脂肪肝目錄

一、概述

二、營養(yǎng)治療原則

三、營養(yǎng)實(shí)施方案脂肪性肝病是21世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)

一、概述脂肪性肝?。╢attyliverdisease，F(xiàn)LD）為一種臨床概念，指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為病理特征的臨床綜合癥。病理上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種類型。臨床上根據(jù)患者有無過量飲酒史，分酒精性脂肪性肝?。ê?jiǎn)稱為酒精性肝病，AFLD）和非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）。脂肪性肝病的基本概念5脂肪性肝病的疾病譜：?jiǎn)渭冃灾靖沃拘愿斡不拘愿窝?纖維化正常肝臟1.酒精性肝病長期大量飲酒所致。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。乙醇肝內(nèi)代謝（90%）乙醇脫氫酶(ADH)肝微粒體乙醇氧化酶系統(tǒng)（MEOS）過氧化氫酶H2OCO2氧化脫氫乙醛小腸吸收NADNADHNADPH+O2（1）酒精（乙醇）代謝途徑（2）乙醇對(duì)肝損害可能涉及的機(jī)制乙醇的中間代謝物乙醛高度反應(yīng)活性分子蛋白質(zhì)乙醛—蛋白加合物肝細(xì)胞受免疫反應(yīng)的攻擊肝細(xì)胞有直接損傷作用新抗原細(xì)胞免疫體液免疫①發(fā)病機(jī)理：肝細(xì)胞脂肪合成增加氧化減少乙醇代謝耗氧過程肝小葉中央?yún)^(qū)缺氧②乙醇代謝NADNADH高脂血癥脂肪肝④⑤長期大量飲酒血中酒精濃度肝內(nèi)血管收縮血流減少氧供減少酒精代謝氧耗肝微循環(huán)障礙低氧血癥③乙醇MEOS途徑活性氧造成肝組織損傷（3）酒精性肝病危險(xiǎn)因素①飲酒量及時(shí)間：②遺傳易感因素：③性別：④其他肝?。ㄈ缫倚突虮透窝撞《靖腥荆和瑯右掖紨z入量女性比男性易患酒精性肝病，與女性體內(nèi)ADH含量較低有關(guān)攝入乙醇80g/d，≥10年，酒精性肝硬化短期反復(fù)大量飲酒可發(fā)生酒精性肝炎被認(rèn)為與酒精性肝病的發(fā)生密切相關(guān)，但具體的遺傳標(biāo)記尚未確定。可增加酒精性肝病發(fā)生的危險(xiǎn)性，并可使酒精性肝損害加重。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化酒精性脂肪肝酒精性肝炎、酒精性肝纖維化酒精性肝硬化（4）臨床表現(xiàn)酒精性脂肪肝一般情況良好，常無癥狀或癥狀輕微，可有乏力、食欲不振、右上腹隱痛或不適。肝臟有不同程度的腫大。患者有長期飲酒史。酒精性肝炎、肝纖維化臨床表現(xiàn)差異較大，與組織學(xué)損害程度相關(guān)。常發(fā)生在近期（數(shù)周至數(shù)月）大量飲酒后，出現(xiàn)全身不適、食欲不振、惡心嘔吐、乏力、肝區(qū)疼痛等癥狀?？捎邪l(fā)熱（一般為低熱），常有黃疽，肝大并有觸痛。嚴(yán)重者可并發(fā)急性肝功能衰竭。酒精性肝硬化發(fā)生于長期大量飲酒者，其臨床表現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似，可以門脈高壓為主要表現(xiàn)?？砂橛新跃凭卸镜钠渌憩F(xiàn)如精神神經(jīng)癥狀、慢性胰腺炎等。5.其他4.B超或CT3.生化指標(biāo)2.臨床癥狀1.長期飲酒史

≥5年，折合酒精量：男性≥40g/d，女性≥20g/d；

或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d。可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、黃疸等;病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。

AST、ALT、GGT、TBil、PT、MCV等指標(biāo)均升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診斷。肝、脾CT值的比值小于1作為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)。排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。B超脂肪肝診斷通用標(biāo)準(zhǔn):（A+B(C)）

A、肝實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀高回聲（回聲水平肝高于脾、腎）

B、回聲衰減（+）—（++）

C、肝內(nèi)脈管顯示不清

酒精量換算公式為:g=飲酒量(ml)x酒精含量(%)x0.80（5）酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診依據(jù)：1、2、3+51、2、4+5是一類肝組織學(xué)改變與酒精性肝病相類似，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征。與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)。疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌2.非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）流行病學(xué)概況歐美等西方發(fā)達(dá)國家普通成人患病率NAFL：20-30%

NASH：10-20%肝硬化：2-3%肥胖癥患者患病率

NAFL：60-90%

NASH：20-25%

肝硬化：2-8%2型糖尿病患者：NAFLD：28-55%高脂血癥患者：NAFLD：27-92%16中國NAFLD患病率在10%~20%左右

※尚缺乏全國性的流行病學(xué)資料

※不同省份/地區(qū)的患病率存在差別

※同一地區(qū)不同職業(yè)人群的患病率也存在差別群體流行病學(xué)調(diào)查顯示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對(duì)照研究顯示高脂飲食、運(yùn)動(dòng)過少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)概況NAFLD自然史NASH肝硬化肝病相關(guān)死亡亞急性肝衰竭HCC肝移植10-15年20%10年30-40%單純性脂肪肝穩(wěn)定不發(fā)展大多數(shù)5-10年17％7年10%5-7年40-60%代謝綜合征？體重超標(biāo)或過度肥胖，并伴有高血壓、高血脂、高血糖、動(dòng)脈粥樣硬化和高胰島素血癥等一系列病變。代謝綜合征組分糖耐量異常血脂異常高血壓肥胖高尿酸血癥高血凝低纖溶高同型半胱氨酸血癥內(nèi)皮功能異常微量白蛋白尿非酒精性脂肪性肝病膽結(jié)石NAFLD的分類分類病理學(xué)臨床病理聯(lián)系1型單純性脂肪變性非進(jìn)展性2型脂肪變+小葉炎癥不認(rèn)為NASH，可能是良性3型脂肪變+小葉炎癥+氣球樣變不伴纖維化的NASH；可能進(jìn)展至肝硬化和肝衰4型脂肪變+氣球樣變+纖維化和/或Mallory小體伴纖維化的NASH；可能進(jìn)展至肝硬化和肝衰不適用于兒童NAFLDNAFLD的類型和進(jìn)展McCulloughAJ.AJGastroenterol2006；40：S17NAFLD發(fā)生機(jī)制－兩次打擊學(xué)說胰島素抵抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)第一次第二次肝脂肪變脂肪性肝炎(NASH)23脂肪酸攝入攝入線粒體氧化利用

酯化脂肪酸合成甘油三脂輸出極低密度脂蛋白肝細(xì)胞脂肪變性在胰島素抵抗的情況下，使脂肪組織分解，釋放游離脂肪酸（FFA）增多；肝臟對(duì)脂肪酸β-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細(xì)胞沉積。24第二次打擊學(xué)說脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)變的時(shí)期。其機(jī)制和過程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞因子、Fas（膜受體，TNFAα受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。

代謝綜合征？高危人群B超和/或CT彌漫性脂肪肝飲酒史非酒精性脂肪性肝炎診斷流程圖有無酒精性肝病轉(zhuǎn)氨酶異常(>1.5ULN)無有（>2次)非酒精性脂肪肝隨訪肝酶學(xué)異常脂肪肝＋肝炎（5）非酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)無飲酒史，或飲酒折合乙醇量：男性≤140g/w，女性≤

70g/w；

除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，以ALT增高為主。病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘润w重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分。符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)5.代謝綜合征6.影像學(xué)證據(jù)3.生化指標(biāo)2.臨床癥狀1.

飲酒史4.除外特定疾病7.肝活檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診依據(jù)：1-5+6（7）1.酒精性脂肪肝是可逆性病變，早期診斷和及時(shí)治療一般可恢復(fù)正常。首先，必須戒酒。營養(yǎng)治療宜采用：二、營養(yǎng)治療原則

適量能量適量脂肪足量蛋白質(zhì)充足維生素低糖類飲食單純性脂肪肝是脂肪性肝病的早期階段，如能發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，可完全恢復(fù)。脂肪肝即使已發(fā)展為脂肪性肝炎和肝纖維化，在去除病因和控制原發(fā)病后，肝臟病變?nèi)钥赡孓D(zhuǎn)。如任其發(fā)展，也可進(jìn)一步演變?yōu)楦斡不?，造成治療困難。故早期促進(jìn)肝內(nèi)脂肪消退和防治并發(fā)癥發(fā)生，可明顯改善脂肪肝患者預(yù)后及生活質(zhì)量。二、營養(yǎng)治療原則

2.非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝營養(yǎng)治療原則

去除病因和誘發(fā)因素，積極控制原發(fā)病。調(diào)整飲食方案、糾正營養(yǎng)失衡。維持理想體重、血脂、血糖水平。藥物治療：適當(dāng)輔以保肝、去脂、抗肝纖維化類藥物手術(shù)治療：空回腸旁路術(shù)及胃分隔者可手術(shù)復(fù)原，改善吸收功能，同時(shí)供給高蛋白飲食。蛋白質(zhì)—能量不足：增加蛋白質(zhì)和脂肪攝入量。妊娠急性脂肪肝，多以腸外營養(yǎng)為主，供給充足營養(yǎng)素，維持水及電解質(zhì)平衡。消除或減輕肝臟脂肪沉積2保持營養(yǎng)物質(zhì)需要量，維持機(jī)體正常生長發(fā)育和日?；顒?dòng)。5維持患者體重、血脂和血糖在正常范圍內(nèi)11防止低血糖、酮癥酸中毒、肝性腦病等急性并發(fā)癥3防止或改善肝臟、心血管、腎臟等慢性并發(fā)癥4NAFLD治療目標(biāo)高蛋白糖類適量脂肪充足維生素食物纖維適量能量水與礦物質(zhì)輕體力勞動(dòng)者：30kcal/(kg?d)，體重超重者：(20～25kcal)/(kg?d)1.酒精性脂肪肝1.0～1.5g

/(kg?d)，重體力勞動(dòng)者：1.5～2.0g/(kg?d)，15%～20%。要禁食精制糖類、蜂蜜、果汁、果醬等甜食和甜點(diǎn)心等單糖食品，50%~60%。略低于正常需求，15%~25%。對(duì)含膽固醇高的食品應(yīng)作適當(dāng)限制。肝貯存多種維生素，宜供給富含多種維生素的食物，維生素B、E、K等肥胖患者：≥30g/d，降血糖、血脂。水：適當(dāng)增加；礦物質(zhì)：適量補(bǔ)充30kcal/(kg?d)，理想體重=（身高（cm）-105）2.非酒精性脂肪肝1.0～1.2g/(kg?d)，10%-15%高蛋白糖類適量脂肪充足維生素食物纖維適量能量水與礦物質(zhì)低糖類飲食，禁食富含單糖和雙糖的食品甜葉菊（甜葉菊苷），此類患者天然食品添加劑?！?.6g/(kg?d)，20%，

CHOL＜300mg/d，（高）<150mg/d增加維生素B、E、A等的攝入可從20~25g/d增至40~60g/d，攝入量與消化能力相適應(yīng)。充分合理飲水礦物質(zhì)：適量B族維生素、維生素E參與肝臟脂肪代謝，對(duì)肝細(xì)胞有保護(hù)作用；維生素A和胡蘿卜素可防治肝纖維化。肥胖性脂肪肝患者體內(nèi)水分較正常人少15%~20%，故2200ml~2700ml，300~500ml/3h;飲水最佳選擇：白開水、清淡茶水及菊花茶等，禁忌用各種飲料、牛奶、咖啡替代飲水。營養(yǎng)過剩性脂肪肝患者飯前20分鐘飲水，使胃有一定的飽脹感，可降低食欲，減少進(jìn)食量，有助于減肥。睡前飲水可防止夜間血液粘度過高，減少腦卒中的發(fā)生。宜用食物忌用或少用食物富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物：瘦肉、蛋類、乳類、豆類及其制品。少用肥豬肉、牛油、羊油等動(dòng)物油脂。富含維生素類新鮮蔬菜、水果：油菜、菠菜、小白菜、菜花、柑橘、蘋果、獼猴桃、草莓等。少用精制食糖、巧克力、蜂蜜等含糖量過高食物富含葉酸食物：萵苣、白菜、番茄、花生仁、動(dòng)物肝腎等少用膽固醇含量高的動(dòng)物腦及肝、腸、腎等動(dòng)物內(nèi)臟。重度食欲缺乏或消化酶嚴(yán)重缺乏者選用均衡型要素營養(yǎng)劑：安素、能全素、百普素、立適康等。忌用酒精性飲料，如白酒、果酒、啤酒等。三、營養(yǎng)實(shí)施方案早餐：豆?jié){200g,饅頭(面粉100g),煮雞蛋(雞