注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）與抽動(dòng)障礙共病的相關(guān)研究綜述摘要：adhd與抽動(dòng)障礙共病是adhd共病的一種，近年來(lái)，在兒童心理衛(wèi)生門診中較多見，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的負(fù)面影響，故日益受到廣泛重視。該文對(duì)二者共病的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行了總結(jié)回顧。

關(guān)鍵詞：注意缺陷多動(dòng)障礙（adhd）；抽動(dòng)障礙；共病

一、前言

注意缺陷多動(dòng)障礙（attentiondeficithyperactivitydisorder，adhd）是發(fā)生于兒童期的精神行為障礙性疾病。目前，adhd是兒童精神科和兒童心理衛(wèi)生門診中最多見的病種，在兒科、小兒神經(jīng)科和兒保門診中也常見。并且，adhd常伴隨其它心理行為異常[10]，如學(xué)習(xí)困難、焦慮、憂郁、社會(huì)適應(yīng)能力差、反社會(huì)心理、語(yǔ)言障礙等，常導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)差，就業(yè)困難甚至違法犯罪，而且兒童期的adhd的癥狀一部分人延續(xù)到成人，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的負(fù)面影響，故兒童adhd日益受到廣泛重視。

adhd作為一種行為障礙，它的主要臨床表現(xiàn)包括活動(dòng)過度、注意力障礙和沖動(dòng)控制力差三大癥狀。在每一個(gè)患兒，一般三大癥狀都存在，但是在不同的個(gè)體，三大癥狀的輕重不同。另外，還可以出現(xiàn)一些其他癥狀，如神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)生理功能異常，品行問題，社交問題，情緒異常等。近年來(lái)，臨床樣本和社區(qū)研究都發(fā)現(xiàn)adhd兒童大多數(shù)存在共病。adhd與抽動(dòng)障礙共病就是其中的一種。抽動(dòng)障礙（ticdisorders，td）是指身體某部分肌肉或肌群突然的、快速的、不自主的、反復(fù)的收縮運(yùn)動(dòng)或不自主的發(fā)聲，可呈短暫的或慢性的病程，有的甚至持續(xù)終生。也多發(fā)于兒童時(shí)期。按臨床癥狀和病程特征可分為三種類型：暫時(shí)性抽動(dòng)障礙（ttd）、慢性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)障礙或發(fā)聲抽動(dòng)障礙（ctd）、tourette綜合征（ts）。這三種劃分不是絕對(duì)的，一般認(rèn)為三種類型可有連續(xù)性。

二、國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究

有關(guān)抽動(dòng)障礙與adhd的關(guān)系的問題受到了日益廣泛的關(guān)注。國(guó)外報(bào)道在不同的抽動(dòng)障礙中，adhd的發(fā)生率為35%～90%。有的學(xué)者認(rèn)為抽動(dòng)障礙和adhd共病是一種獨(dú)立的病，還有的認(rèn)為抽動(dòng)障礙和adhd共病不過是兩種疾病的同時(shí)發(fā)生。國(guó)內(nèi)外專家和學(xué)者主要從以下幾個(gè)方面對(duì)抽動(dòng)障礙和adhd共病進(jìn)行了研究。

（一）流行病學(xué)研究

注意缺陷多動(dòng)障礙與抽動(dòng)障礙共病的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道結(jié)果不一。erenberg回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)有35%-90%的adhd患兒伴發(fā)td。fern?醤dez-alvareze[9]對(duì)340例抽動(dòng)障礙患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)39%共病adhd。國(guó)內(nèi)華青等[1]對(duì)10年間診斷資料齊全、治療規(guī)范、定期隨訪的363例ts患兒及206例慢性抽動(dòng)障礙（ctd）患兒的共病情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)ts患兒adhd的共患率為67.49%，ctd與adhd的共患率為61.65%，兩者之間無(wú)差異。王健報(bào)道在450例ts中有45.5%伴有adhd。但在一個(gè)社區(qū)樣本中，12例ts患者中僅有1例伴有adhd，這表明ts伴有行為問題時(shí)更容易導(dǎo)致就診[6]。

（二）病因?qū)W研究

1、神經(jīng)生化研究

神經(jīng)生化研究提示，adhd和ts的關(guān)系密切，其共同的基本缺陷均緣于5-羥色胺（5-ht）代謝失調(diào)，二者共病的5-羥色胺活動(dòng)的改變比單純的ts和adhd更加明顯。并且有研究指出，adhd伴ts的兒童血小板內(nèi)的單胺氧化酶及血漿中的多巴胺-?%[羥化酶降低[5]。

2、遺傳學(xué)研究

目前很多研究都證明，adhd和抽動(dòng)障礙在遺傳上可能存在聯(lián)系。抽動(dòng)癥基因表現(xiàn)型可為注意缺陷多動(dòng)障礙，半數(shù)注意缺陷多動(dòng)障礙病例起因于抽動(dòng)癥基因缺陷的存在。comings等于1984年對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥患者進(jìn)行家系調(diào)查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性抽動(dòng)癥病人的遺傳缺陷能被注意缺陷多動(dòng)障礙表達(dá)。通過對(duì)家族遺傳基因的研究，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性抽動(dòng)癥可伴有或不伴有注意缺陷多動(dòng)障礙，兩者關(guān)系可能取決于多發(fā)性抽動(dòng)癥基因染色體的位點(diǎn)，在發(fā)育過程中產(chǎn)生注意缺陷多動(dòng)障礙的高危性[5]。并且家系調(diào)查研究也已證明，adhd和抽動(dòng)障礙都存在著遺傳傾向性。患者的先證者家系出現(xiàn)精神疾病的可能性高于正常人群。sverd也發(fā)現(xiàn)有ts的家庭出現(xiàn)adhd的發(fā)病率也高于正常對(duì)照組。

3、神經(jīng)病理生理

adhd與抽動(dòng)障礙共病關(guān)系的病理生理機(jī)制尚不明確。有研究認(rèn)為抽動(dòng)和adhd癥狀可以由于大腦異常的神經(jīng)活動(dòng)引起。sukhodolskydg等研究表明皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路的結(jié)構(gòu)和功能的異常可以導(dǎo)致ts患者基底神經(jīng)節(jié)振動(dòng)活動(dòng)的中斷和選擇性的丘腦皮質(zhì)區(qū)的短暫的超極化。推測(cè)ts共患adhd的患者這種相似的機(jī)制可導(dǎo)致特別敏感的皮層區(qū)域的節(jié)律障礙并且引起各種運(yùn)動(dòng)控制缺陷和行為沖動(dòng)及注意缺陷。前額葉皮質(zhì)內(nèi)的補(bǔ)償系統(tǒng)可被激活和訓(xùn)練調(diào)整被誤導(dǎo)的紋狀體和丘腦皮質(zhì)神經(jīng)振動(dòng)。同時(shí)作者認(rèn)為雖然異常神經(jīng)振動(dòng)可能在ts共患adhd聯(lián)合發(fā)病中發(fā)揮了主要作用，但是它的最終的聯(lián)系機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究。

4、其他方面的研究

有報(bào)道，ts男性患者中的胼胝體（cc）形態(tài)異常，mostofsky將女性ts組、ts和adhd共病組以及對(duì)照組的cc比較無(wú)明顯差異，證明cc的異常和性別有關(guān)。

（三）癥狀學(xué)研究

adhd伴有抽動(dòng)癥狀時(shí)會(huì)有更多的精神問題，尤其是合并有ts時(shí)。comings的研究發(fā)現(xiàn)，adhd和ts共病比ts的兒童有更多的并發(fā)癥和學(xué)習(xí)困難；bawden發(fā)現(xiàn)攻擊性行為在ts和adhd共病組中比在單純ts中更多見。而hazell，cater等在認(rèn)知行為研究中發(fā)現(xiàn)adhd共患ts表現(xiàn)為較多的外向及內(nèi)化的行為問題和較差的社會(huì)適應(yīng)能力，抽動(dòng)癥狀嚴(yán)重者社會(huì)適應(yīng)不良更為突出，而ts兒童多表現(xiàn)內(nèi)化行為。在認(rèn)知注意特征方面，greimele[11]等對(duì)伴或不伴td的adhd進(jìn)行注意力持續(xù)性、選擇性以及干擾控制性測(cè)驗(yàn)。結(jié)果顯示adhd組在三項(xiàng)測(cè)試中均明顯受損，adhd與td共病組只是在選擇性注意和干擾控制方面出現(xiàn)了個(gè)別的漏項(xiàng)。

（四）起病形式、病程和預(yù)后。

jams對(duì)近年的ts癥狀進(jìn)行臨床回顧，發(fā)現(xiàn)ts患兒抽動(dòng)癥狀通常不是其首發(fā)癥狀，至少一半的兒童在出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀之已經(jīng)有一段時(shí)間的多動(dòng)、注意力缺陷和強(qiáng)迫病史。而這些多動(dòng)、注意力不集中很容易被老師和家長(zhǎng)忽視，當(dāng)出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀時(shí)才引起重視。spencer對(duì)312名adhd和252名無(wú)adhd的成人進(jìn)行比較，結(jié)果adhd組中12％有抽動(dòng)，無(wú)adhd組中4％有抽動(dòng)，adhd中的抽動(dòng)大部分都可自行緩解，對(duì)社會(huì)和學(xué)習(xí)功能幾乎沒有影響。所以有學(xué)者認(rèn)為，雖然adhd中有很大部分的患兒有抽動(dòng)，但是抽動(dòng)癥狀對(duì)adhd的結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的影響非常有限。

（五）治療進(jìn)展

adhd共患td的治療是一個(gè)棘手的問題，使用氟哌啶醇治療雖可控制抽動(dòng)癥狀，卻難以緩解注意缺陷與多動(dòng)癥狀。臨床上多用中樞興奮劑（如哌甲酯）作為adhd的一線藥物，對(duì)adhd共患td的兒童，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為中樞興奮劑可加重甚至誘發(fā)抽動(dòng)癥，故在抽動(dòng)障礙兒童中禁用此類藥物，adhd共患抽動(dòng)障礙一直是治療的難點(diǎn)。

目前對(duì)adhd伴抽動(dòng)癥狀臨床上最常見可樂定和中樞興奮劑合并使用。syndromestudygroup采用多中心隨機(jī)雙盲臨床研究，136名抽動(dòng)障礙合并注意缺陷多動(dòng)障礙的兒童被隨機(jī)分為可樂定組、哌甲酯組、可樂定和哌甲酯組、安慰劑組。研究周期為16周。教師用conners簡(jiǎn)明癥狀問卷的結(jié)果在可樂定組和哌甲酯組均明顯改善。與安慰劑組相比，可樂定和哌甲酯組改善最明顯?？蓸范ㄗ钣兄诟纳茮_動(dòng)和多動(dòng)，而哌甲酯對(duì)改善注意缺陷效果最好。抽動(dòng)加重的比例在哌甲酯組不高于可樂定組和安慰劑組。聯(lián)合哌甲酯和可樂定用藥對(duì)于adhd共患抽動(dòng)障礙的兒童是有效的。以前提出的在這類兒童中因?yàn)闀?huì)加重抽動(dòng)癥狀而應(yīng)避免應(yīng)用哌甲酯在本試驗(yàn)中沒有得到驗(yàn)證?？蓸范?%z2受體激動(dòng)劑，原作為降壓藥在臨床應(yīng)用。近年來(lái)用于兩病共患治療藥物還有洛菲西汀、培高立特、阿托西汀、地昔帕明等。

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