腦室出血的護(hù)理查房

急診內(nèi)科謝云梅

腦室出血的護(hù)理查房?jī)?nèi)容概述腦室出血相關(guān)知識(shí)病情介紹病情發(fā)展護(hù)理問(wèn)題與診斷護(hù)理措施及預(yù)期結(jié)果腦室出血的護(hù)理查房概述

腦室出血有何特點(diǎn)?腦室是腦內(nèi)的腔隙，大腦半球內(nèi)有左右各一個(gè)側(cè)腦室。兩側(cè)丘腦和下丘腦之間的矢狀裂隙叫第三腦室。延腦、橋腦、小腦之間為第四腦室。各腦室之間有小孔相通。腦室出血就是指這些腔隙出血。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。腦室壁上脈絡(luò)動(dòng)脈破裂出血叫原發(fā)性腦室出血，比較少見。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血破入腦室者叫做繼發(fā)性腦室出血。這種出血較多見。腦室出血的護(hù)理查房腦室出血的護(hù)理查房臨床表現(xiàn)腦室出血在臨床上，除表現(xiàn)出腦出血的一般表現(xiàn)外，還常有一些特殊的表現(xiàn)，為血液破入腦室的標(biāo)志腦室出血的護(hù)理查房(1)側(cè)腦室和第三腦室出血①發(fā)病急驟，迅速發(fā)生深度昏迷，少數(shù)神志清楚。②嘔吐、嘔血。③出現(xiàn)雙側(cè)病理反射。④四肢肌張力增高，早期出現(xiàn)周期性的自發(fā)性肌緊張，去大腦痙攣或去大腦強(qiáng)直發(fā)作，后期四肢變成弛緩狀態(tài)。⑤雙側(cè)瞳孔縮小，眼球浮動(dòng)，分離性斜視。⑥常有丘腦下部受損癥狀，表現(xiàn)體溫升高，心率、脈搏先慢后快，面部充血出汗，血糖與白細(xì)胞增高。早期發(fā)生肺水腫與呼吸節(jié)律和頻率的改變。⑦腦脊液壓力高，呈血性。

腦室出血的護(hù)理查房(2)第四腦室出血

常由腦干或小腦出血繼發(fā)破入第四腦室，損害了延髓生命中樞，故常在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。在存活的短時(shí)間內(nèi)可有以下表現(xiàn)：①發(fā)病初期意識(shí)障礙較輕，后迅速發(fā)展為深昏迷。②嘔吐，呃逆，腱反射消失，有病理反射。③高燒，體溫常達(dá)40℃以上。④無(wú)反射性或自發(fā)性多動(dòng)，亦無(wú)摸索與指劃動(dòng)作。⑤前庭反射消失。⑥早期出現(xiàn)肺水腫和呼吸障礙。⑦心跳徐緩，節(jié)律不齊，血壓下降。⑧腦脊液為血性。腦室出血的護(hù)理查房病情的觀察1.意識(shí)的觀察意識(shí)狀態(tài)是估計(jì)出血量，病變部位及預(yù)后的重要指標(biāo)，也辨別是否發(fā)生顱內(nèi)高壓的依據(jù)之一。故動(dòng)態(tài)觀察甚為重要，如患者意識(shí)逐漸清醒，提示病情好轉(zhuǎn)，如突轉(zhuǎn)向昏迷，提示病情加重。有再度出血或發(fā)生腦疝的可能。若出現(xiàn)躁動(dòng)，應(yīng)查找原因，躁動(dòng)是病情變化的前驅(qū)癥狀也是病情好轉(zhuǎn)的預(yù)兆，應(yīng)加以區(qū)別。腦室出血的護(hù)理查房病情的觀察2.瞳孔的觀察若患側(cè)瞳孔早起縮小或忽大忽小，表明有再出血的可能，逐漸增大并至6cm，出現(xiàn)邊緣不整，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，提示腦干損傷或形成小腦扁體疝，雙側(cè)瞳孔縮小固定，形狀不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)消失可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血波及腦橋所致腦室出血的護(hù)理查房病情的觀察3.生命體征的觀察高血壓是腦出血的常見原因某些原因可以導(dǎo)致原有高血壓患者血壓驟升使腦室血管破裂發(fā)生腦出血。觀察患者有無(wú)柯興氏三大主要癥狀（血壓高、脈搏慢且洪大、呼吸緩慢加深）此為顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高的患者<50次/min，呼吸<10次/min，收縮壓＞24KPa，為腦疝的先兆，應(yīng)加強(qiáng)觀察和及時(shí)處理，體溫若在數(shù)小時(shí)內(nèi)升高，提示并發(fā)感染，體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙或出血后吸收熱（常為低熱）。腦室出血的護(hù)理查房病情介紹3床（原604床）：張?jiān)?，女?2歲因“突發(fā)意識(shí)不清3小時(shí)”于2014.8.8上午7時(shí)平車入科既往史:2014年3月因腦梗死在外院治療。入院診斷：腦室出血，高血壓入院體檢;T36.5℃，P96次/分，R21次/分，BP：184/94mmHg。深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm,對(duì)光反射存在。腦室出血的護(hù)理查房病情發(fā)展Day1(8.8)7：00深昏迷，瞳孔4/4,2/2，T37.2℃。頭顱CT示側(cè)腦室，三腦室及四腦室均見血腫，且已鑄形。擬急診全麻下行雙側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)。留置胃尿管，備皮備血，完善術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)下病重，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。降顱壓，止血治療。11:15

麻醉狀態(tài)，瞳孔2/2,2/2,T36.5℃。行雙側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)返回病房，帶回左右腦室引流管各一根，經(jīng)口氣管插管，予接呼吸機(jī)輔助呼吸.12：30模糊，瞳孔3/3,2/2，試脫機(jī)，氣道濕化，氧氣吸入。14:30

模糊，3/3,2/2,T36.7℃，拔除氣管插管，面罩吸氧，5L/min,Spo2>97%腦室出血的護(hù)理查房病情發(fā)展16:00清楚,瞳孔3/3,2/2,訴頭疼明顯，予尼膜同泵入19:00T37.6,改鼻導(dǎo)管吸氧,3L/min,Spo2>98%Day2(8.9)0:00

煩躁，4/4,2/2,予力月西2.4mg/h泵入10:00

鎮(zhèn)靜行右鎖骨下深靜脈穿刺，深度13cm.22:00

訴頭疼，地佐辛10mg肌注

Day7(8.14)16:00

暫停力月西，模糊，試夾閉雙側(cè)腦室引流管17:00

煩躁，打開引流管。18:40再次夾閉。腦室出血的護(hù)理查房病情發(fā)展Day9(8.16)10:30

拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)。18:30

打開腦室引流管Day10(8.17)9:50清楚，4/4,2/2,拔除兩根腦室引流管Day11(8.18)11:00

停重癥監(jiān)護(hù)，搬至3床，減少激素用量Day12(8.19)10:00

停心電監(jiān)護(hù)，停病重，停吸氧Day13(8.20)11:00

引流管拔出部位滲液，腦外科局麻縫合包扎腦室出血的護(hù)理查房腦室引流液量的變化8.88.98.108.118.128.138.148.158.16左側(cè)6510015015010010075夾閉0右側(cè)75507510010010010夾閉150腦室出血的護(hù)理查房檢查指標(biāo)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞8.816.4*10^9/L14.28*10^9/L86.9%8.159.67*10^9/L8.63*10^9/L89.3%CT8.13頭顱CT示腦室出血引流術(shù)改變，較前比較右側(cè)側(cè)腦室引流尚可，可考慮拔除引流管8.16頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室，雙側(cè)引流術(shù)后改變，予拔除雙側(cè)引流管腦室出血的護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題與診斷P1:頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)P2:有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，留置各種引流管有關(guān)P3：皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P4：體溫過(guò)高：與感染有關(guān)P5：清理呼吸道無(wú)效：與氣管分泌物增多，機(jī)體無(wú)力有關(guān)P6：便秘：與活動(dòng)量減少，攝入液體量不足有關(guān)腦室出血的護(hù)理查房P1:頭痛護(hù)理措施：I1:急性期絕對(duì)臥床休息，頭部制動(dòng)。I2:遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛，必要鎮(zhèn)靜止痛。I3：減少探視人員，操作輕柔，提供安靜，舒適，光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激。I4：認(rèn)真觀察頭疼性質(zhì)，時(shí)間，程度及伴隨癥狀，詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)師。I5：安慰病人，消除緊張恐懼情緒，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。預(yù)期結(jié)果：病人頭痛得到緩解。腦室出血的護(hù)理查房P2:有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：I1：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高免疫力。I2：鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。保持會(huì)陰部清潔、干燥。I3：做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。定時(shí)及時(shí)消毒更換深靜脈置管貼膜。穿刺處紅腫有分泌物及時(shí)拔管，拔管處勤觀察換藥。I4：遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。預(yù)期結(jié)果：感染得到很好控制。腦室出血的護(hù)理查房P3：皮膚完整性受損護(hù)理措施：I1：每2~3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓，病情允許克鼓勵(lì)下床活動(dòng)。I2：避免局部刺激，保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。I3:放取便盆時(shí)避免推拉動(dòng)作，以免損傷皮膚。I4：鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。預(yù)期結(jié)果：患者無(wú)壓瘡形成腦室出血的護(hù)理查房P4:體溫過(guò)高護(hù)理措施：I1：安靜臥床，減少活動(dòng)，衣著適時(shí),注意保暖。I2:每4小時(shí)測(cè)量體溫，同時(shí)觀察患者面色，脈搏，呼吸，血壓。I3:降溫：宜用物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。I4:補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。I5:做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。預(yù)期結(jié)果：體溫得到有效控制腦室出血的護(hù)理查房P5：清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施：I1:觀察咳嗽咳痰情況，痰液顏色，性質(zhì)與量，咳痰是否順暢。I2:指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，給病人翻身拍背。I3:臥床休息，保持空氣流通，維持病房適宜的溫濕度。I4:高熱量，高蛋白，富含維生素低鹽半流飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，每天飲水1500ml以上。預(yù)期結(jié)果：病人呼吸道保持通暢無(wú)痰液堵塞腦室出血的護(hù)理查房P6：便秘護(hù)理