急性呼吸衰竭

Acuterespiratoryfailure呼吸系統(tǒng)解剖肺通氣肺換氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸組織換氣過(guò)程急性呼吸衰竭定義呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變,引起通氣或換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。分類(lèi)肺衰竭、泵衰竭：低氧血癥型或Ⅰ型呼衰：PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2正?；虻陀谡?。高碳酸血癥型或Ⅱ型呼衰：PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。（嬰幼兒：PaO2＜50mmHg，PaCO2≥45mmHg）肺通氣肺換氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸病因與呼吸道有關(guān)：呼吸道以外：

呼吸道有關(guān)呼吸道梗阻：上氣道、下氣道肺實(shí)質(zhì)病變：肺感染、ARDS、RDS肺血管疾病胸廓胸膜疾病呼吸道以外呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病理生理肺通氣功能障礙：肺泡低通氣肺彌散功能障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)吸入氧分壓降低氧耗量增加一通氣功能障礙表現(xiàn)：肺泡通氣量不足低氧血癥二氧化碳蓄積：PACO2≈PaCO2一通氣功能障礙限制性通氣不足：呼吸肌活動(dòng)障礙：腦部病變或藥物、神經(jīng)肌肉疾病胸壁順應(yīng)性降低：胸廓骨骼或胸膜病變肺順應(yīng)性降低：肺淤血、水腫、纖維化；

Ⅱ型肺泡上皮受損或發(fā)育不全。一通氣功能障礙阻塞性通氣不足：氣道阻塞有中央性和外周性兩類(lèi)中央氣道：聲門(mén)至氣管隆凸間的氣道外周氣道：內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管二彌散功能障礙概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙原因：肺泡膜面積減少：肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除術(shù)肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化血液與肺泡接觸時(shí)間過(guò)短表現(xiàn)：PaO2PaCO2肺通氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2彌散功能氣道肺泡肺動(dòng)脈毛細(xì)血管肺靜脈肺泡三通氣/血流比例正常

肺泡通氣量/肺血流量

(4.2L)(5.0L)0.84異常＞0.84＜0.84肺泡無(wú)效腔增加功能性短路通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥無(wú)明顯二氧化碳蓄積通氣/血流比例失調(diào)類(lèi)型V/Q比值失衡V/Q＜0.8

氣道阻塞或狹窄：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫肺與胸廓順應(yīng)性降低：ARDS、肺炎、肺不張

V/Q＞0.8

休克、肺血管栓塞、肺血管受壓或扭曲、肺毛細(xì)血管床減少四吸入氧分壓不足緯度高于10000英尺時(shí)，吸入氧分壓的降低才有意義醫(yī)源性操作錯(cuò)誤或氣源接錯(cuò)會(huì)導(dǎo)致吸入氧分壓下降五氧耗量增加

耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴(yán)重?zé)齻?、胰腺炎、感染性休克等主要表現(xiàn)為混合靜脈血氧分壓下降臨床表現(xiàn)低氧血癥神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚、粘膜血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝高碳酸血癥其他呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)低PaO2主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈體呼吸中樞胸悶、氣短，窘迫感煩躁不安，喘息性呼吸困難三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂呼吸淺、慢呼吸暫停心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管心率增快，血壓升高心律失常周?chē)h(huán)衰竭、室顫、停搏肺血管缺氧肺小動(dòng)脈收縮通氣血流比例異常嚴(yán)重缺氧或肺小動(dòng)脈持續(xù)收縮：肺動(dòng)脈壓升高右心衰低氧血癥的其他表現(xiàn)皮膚粘膜：PaO2<50mmHg，紫紺血液：慢性缺氧刺激造血（代償）急性缺氧凝血、造血DIC

消化：微血管痙攣應(yīng)激性潰瘍、肝功腎臟：缺氧腎血管收縮腎功代謝：線粒體代謝缺氧或無(wú)氧代謝乳酸增加、代酸鈉泵功能受損高鉀及細(xì)胞內(nèi)酸中毒急性高碳酸血癥的癥狀腦血管：擴(kuò)張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高 頭痛、頭暈、不安、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼樣震顫心血管：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周?chē)獕合陆岛粑汉羲帷㈦x子紊亂，酸堿平衡失常原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)氣道阻塞肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過(guò)量輸液等肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動(dòng)脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠?、神經(jīng)肌肉，中毒診斷病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查：x-線纖維支氣管鏡、胸部CT診斷血?dú)夥治觯捍_診、判斷呼吸衰竭類(lèi)型正常值（兒童）PO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgPH:7.35-7.45BE:±3肺泡動(dòng)脈氧分壓差：

A-aDO2=（713×FiO2）-【（PaCO2/0.8+PaO2】PaO2/FiO2：≤300mmHg急性肺損傷

≤200mmHgARDS治療原則病因治療呼吸支持控制感染維持循環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防措施一病因治療治療基礎(chǔ)、關(guān)鍵根據(jù)病因決定治療急性呼吸衰竭

Acuterespiratoryfailure心血管：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周?chē)獕合陆礟aO2/FiO2≤40Kpa(300mmHg),(不管PEEP水平)濃度：不同方式濃度不同，100%？（1）正確的體位開(kāi)放氣道胸壁順應(yīng)性降低：胸廓骨骼或胸膜病變適于神志清楚、咳痰能力強(qiáng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等-鼻導(dǎo)管、口罩、頭罩低PaO2主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈體呼吸中樞急性呼吸衰竭

Acuterespiratoryfailure中央氣道：聲門(mén)至氣管隆凸間的氣道二氧化碳蓄積：PACO2≈PaCO2Ⅱ型肺泡上皮受損或發(fā)育重癥肺炎與急性呼吸衰竭煩躁不安，喘息性呼吸困難PO2:80-100mmHg改善換氣功能。切斷入路：手、呼吸機(jī)、操作肌肉疾?、蛐头闻萆掀な軗p或發(fā)育低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動(dòng)脈窄等胸壁順應(yīng)性降低：胸廓骨骼或胸膜病變細(xì)菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等急性呼吸窘迫綜合征及急性肺損傷胸壁胸膜疾病：創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液（3）建立口咽或鼻咽氣道7Kpa(200mmHg),(不管PEEP水平)二呼吸支持療法保持呼吸道通暢最基本、最主要治療方法：（1）正確的體位開(kāi)放氣道（2）清除口咽分泌物或其他異物（3）建立口咽或鼻咽氣道二呼吸支持療法開(kāi)放氣道二呼吸支持療法氧療：

-鼻導(dǎo)管、口罩、頭罩-CPAP——促肺泡開(kāi)放，減少功能殘氣量，改善換氣功能。-機(jī)械通氣-氧中毒——BPD、視網(wǎng)膜病-加溫濕化很重要二呼吸支持療法面罩吸氧二呼吸支持療法球囊-面罩加壓給氧二呼吸支持療法氣管插管BMV氧療鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧儲(chǔ)氣囊面罩吸氧機(jī)械通氣

方式

方法I型：高濃度II型：低濃度，急診高濃度濃度：不同方式濃度不同，100%？FiO2=21+4×流量機(jī)械通氣適應(yīng)證意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）氣道管理：痰多嘔吐反流誤吸全身狀態(tài)差嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留合并多器官功能損害機(jī)械通氣目的維持適度潮氣量維持適度氧合減少呼吸功支持器官功能機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)通氣減少氣管插管降低VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）適于神志清楚、咳痰能力強(qiáng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等結(jié)構(gòu)主機(jī)濕化裝置面罩空氣管路附加配件無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣禁忌證心搏或呼吸驟停非呼吸性的器官功能衰竭嚴(yán)重腦病嚴(yán)重上消化道出血血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保護(hù)氣道不能清除氣道分泌物誤吸

有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)區(qū)別連接方式：人工氣道建立差異根本區(qū)別無(wú)創(chuàng)通氣：面罩

有創(chuàng)通氣：氣管插管或氣管切開(kāi)連接方式三控制感染切斷入路：手、呼吸機(jī)、操作細(xì)菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液藥敏試驗(yàn)：選擇最敏感的藥物重要手段：排痰膨肺預(yù)防為先：菌群失調(diào)、二重感染，細(xì)菌移位給藥途徑：靜脈、氣道四維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定因素低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂監(jiān)測(cè)指標(biāo)無(wú)創(chuàng)：EKG、心超、血壓、CRT有創(chuàng)：CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓維持方法維持循環(huán)血容量強(qiáng)心、利尿心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等五營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良：呼吸肌疲勞、呼吸機(jī)撤離困難低蛋白血癥：呼吸肌萎縮、抵抗力差營(yíng)養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：胃腸道腸外營(yíng)養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺實(shí)施時(shí)機(jī)、目標(biāo):早、初半量逐漸至全量

六并發(fā)癥預(yù)防腦水腫預(yù)防：缺氧、二氧化碳蓄積腎功能不全消化道出血離子紊亂酸堿平衡失調(diào)治療新進(jìn)展肺表面活性物：減輕肺表面張力，防肺泡塌陷；吸入NO：選擇性擴(kuò)張肺血管體外膜肺：ECMO液體呼吸：減輕肺泡氣液界面表面張力，改善氣體交換；

治療新進(jìn)展ECMO：治療新進(jìn)展NO吸入：急性肺損傷和ARDS重癥肺炎與急性呼吸衰竭衛(wèi)生部制定的<小兒肺炎防治方案>：重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱或體溫不升、中毒性腦病等。急性呼衰肺炎重癥肺炎重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難與缺氧癥狀明顯，吸氧后癥狀不能緩解有明顯中毒癥狀(如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久的抽搐)有心力衰竭肺部濕羅音密集，有支氣管呼吸音及叩診濁音，X線陰影彌漫或明顯大片陰影嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、中毒性腦病、敗血癥、中毒性麻痹等具上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者，診斷為重癥肺炎。重癥肺炎及急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征及急性肺損傷ALIARDS發(fā)病急性起病氧合PaO2/FiO2≤40Kpa(300mmHg),(不管PEEP水平)PaO2/FiO2≤26.7Kpa(200mmHg),(不管PEEP水平)CXR正位胸片可見(jiàn)兩肺浸潤(rùn)PCWP測(cè)定時(shí)≤2.4Kpa（18mmHg），或無(wú)左房高壓的臨床跡象謝謝！一通氣功能障礙限制性通氣不足：呼吸肌活動(dòng)障礙：腦部病變或藥物、神經(jīng)肌肉疾病胸壁順應(yīng)性降低：胸廓骨骼或胸膜病變肺順應(yīng)性降低：肺淤血、水腫、纖維化；

Ⅱ型肺泡上皮受損或發(fā)育不全。臨床表現(xiàn)低氧血癥神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚、粘膜血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝高碳酸血癥其他