道：術(shù)前估量未能發(fā)覺氣道問題和未作術(shù)前檢驗而常規(guī)誘導，誘導后發(fā)生了困難氣道，這是產(chǎn)生急癥氣道常見原因。困難氣道評定1.術(shù)前訪視：術(shù)前訪視需關(guān)鍵了解患者既往有沒有困難氣管插管等情況。如患者曾有過困難氣管插管病史，應尤其注意以下四個關(guān)鍵問題：①氣管插管困難程度及所采取處理措施。②直接喉鏡操作期間患者體位。③氣管插管所用器械。④操作者對患者既往所采取氣管插管方法是否熟悉。2.體格檢驗：良好訓練麻醉醫(yī)師多半能一眼發(fā)覺潛在困難氣管插管。短粗、肌肉發(fā)達和組織臃腫頸部?？稍斐芍苯雍礴R操作和聲門顯露困難。病態(tài)肥胖，因鼻道和聲門周圍區(qū)域有過多組織可累及呼吸道，可阻擋在清醒和麻醉狀態(tài)下行直接喉鏡操作時視野及靠近聲門口徑路。下頜短小、門齒前突，頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。下頜骨在顳下頜關(guān)節(jié)處活動度；頭部在寰枕關(guān)節(jié)處活動度；頸部長度、周徑和肌肉發(fā)達程度；腭大小和形狀；下頜骨和面部大小百分比；上頜牙和下頜牙咬合情況等，并目測其至頦凸和下頜角大致距離。體檢指標包含：開口度：張口度小于3cm示氣管插管操作困難；小于1.5cm則無法用直接喉鏡進行氣管插管。牙列：上切牙突出在直接喉鏡顯露和氣管插管操作期間可影響插管操作。下頜骨活動度舌咽部結(jié)構(gòu)：即馬蘭帕蒂分級（Mallampati）。寰枕關(guān)節(jié)伸展度：患者枕寰關(guān)節(jié)仰伸度分級:Ⅰ級：伸展度無降低；Ⅱ級：降低1/3；Ⅲ級：降低2/3；Ⅳ級：伸展度完全消失。下頜間隙：測量甲-頦間距和/或下頜骨水平支長度，正常成年人喉前下頜骨內(nèi)面和舌骨之間空間平均最少應能達成兩指以上。3.影像學檢驗。4.喉鏡檢驗喉鏡下所見到喉部視野：Ⅰ級：能看到聲帶；Ⅱ級：僅能看到部分聲帶；Ⅲ級：僅能看到會厭；Ⅳ級：看不到會厭。局麻下喉鏡暴露達Ⅱ級水平提醒插管無困難，可放心進行全麻誘導插管。困難氣道處理1.已知困難氣管插管通常準備：病人心理準備必不可少，術(shù)前必需用抗膽堿藥品。局部麻醉：表面麻醉是清醒插管關(guān)鍵麻醉方法，常見1%丁卡因或4-8%利多卡因5-10ml噴霧，氣管內(nèi)表面麻醉可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入，部分敏感病人需進行舌咽神經(jīng)或喉上神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：標準為小劑量、短效、不抑制自主呼吸、能降低或消除病人痛苦和不愉快回想。在熟練掌握一定困難插管方法后，對估計無面罩通氣困難、喉頭顯露為Ⅱ、Ⅲ級病人，可選擇短效肌松劑。對未完全掌握困難插管技巧醫(yī)師及估計重度插管困難病人，誘導時不能用肌松劑。插管失敗可選擇：①取消手術(shù)，重新準備；②假如極不合作，面罩通氣正常，可選擇全麻誘導；③手術(shù)必需完成，可選擇局麻下手術(shù)或手術(shù)"建立氣道"。2.未預料困難氣道插管保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除CO2。依據(jù)喉鏡顯露情況判定插管程度。立即尋求幫助。能維持病人正常通氣，則改用其它方法；或使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管。切忌驚慌失措，延誤處理時機，若沒有其它插管方法，最好輔助病人呼吸直到自主呼吸恢復，再考慮清醒插管；插管操作應輕柔、正確、切忌使用暴力，避免長時間行氣管插管。3.清醒插管：清醒插管成功關(guān)鍵，在于對口腔、咽喉部、氣管上部完善表面麻醉，不然，當病人對咽部刺激反應活躍時，任何方法插管全部將有困難。4.非清醒插管：在能夠維持呼吸道通暢和病人無缺氧之慮基礎上，非清醒插管能使病人更順利和舒適地度過麻醉插管。術(shù)前準備應準備纖維喉鏡、應急氣道如喉罩、聯(lián)合導氣管、經(jīng)氣管高頻噴射通氣裝置等。對于未完全掌握困難插管技巧住院醫(yī)師及估計重度困難插管病人和需要纖維喉鏡病人，關(guān)鍵采取全憑靜脈和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受顯著影響，必需時病人可很快清醒。對熟練掌握會厭下盲探聲門插管方法，無面罩通氣困難可采取常規(guī)麻醉誘導，于完全肌松方法下進行插管，如試插失敗和插管困難程度比估計重，應面罩給氧3′~5′，待自主呼吸恢復。5.具體插管方法直接喉鏡：壓迫喉結(jié)、使氣管導管彎成一定弧度、尋求氣管導管內(nèi)氣流聲（肌松插管病人可輕壓胸廓）、經(jīng)口左側(cè)氣管插管、使用導管引管器等。經(jīng)鼻盲探插管：保持自主呼吸，以呼吸聲作為導管靠近聲門引導。光索：實質(zhì)上是一根前端裝有燈泡可彎曲管芯，在環(huán)甲膜清楚看到光索前端亮點時，光索前端正在環(huán)甲膜后。纖維光導內(nèi)窺鏡：包含纖維支氣管鏡和纖維喉鏡。逆行性引導法喉罩引導法。6.面罩不能通氣且氣管插管困難病人處理食道-氣道聯(lián)合導管插管喉罩通氣經(jīng)氣管噴射通氣手術(shù)緊急通氣技術(shù)：包含經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管高頻噴射通氣、環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管切開術(shù)，12歲以下兒童，環(huán)甲膜穿刺應列為禁忌。二十二、過敏反應（Anaphylaxis）應急預案及程序過敏反應定義過敏反應又稱Ⅰ型變態(tài)反應，是由IgE介導變態(tài)反應，即速發(fā)型超敏（變態(tài)）反應，其特點是發(fā)作快，恢復快速，通常不遺留組織損傷，含有顯著個體差異和遺傳傾向。過敏反應臨床表現(xiàn)過敏反應一定伴有血壓下降和心動過速，也可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、眼眶周圍水腫、低氧血癥和心律失常等癥狀。癥狀通常在注射藥品后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)，偶有延遲反應發(fā)生。皮膚潮紅為常見癥狀，蕁麻疹可有可無；有些病人可發(fā)生凝血障礙和白細胞降低，全身或局部麻醉下均不能對機體起到保護作用而使過敏反應免于發(fā)生，相反卻會促進化學介質(zhì)釋放，加重過敏反應癥狀，原因為麻醉可使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放降低，尤其是腎上腺素釋放。臨床上碰到變態(tài)反應常為混合型，只是以某一個類型表現(xiàn)為主而已。在臨床麻醉中發(fā)生變態(tài)反應大致上也分為四種類型：①過敏反應：屬Ⅰ型變態(tài)反應；②傳統(tǒng)路徑：相當于Ⅱ型變態(tài)反應，即藥品和抗體相互作用后激活補體，被激活補體蛋白產(chǎn)物含有特異生物功效，如C3a和C5a被稱為過敏毒素，其能誘發(fā)肥大細胞脫顆粒或溶解，繼之釋放出化學介質(zhì)，這種變態(tài)反應可在第一次接觸藥品時就發(fā)生；③替換路徑：類似Ⅲ型變態(tài)反應，其機制是在對某一藥品特異性抗體不存在情況下由藥品直接激活補體蛋白C3，被激活產(chǎn)物C3a可引發(fā)肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒并釋放化學介質(zhì)；④類過敏反應：由藥品直接刺激肥大細胞和嗜堿粒細胞釋放組胺而無需事先致敏或有特異性抗體存在，故不屬于變態(tài)反應。類過敏反應發(fā)生時，組胺釋放多少和藥品劑量和注射速度相關(guān)?？焖凫o注比緩慢靜滴更輕易引發(fā)肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒。在免疫學中,稱抗原(或半抗原)再次進入預先致敏機體并和其特異性抗體相結(jié)合而激發(fā)不良反應為過敏反應(即Ⅰ型變態(tài)反應)。然而,臨床上所用很多藥品既不是抗原也不是半抗原,當其和機體第一次接觸即發(fā)生反應,其臨床表現(xiàn)和過敏反應相同,故稱此為類過敏反應或過敏樣反應(anaphylactoidreactions)。在圍手術(shù)期，類過敏反應并不少見,且有增多趨勢。其原因有：①臨床應用新藥不停增多；②臨床用藥復雜性；③反復給同一藥品或快速給藥；④不合適藥品混合；⑤輸液(血)用具反復使用等。即使經(jīng)立即診療大多數(shù)并無不良后果,但嚴重反應仍可致命,死亡率約6%。過敏反應診療標準及防治方案⒈診療標準：⑴立即找出變應原并脫離接觸。⑵針對變態(tài)反應發(fā)生發(fā)展過程，切斷或干擾其某個步驟以終止其繼續(xù)發(fā)展。如①脫敏；②阻止活性介質(zhì)釋放；③對抗活性介質(zhì)作用；④改善效應器官反應性；⑤應用腎上腺皮質(zhì)激素。⒉防治方案：⑴腎上腺素應用：當成人發(fā)生危及生命過敏反應時，應立即靜脈注射腎上腺素10~100μg，以后每1~3分鐘反復一次，劑量可酌情加倍，直至血壓回升并穩(wěn)定。若未危及生命，可皮下注射濃度為1∶1000腎上腺素。在過敏反應急性期，還有可能需要α—腎上腺素能作用擬交感神經(jīng)藥〔如去甲腎上腺素〕來維持關(guān)鍵器官灌注。腎上腺素β－腎上腺素能作用除了正性肌力作用外，還含有松弛支氣管平滑肌作用，故在一定程度上還含有防治支氣管痙攣作用。另外，其還有促進糖原分解致血糖升高而使肥大細胞釋放組胺降低作用和經(jīng)過激活細胞膜上腺苷酸環(huán)化酶使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）含量增高而起到抑制肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和釋放介質(zhì)作用。⑵主動輸液、供氧，維持循環(huán)穩(wěn)定：若癥狀嚴重，則應快速建立靜脈通路，酌情輸入等滲含鈉液和／或膠體溶液，立即恢復血容量和血壓。必需時可經(jīng)面罩或鼻管等方法給患者供氧。⑶氨茶堿應用：氨茶堿屬于甲基黃嘌呤類藥品，是磷酸二酯酶(phosphodiesterasePDE)強抑制劑。當PDE活性受到抑制時，cAMP則不能轉(zhuǎn)化成無活性5'AMP，所以從另一路徑提升了細胞內(nèi)cAMP水平。另外，氨茶堿還含有松弛平滑肌作用，故從理論上講，此藥和腺苷酸環(huán)化酶促活劑(如腎上腺素)合并使用診療支氣管痙攣是合理。常見劑量為3~5mg/kg靜脈滴注。⑷抗組胺藥應用：苯海拉明和撲爾敏是臨床上常見抗組胺藥。發(fā)生過敏反應時，成人可靜脈注射50~100mg苯海拉明(Diphenhydramine)。現(xiàn)在認為，抗組胺藥作用機理關(guān)鍵是經(jīng)過和組胺爭奪細胞膜上組胺受體而發(fā)揮抗過敏作用。效應細胞上受體分為H1和H2兩類?，F(xiàn)有抗組胺藥關(guān)鍵是H1受體拮抗劑，其對H2受體拮抗作用很弱，故對平滑肌收縮抑制作用幾無顯現(xiàn)。其抗過敏效應關(guān)鍵是降低滲出、組織水腫及緩解低血壓、瘙癢等癥狀和體征?？菇M胺藥對白細胞三烯所致支氣管痙攣和負性肌力作用無效。⑸激素應用：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化考松、甲基強松龍等)常見于發(fā)生變態(tài)反應病人(如甲基強松龍10~15mg/kg靜脈滴注)。即使對這類藥品在脫顆粒或抗原-抗體反應中作用尚不清楚，但它們確能提升其它藥品β-腎上腺素能作用及阻斷產(chǎn)生白三烯和前列腺素路徑。對因補體系統(tǒng)被激活而致變態(tài)反應，腎上腺皮質(zhì)激素是唯一有益藥品。因為這類藥品在抗變態(tài)反應中有抑制毛細血管滲出和組胺釋放、促進致敏物質(zhì)代謝、抑制抗體形成等作用，所以，臨床上常規(guī)應用。二十三、術(shù)中心肌缺血防治應急預案及程序

心肌缺血，是指絕對或相正確心臟血液灌注降低，造成心臟供氧降低，心肌能量代謝不正常，不能維持心臟正常泵功效一個病理狀態(tài)。一心肌缺血病理生理改變假如任何一個原因引發(fā)心肌缺血，立即會引發(fā)缺氧。缺氧直接后果是心肌細胞有氧代謝減弱，心臟活動時必需能量供給不足，引發(fā)心絞痛、心律失常、心功效下降。二心肌缺血臨床表現(xiàn)（一）心絞痛（二）心律失常三心肌缺血理化檢驗心肌缺血診療尚無統(tǒng)一標準，臨床上診療依靠于心電改變(ECG)，功效改變(心臟超聲)，血流動力學改變(肺動脈嵌壓和或左房壓波形)，代謝(冠脈乳酸產(chǎn)生)，生化(CK-MB和/或肌鈣蛋白)，局部灌注(核素掃描)等。多種技術(shù)全部有其獨特敏感性和特異性。四心肌缺血圍術(shù)期管理（一）心肌缺血病人術(shù)前處理1通常處理休息、吸氧、心能量貯備。2對因處理控制高血壓、改善心肌供血、糾正心律失常。（二）心肌缺血患者非心臟手術(shù)麻醉時機選擇輕、中度危險患者可直接接收手術(shù)，除非患者心功效低下或擬實施外科手術(shù)含有高風險。高?；颊呒偃绮贿m合作冠脈血運重建，或考慮取消手術(shù)或改善手術(shù)程序。（三）術(shù)中監(jiān)測心電圖常見監(jiān)測導聯(lián)心外科手術(shù)推薦標Ⅱ?qū)?lián)和V5導聯(lián)聯(lián)合利用增加心肌缺血監(jiān)測敏感性。圍術(shù)期心肌缺血診療標準水平、下斜型ST段壓低0.1mv；在非Q波導聯(lián)ST段抬高0.1mv；緩慢上斜型ST段壓低0.2mv。術(shù)前ECG異常，如左室肥大、LBBB、Q波、預激和起搏等，增加對ECG分析難度，LBBB提醒預后不良，新出現(xiàn)LBBB提醒左前降支缺血。肺動脈導管心肌缺血發(fā)生后因為收縮功效和心室順應性改變會造成PCWP增加，如在PA波形上A、V波大于肺毛細血管楔壓平均值5mmHg，提醒左室舒張功效異常、心肌缺血。如出現(xiàn)異常AC波大于2kPa或V波大于2.67kPa時，提醒有心內(nèi)膜下缺血。3經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）心肌缺血最早表現(xiàn)為心肌舒張功效受損和節(jié)段性室壁運動異常。區(qū)域性室壁運動異常是心肌缺血和心肌梗死特異性指標。同時TEE還可監(jiān)測心室充盈壓，心室容量，心輸出量，能立即診療血容量不足及心肌抑制程度，指導診療。（四）圍術(shù)期心肌缺血預防充足作好術(shù)前準備，糾正貧血，電解質(zhì)失衡，控制血壓及心率在合適水平，β-受體阻斷藥診療者連續(xù)服用至手術(shù)當日。預防麻醉過淺、過深，椎管內(nèi)麻醉預防平面太寬，術(shù)后充足鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測血常規(guī)，保暖，預防清醒期病人寒戰(zhàn)。（五）圍術(shù)期心肌缺血診療1鎮(zhèn)靜催眠藥如咪達唑侖，消除恐懼擔心心理及心血管反應。2麻醉性鎮(zhèn)痛藥如舒芬太尼，降低應激反應。3β受體阻斷藥，抑制圍術(shù)期心動過速、降低心肌氧耗。4鈣通道阻斷藥，阻滯Ca2+內(nèi)流，降低胞漿內(nèi)Ca2+濃度，使心肌收縮力減弱、心臟作功降低，心肌耗氧對應降低。5硝酸酯類藥如硝酸甘油，增加缺血區(qū)域流量，增加缺血區(qū)節(jié)段性收縮。6硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛可降低心臟前負荷和后負荷，減輕腎上腺素能反應和凝血反應，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛還可擴張冠狀血管。7非甾體類抗炎藥(MAIDS)/血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控目標在于鎮(zhèn)痛和抗血小板作用，不過確切效果仍不明了。8α受體激動藥如可樂定，介導突觸前末梢去甲腎上腺素釋放降低，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素傳輸，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、無慮和鎮(zhèn)痛作用。9主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)在進行性心肌梗死患者可改善冠狀血流，降低心臟作功。二十四、術(shù)中心跳驟停救治應急預案及程序

一、CA定義、類型、分類和易發(fā)時間1CA定義：心跳驟停是指心臟因一過性急性原因忽然喪失有效排血功效而致循環(huán)和呼吸停頓臨床死亡狀態(tài)，是指在未有預見情況下忽然發(fā)生心跳停止。2CA類型:憑心電圖（ECG）、肉眼觀察或以手觸摸，CA可表現(xiàn)為三種形，三種類型可相互轉(zhuǎn)化：心搏停止或稱心室停頓：心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動作，ECG呈一直線。心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動。張力弱，蠕動幅度小者為細纖顫；張力強，蠕動幅度打者為粗纖顫。二者在ECG上區(qū)分為鋸齒狀波幅大小不一樣。也有把摸不到大動脈搏動室性心動過速也歸于這一類。心臟電機械分離；ECG仍有低幅心室復合波，而心臟并無有效搏血功效。3CA分類：依據(jù)CA發(fā)生和麻醉關(guān)系大致可分為：非麻醉相關(guān)CA和麻醉相關(guān)CA，后者又可分為部分和麻醉相關(guān)CA和完全和麻醉相關(guān)CA。也有些人將和麻醉相關(guān)CA分為麻醉相關(guān)CA和麻醉促發(fā)CA。4、CA易發(fā)時間：和麻醉相關(guān)心跳驟停，大約有25%發(fā)生在麻醉誘導期（絕大多數(shù)和麻醉完全相關(guān)）、25%發(fā)生在維持期、另外50%發(fā)生在恢復期。二、圍術(shù)期CA發(fā)生原因和影響原因1、圍術(shù)期CA發(fā)生原因圍術(shù)期CA發(fā)生原因極為復雜（如缺氧、酸中毒（pH≤7.1）、低血壓、不良神經(jīng)反射、電解質(zhì)紊亂、藥品原因、心臟直接收刺激等等）、且受多個原因影響。不一樣原因引發(fā)CA最終路徑不外乎使心肌收縮力減弱、冠狀動脈灌注不足、血流動力學紊亂和心律失常等四個步驟。2、圍術(shù)期CA發(fā)生影響原因；影響圍術(shù)期CA發(fā)生原因包含病人全身情況、年紀、手術(shù)種類和部位、麻醉方法和藥品選擇、術(shù)前和術(shù)中疾病情況、病人特異質(zhì)和其它人為和非人為原因。三、診療對CA診療要強調(diào)"快和準"。原有ECG和有創(chuàng)直接動脈測壓者，在其發(fā)生瞬間即可報警和確診，也可借助以下方法快速明確診療1原來清醒病人神志忽然喪失，呼之不應;2摸不到大動脈（頸動脈和股動脈）搏動，測不到血壓，聽不到心音;3自主呼吸在掙扎1～2次后隨即停止;4瞳孔散大，對光反射消失。全身麻醉下使用肌松藥或眼科手術(shù)使用縮瞳藥及擴瞳藥情況下，只能靠ECG和上述第2項進行診療，氣管插管患者ETCO2忽然降低或變?yōu)榱阋部蓭椭\療。四、CA救治1基礎生命支持：緊急建立呼吸和人工循環(huán)通暢氣道人工呼吸支持循環(huán)支持心電監(jiān)護,2高級生命支持：恢復自主循環(huán)，穩(wěn)定血壓，恢復呼吸心律失常監(jiān)測、識別和診療監(jiān)測、識別A：