心房纖顫的規(guī)范治療長沙市第一醫(yī)院戴月梅心房纖顫

心房纖顫是常見的心律失常。心律失常的急診患者中約40%是房顫，急診處理是將患者進行危險分層，采取不同的處理。房顫具有增加腦卒中、心衰和全因死亡的危險性。且對女性更為顯著。房顫又是最常見的慢性的持續(xù)性心律失常，Af占住院心律失?；颊叩?/3。一、房顫的分類：二、房顫的病因1、短陣發(fā)作的Af，可見無結(jié)構(gòu)性心臟病者；

2、持續(xù)發(fā)作者，大多數(shù)有結(jié)構(gòu)性心臟病的基礎(chǔ)，如冠心病、高心病、風(fēng)心?。ǘ獍?、三尖瓣病變）、肺心病、心肌病、肺梗塞、房缺、慢性心衰；二、房顫的病因三、房顫的臨床表現(xiàn)1、癥狀與基礎(chǔ)心臟病的情況、室率的快慢和心房收縮對心室的充盈量的影響程度有關(guān)；

2、少部分患者可無明顯癥狀，大多數(shù)發(fā)作時，有心悸、氣促、心前區(qū)疼痛、運動耐量減低、心衰甚至于肺水腫，少數(shù)患者以栓塞并發(fā)癥或昏厥為首次出現(xiàn)的癥狀；

三、房顫的臨床表現(xiàn)3、臨床聽診大多心率增快、心音強弱不等、節(jié)律完全不規(guī)則、脈搏短絀明顯；

4、心電圖P波消失，代之以小而不規(guī)則的振幅、形態(tài)均不一致的基線波（房顫波Af）。四、房顫的發(fā)病機制

異常自律與折返學(xué)說，現(xiàn)今公認(rèn)折返是Af的電生理基礎(chǔ)。四、房顫的發(fā)病機制心臟的傳導(dǎo)性五、房顫的預(yù)后Af的預(yù)后與腦卒中、心衰、認(rèn)知障礙和早期死亡率密切相關(guān)。

1、Af與病死率獨立相關(guān)，Af病死率為竇性心律的2倍；

2、卒中是Af最嚴(yán)重的并發(fā)癥，每6個卒中者就有1例為Af；

3、心衰促發(fā)Af，Af又促發(fā)心衰。

六、房顫患者的臨床評估1、Af病史，癥狀和物理檢查，Af的分類，第一次發(fā)現(xiàn)Af的時間，發(fā)生的頻度，持續(xù)的時間，促發(fā)因素，終止的形式，存在的心臟的疾病或其他可逆的病因。

2、ECG證實的Af，了解是否左房肥大，P波或顫動波的間期或形態(tài)、是否伴有WPW，是否有LBBB，是否有MⅠ及其它的心律失常，測定R-R、QRS和Q-T間期。六、房顫患者的臨床評估3、經(jīng)UCG證實是否有瓣膜病，左房和右房的大小，左室的大小和功能，肺A壓力，是否存在左室肥厚，是否存在左房血栓，心包疾病。

4、甲狀腺的功能、腎功能、肝功能檢測。六、房顫患者的臨床評估5、其他：①6分鐘步行檢測（為了了解運動時心室率的控制）②運動實驗（了解永久Af心室率的控制,再現(xiàn)運動誘發(fā)的Af,用Ⅰc類抗心律失常藥物前,除外心肌缺血）③動態(tài)ECG（ECG診斷困難時應(yīng)用，評估Af的心室率，有SSS綜合征）七、房顫的藥物治療七、房顫的藥物治療

（一）控制節(jié)律，竇性心律的維持。

3.普羅帕酮（無左室肥厚、心肌缺血、心衰）①口服100-150mg/q8h，100mg/TId維持。②口服600mg，1.5-2.0mg/kg,10-20分鐘靜脈注入,10-20分鐘可重復(fù)一次。

4、β-B劑（心衰、心梗、高血壓首選）。七、房顫的藥物治療七、房顫的藥物治療七、房顫的藥物治療七、房顫的藥物治療七、房顫的藥物治療④上述情況β-B劑、洋地黃制劑、腺苷、利多卡因和CCB等藥均不宜使用，此類藥物可減慢房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)，進一步促進經(jīng)旁道的快速下傳。七、房顫的藥物治療（三）預(yù)防血栓事情（抗凝治療）

1、血栓高危預(yù)測因素：①風(fēng)濕性二尖瓣病變②既往有栓塞事件或腦卒中史③高血壓病史、心肌梗塞史、糖尿病史、左室功能不全、左房血栓、高齡（>75）

2、陣發(fā)性Af患者，發(fā)作頻繁，每次持續(xù)48h以上，如有上述高危預(yù)測因素一項以上，也宜抗凝治療。

七、房顫的藥物治療

（三）預(yù)防血栓事情（抗凝治療）

3、慢性Af患者，具有上述高危預(yù)測因素一項以上者，宜予抗凝治療，維持之間，華法令治療者可降低Af患者腦卒中發(fā)生率70%。

4、不適合華法令治療的可給予阿司匹林治療。七、房顫的藥物治療七、房顫的藥物治療WPW合并Af扭轉(zhuǎn)室速七、房顫的藥物治療（五）、特殊的Af的治療

2、AMI合并Af：①合并左室功能嚴(yán)重受損的情況下，可慎用西地蘭。②無左心衰、支氣管痙孿、房室傳導(dǎo)阻滯，為控制心室率，可用β-B，或非二氫吡啶類CCB。③Ⅰc類抗心律失常藥物禁止使用。④抗凝治療，靜脈或皮下注射普通肝素，使APTT延長1.5-2倍（除非有抗凝藥物應(yīng)用禁忌）。七、房顫的藥物治療七、房顫的藥物治療（五）、特殊的Af的治療

4、病竇（SSS綜合癥）合并Af：①快慢綜合癥，首先針對陣發(fā)性Af進行射頻消融治療，消融后仍有慢性心律失?；駻f復(fù)發(fā)，應(yīng)安裝永久性心臟起搏器。②慢快綜合癥，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器，同時可應(yīng)用抗心律失常藥物。

七、房顫的藥物治療（五）、特殊的Af的治療

4、病竇（SSS綜合癥）合并Af：③未進行射頻消融治療、安裝心臟起搏器前，抑制房室傳導(dǎo)阻滯的洋地黃類，β-B，二氫吡啶類CCB，腺苷類均不能使用。SSS合并Af七、房顫的藥物治療（五）、特殊的Af的治療

5、肺部疾病合并Af：①糾正缺血和酸中毒，為首選的治療措施。②治療基礎(chǔ)病和誘發(fā)因素，改善通氣功能，提高氧分壓，減少二氧化碳儲留，有助于減慢心率，如抗炎、抗過敏、舒張氣道平滑肌等。

七、房顫的藥物治療七、房顫的藥物治療七、房顫的藥物治療（五）、特殊的Af的治療

6、甲亢合并Af：①首選