前列腺癌病理進(jìn)展

及臨床病理聯(lián)系前列腺癌發(fā)病數(shù)在逐年上升中國男性前列腺癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)的預(yù)測ChinJEpodemiol,October2012,Vol.33,No.10前列腺癌發(fā)病率（2016年WHO）2016版WHO主要進(jìn)展Gleason評分的修改新5級分組系統(tǒng)組織學(xué)亞型的修改組織學(xué)分型的修改尿液中前列腺癌的標(biāo)記物免疫表型—新增加的免疫組化檢測前列腺癌分級—GleasonScore逐步推廣—1977年由DF.Gleason提出

1993年WHO推薦普遍使用

2005年由國際泌尿病理協(xié)會(huì)修改完善

2010年ISUP進(jìn)一步修改

2016年以此為基礎(chǔ)出版新的WHO分類簡便明了—以前列腺癌的組織構(gòu)型作為主要分級依據(jù)，不考慮細(xì)胞核的異型性標(biāo)準(zhǔn)一致—評分系統(tǒng)有利于病理診斷的一致性預(yù)后指標(biāo)—評估癌的惡性程度與腫瘤分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相關(guān)與患者的死亡率相關(guān)GleasonScore評分：按照腺體的結(jié)構(gòu)，大小和分布等情況的不同，將腫瘤劃分成1-5分。分?jǐn)?shù)高者分化程度差?？偡郑阂詢蓚€(gè)主要的分?jǐn)?shù)（占腫瘤的第一，第二位的組織結(jié)構(gòu)形式）相加作為該例前列腺癌的總分，如4+5=9；單純?yōu)槟骋患墑e的癌則用該級數(shù)相加，如：3+3=6實(shí)際使用時(shí)有很多技術(shù)細(xì)節(jié)：含多種評分、不同標(biāo)本、經(jīng)治等AmJSurgPathol.2005,29(9):1228-1242WHO2016GS3分GS4分GS5分最新進(jìn)展—5級分組系統(tǒng)(WHO2016)GS系統(tǒng)有一些局限性：評分與生物學(xué)行為的對應(yīng)不很準(zhǔn)確5級分組系統(tǒng)在GS基礎(chǔ)上的重新分配組合，每一組與預(yù)后相對應(yīng)最新進(jìn)展—5級分組系統(tǒng)(WHO2016)分組Gleason

評分1≤623+4=734+3=744+4=859-10結(jié)合腫瘤的生物學(xué)行為的級別分層差異小的綜合：6分以下腫瘤為惰性腫瘤，可降低過度治療及減少病人心理壓力差異大的細(xì)化：7分的腫瘤因含有4分的比例不同而預(yù)后不同如何在診斷中表現(xiàn)出來？泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤組織學(xué)分類20162016版WHO前列腺癌組織學(xué)分類改變組織學(xué)分類新增：導(dǎo)管內(nèi)癌腫瘤局限于腺泡內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)，常與浸潤性癌共存在根治標(biāo)本中為生化復(fù)發(fā)和總體生存率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)2016版WHO前列腺癌組織學(xué)分類改變腺泡腺癌亞型的改變：新增微囊型、多形性巨細(xì)胞型；取消嗜酸細(xì)胞型、淋巴上皮瘤樣型2016版WHO前列腺癌組織學(xué)分類改變神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（新增）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特點(diǎn)局灶神經(jīng)內(nèi)分泌分化是獨(dú)立的預(yù)后因素，提示預(yù)后不良，在進(jìn)展期前列腺癌，特別是激素非依賴性腫瘤，對其中的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需要有針對性的治療大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（新增）極少見除腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化外，其他3種NE癌免疫組化PSA陰性,有1-多種NE標(biāo)記物表達(dá)GS不太適用，或評為8-10分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特點(diǎn)穿刺為前列腺腺癌病例發(fā)現(xiàn)經(jīng)治后的激素非依賴性腫瘤部分轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌癌原因可能為原有的神經(jīng)內(nèi)分泌癌未被控制腫瘤性干細(xì)胞治療后出現(xiàn)的改變問題：復(fù)發(fā)的腫瘤是否需要再做穿刺尿液中前列腺癌的標(biāo)記物—Pca3PCA3基因由Bussemakers等于1999年發(fā)現(xiàn)，為定位于第9號染色體上的非編碼mRNA，

在前列腺癌高表達(dá)，正常和增生組織低表達(dá)，在其他組織（乳腺、膀胱、十二指腸、心、肺、肝、腎等）及腫瘤中無表達(dá)2003年提出作為診斷前列腺癌的分子水平的尿液分析方法，今年WHO首次推薦當(dāng)PSA或DRE結(jié)果不明確時(shí)，PCA3會(huì)補(bǔ)充提供有用的信息：在預(yù)測穿刺活檢及重復(fù)活檢診斷中具有更強(qiáng)的準(zhǔn)確性了解前列腺癌進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)—與腫瘤的Gleason評分相關(guān)收集直腸指診后第一次尿液做檢測—非侵入性檢測方法用TMA（轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增）方法檢驗(yàn)，未用于篩查免疫表型—新增加的免疫組化檢測P501s前列腺特異性標(biāo)記物，NKX3.1轉(zhuǎn)錄因子，在內(nèi)分泌治療后，PSA表達(dá)降低或陰性，用P501s和NKX3.1可進(jìn)行診斷常見的前列腺標(biāo)本類型及病理報(bào)告方式全切標(biāo)本：惡性病變?yōu)橹?，外形完整，包括精囊腺TUR-P標(biāo)本：良性病變?yōu)橹?，破碎組織，為燒灼變性移行帶,B超引導(dǎo)下穿刺標(biāo)本：懷疑惡性，細(xì)條組織，每針代表不同部位前列腺的任何手術(shù)標(biāo)本病理都應(yīng)全部取材前列腺癌的病理報(bào)告應(yīng)包括盡可能多的信息全切標(biāo)本取材處理及科研用標(biāo)本留取全切標(biāo)本取材處理前列腺全切標(biāo)本病理報(bào)告模式標(biāo)本類型腫瘤類型，分級，范圍，被膜（包括血管，神經(jīng)），精囊腺分期尖部和周圍切緣淋巴結(jié)免疫組化例前列腺根治標(biāo)本：前列腺腺癌GleasonScore3+4（sum=7），第三位評分為5分，腫瘤浸潤前列腺雙側(cè)葉：左葉6/24張，右葉11/27張可見腫瘤,左葉局灶浸潤被膜，未見浸潤精囊腺，PT3aN0。前列腺周圍切緣及尖部切緣未見腫瘤，淋巴結(jié)左…右…

免疫組化…PSA，P504s，CK34βE12…全切標(biāo)本病理報(bào)告信息精確報(bào)告腫瘤的惡性程度分布范圍了解荷瘤量，指導(dǎo)分期尖部及周圍切緣狀況淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移經(jīng)尿道電切標(biāo)本取材處理前列腺電切標(biāo)本報(bào)告模式標(biāo)本類型主要病變及主要類型伴隨病變診斷依據(jù)例TURP：良性前列腺增生，以間質(zhì)增生為主，可見腺肌性結(jié)節(jié)，伴小灶狀梗死和慢性炎。前列腺偶發(fā)癌，GleasonScore3+3（sum=6），30張切片中可見2張有癌，腫瘤所占比例小于5%，PT1a。免疫組化P504s+++,CK34βE12(-)電切標(biāo)本中前列腺偶發(fā)癌特點(diǎn)發(fā)生于前列腺移行帶的腫瘤，分化較好，組織形態(tài)與正常前列腺難以區(qū)分，需用免疫組化的方法進(jìn)行鑒別標(biāo)本為破碎的不整形組織片，不能區(qū)分前列腺左右葉，分期用T1表示:T1a少于5%；T1b多于5%大部分為分級較低的1a期腫瘤，處理方法應(yīng)為積極的等待觀察；如果腫瘤評分較高或數(shù)量較多，可行前列腺根治術(shù)，術(shù)后病理可發(fā)現(xiàn)腫瘤或未見腫瘤穿刺標(biāo)本取材處理每一針分別編號、裝瓶，病理每針一個(gè)蠟塊有條件時(shí)標(biāo)記被膜側(cè)前列腺穿刺活檢病理報(bào)告模式穿刺針數(shù)腫瘤分級腫瘤部位和范圍免疫組化

例：前列腺穿刺13針：第1，3，4，11,13針可見前列腺腺癌，GleasonScore4+5（sum=9），腫瘤所占比例：第1，3針大于2/3，第4、11、13針小于1/3。第3針可見腫瘤浸潤神經(jīng)和脂肪，疑浸潤被膜。前列腺穿刺活檢病理報(bào)告模式前列腺穿刺活檢（1點(diǎn)）前列腺組織，局部腺體呈高級別PIN改變，免疫組化：（2點(diǎn)）前列腺腺癌，GleasonScore3+4,(SUM=7),腫瘤約占30%。免疫組化：（3點(diǎn)）前列腺腺癌，GleasonScore3+4,(SUM=7),腫瘤約占80%。（4點(diǎn)）前列腺腺癌，GleasonScore4+4,(SUM=8),腫瘤約占50%。（5點(diǎn)）前列腺腺癌，GleasonScore4+3,(SUM=7),腫瘤約占5%。（6點(diǎn)）前列腺組織，腺體及平滑肌增生，局部腺體呈低級別PIN改變。免疫組化：（7點(diǎn)）…

…（8點(diǎn)）…

…穿刺活檢病理報(bào)告的信息腫瘤惡性程度—GleasonScore腫瘤占據(jù)范圍—陽性針數(shù)、部位及在各針的分布被膜浸潤—參考分期神經(jīng)浸潤—與腫瘤進(jìn)展相關(guān)尖部腫瘤—注意手術(shù)切緣穿刺陽性的針數(shù)，每針腫瘤的數(shù)量是目前衡量腫瘤體積的常用方法1969年,McNeal提出腫瘤的惡性程度與腫瘤體積密切相關(guān)對于腫瘤范圍而言，隨著穿刺評分的增加，腫瘤局限的可能性顯著下降對腫瘤體積的評估，有助于判斷腫瘤的分期穿刺的荷瘤量侵犯神經(jīng)的意義腫瘤累及神經(jīng)時(shí)，為腫瘤侵出前列腺提供了通路。目前對腫瘤累及神經(jīng)與腫瘤進(jìn)展性之間的關(guān)系尚存在爭議，但越來越多的研究傾向于腫瘤累及神經(jīng)時(shí)（尤其是范圍廣泛時(shí)），腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)較大。當(dāng)存在神經(jīng)侵犯時(shí)，患側(cè)的血管神經(jīng)束不適宜保留。穿刺陽性部位與切緣不同部位的腫瘤與術(shù)后切緣陽性率密切相關(guān)底部腫瘤切緣陽性率低穿刺尖部有癌時(shí)要注意手術(shù)切緣穿刺中陽性針數(shù)很少的病例的處理1-2/13針陽性病例中有可能在根治標(biāo)本中未見腫瘤（pT0），國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約1.5%，更加細(xì)致的病理檢查可使其降至0.4%。文獻(xiàn)認(rèn)為這是一些直徑小于3mm，分化比較好的腫瘤。陽性針數(shù)少且Gleason評分較低，考慮為惰性腫瘤，可等待觀察陽性針數(shù)較少時(shí)，亦有可能未穿到腫瘤，造成對腫瘤的臨床分期降低,因此要結(jié)合臨床其他指標(biāo)確定治療方案因?yàn)槭中g(shù)標(biāo)本存在pT0的可能，建議術(shù)前要與病人進(jìn)行溝通前列腺癌