化膿性腦膜炎

貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科余國琴化膿性腦膜炎_1定義化膿性腦膜炎是小兒時期常見的神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，可由各種化膿性細(xì)菌引起，嬰幼兒多見。病死率較高，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多?；撔阅X膜炎_1病因

約80％以上的化膿性腦膜炎是由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌引起。其致病原因與年齡、季節(jié)、地區(qū)、機體免疫功能、頭顱外傷以及是否有先天性的神經(jīng)或皮膚缺陷有關(guān)。其中以年齡為最主要的因素。新生兒及2個月的嬰兒以革蘭陰性細(xì)菌、B組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主；2個月至兒童時期以流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌為主；12歲以后以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌為主。肺炎鏈球菌及腦膜炎球菌性腦膜炎好發(fā)于晚冬及早春，流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于晚秋及早冬?；撔阅X膜炎_1發(fā)病機制細(xì)菌大多從呼吸道侵入，也可由皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦膜。少數(shù)化膿性腦膜炎可因患中耳炎、乳突炎、腦脊膜膨出或頭顱骨折時，細(xì)菌直接蔓延到腦膜所致。主要病變?yōu)槟X膜表面血管極度充血、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜發(fā)炎，大量的膿性滲出物覆蓋在大腦頂部、顱底及脊髓，并可發(fā)生腦室膜炎，導(dǎo)致硬腦膜下積液或／和積膿、腦積水。炎癥還可損害腦實質(zhì)、顱神經(jīng)、運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)體征?；撔阅X膜炎_1

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內(nèi)（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因?qū)W-化膿性腦膜炎_1特殊人群中致病菌：●

3個月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染；化膿性腦膜炎_1腦膜為主的炎癥病理：

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；

彌漫性腦水腫;

閉塞性小血管炎?；撔阅X膜炎_1腦和脊髓的側(cè)面模式圖化膿性腦膜炎_1

并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)：●硬膜下積液（積膿）●腦積水：（交通性或非交通性）●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）-病理-化膿性腦膜炎_1

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系化膿性腦膜炎_1●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙化膿性腦膜炎_1側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖化膿性腦膜炎_1

顱底匯集諸多顱神經(jīng)化膿性腦膜炎_1臨床表現(xiàn)多為急性起病，部分患兒于病前有上呼吸道或消化道感染癥狀。

1．典型表現(xiàn)

(1)全身中毒癥狀：體溫升高，意識逐漸改變，煩躁或精神萎靡、嗜睡直至驚厥、昏迷。

(2)顱內(nèi)壓增高征：劇烈頭痛、噴射性嘔吐。嚴(yán)重者合并腦疝，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍等。

(3)腦膜刺激征：頸強直、Kering征、Brudzninski征陽性。化膿性腦膜炎_1臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn)3月以下患兒起病隱匿，常因缺乏典型的癥狀和體征而被忽略。表現(xiàn)為體溫可升高或降低，甚至出現(xiàn)體溫不升，面色青灰，吸吮力差、拒乳、嘔吐，哭聲高尖，兩眼凝視，前囟飽滿、張力增高，頭圍增大或顱骨縫裂開，不典型性驚厥發(fā)作。由于顱縫及囟門的緩沖作用，使顱內(nèi)壓增高與腦膜刺激征不明顯?；撔阅X膜炎_1并發(fā)癥

并發(fā)癥

(1)硬腦膜下積液

(2)腦室管膜炎

(3)腦積水

(4)其他：化膿性腦膜炎_1并發(fā)癥

)硬腦膜下積液：發(fā)生率較高。1歲以下嬰兒多見。一般出現(xiàn)在化膿性腦膜炎開始正規(guī)治療48--~72小時以后。臨床特點為經(jīng)治療發(fā)熱、意識改變、顱內(nèi)高壓等臨床表現(xiàn)不見好轉(zhuǎn)，甚至逐漸加重，或在癥狀體征逐漸好轉(zhuǎn)時病情又出現(xiàn)反復(fù)，并伴隨進(jìn)行性前囟飽滿，顱縫分離。硬膜下試驗穿刺是直接的確診手段(正常液量在2ml以下)。其發(fā)生的機制可能與炎癥時血管通透性增加、血漿成分滲出以及發(fā)生炎性栓塞時局部滲透壓增高、水分進(jìn)入硬膜下腔有關(guān)?；撔阅X膜炎_1并發(fā)癥腦室管膜炎：多見于革蘭氏陰性桿菌感染且延誤治療的嬰兒。臨床特點為經(jīng)抗生素治療發(fā)熱、驚厥等癥狀持續(xù)存在，頸強直逐漸加重，腦脊液檢查結(jié)果始終異常。易造成較高的死亡率和致殘率?；撔阅X膜炎_1并發(fā)癥腦積水：由腦膜炎癥造成的腦脊液循環(huán)障礙所致。除一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，患兒頭顱呈進(jìn)行性增大，顱縫裂開，頭皮靜脈擴張，患兒額大面小，眼呈落日狀，頭顱有“破壺”音。長期持續(xù)的顱內(nèi)壓增高可造成大腦皮層退行性萎縮，患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸倒退。化膿性腦膜炎_1并發(fā)癥其他：炎癥可導(dǎo)致各種神經(jīng)功能障礙，如顱神經(jīng)受累造成的耳聾、失明，以及腦實質(zhì)病變產(chǎn)生的癱瘓、智力低下或癲癇等?；撔阅X膜炎_1

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正常或降低；不吃、不哭、不動；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯化膿性腦膜炎_1●早期診斷，早期治療；

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。●注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)●腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)

常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）-診斷-化膿性腦膜炎_1實驗室檢查周圍血白細(xì)胞數(shù)增高、分類中性增高。*腦脊液壓力增高、外觀混濁、白細(xì)胞數(shù)多達(dá)1000×106／L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主，糖降低，蛋白質(zhì)增多。腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病因(表13—1)。還可采用對流免疫電泳法、乳膠顆粒凝集法對腦脊液進(jìn)行病原學(xué)檢測?；撔阅X膜炎_1顱骨透照試驗

正常透照硬膜下積液透照化膿性腦膜炎_1治療要點治療要點除對癥治療、并發(fā)癥治療及支持療法外，主要采取抗生素進(jìn)行病原學(xué)治療。

1．病原治療由于本病病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，應(yīng)及早采用易于透過血腦屏障的抗生素，抗生素劑量要足，必須靜脈注射。在病原菌未明確時，目前主張選用頭孢曲松鈉，每日100mg／kg，或頭孢噻肟鈉，每日200mg／kg，治療10～14天。病原菌明確后，根據(jù)不同的致病菌選用敏感的抗生素化膿性腦膜炎_1化膿性腦膜炎_1治療要點腎上腺皮質(zhì)激素治療對多種炎性因子的產(chǎn)生有抑制作用。一般用地塞米松0.6mg／kg?d，分四次靜脈給藥，連續(xù)2-3天?；撔阅X膜炎_1治療要點并發(fā)癥治療硬膜下積液：多時行穿刺放液，硬膜下積膿，還需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時外科處理。腦室管膜炎：可作側(cè)腦室控制性引流，并注入抗生素。腦積水：可行正中孔粘連松解、導(dǎo)水管擴張及腦脊液分流手術(shù)進(jìn)行治療?；撔阅X膜炎_1治療要點對癥和支持治療①維持水、電平衡；②處理高熱，控制驚厥和感染性休克；③降低顱內(nèi)壓化膿性腦膜炎_1●

由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）；●臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識喪失、顱壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥；●主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差。

對本病的幾點基本認(rèn)識化膿性腦膜炎_1常見護理診斷與合作性問題1、體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓癥。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與攝入不足、機體消耗增多有關(guān)。

4．有受傷的危險與抽搐有關(guān)。5．恐懼(家長的)與預(yù)后不良有關(guān)?；撔阅X膜炎_1預(yù)期目標(biāo)1．患兒體溫維持正常。

2．患兒的顱內(nèi)壓能維持正常水平。

3．患兒的營養(yǎng)供給能滿足機體的需要。

4．患兒沒有受傷的情況發(fā)生。

5．患兒家長能用正確的態(tài)度對待疾病，主動配合各項治療和護理?；撔阅X膜炎_1護理措施1．維持正常的體溫保持病室安靜、空氣新鮮。絕對臥床休息。每4小時測體溫1次，并觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵患兒多飲水，必要時靜脈補液。出汗后及時更衣，注意保暖。體溫超過38.5℃時，及時給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止驚厥，并記錄降溫效果。遵醫(yī)囑給予抗生素治療化膿性腦膜炎_1護理措施病情觀察、防治并發(fā)癥

(1)監(jiān)測生命體征：若患兒出現(xiàn)意識障礙、囟門及瞳孔改變、躁動不安、頻繁嘔吐、肢體發(fā)緊等驚厥先兆，說明有腦水腫。若呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大、對光反應(yīng)遲鈍、血壓升高，說明有腦疝及呼吸衰竭。應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、詳細(xì)記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)給予急救處理?；撔阅X膜炎_1護理措施做好并發(fā)癥的觀察：如患兒在治療中發(fā)熱不退或退而復(fù)升，前囟飽滿、顱縫裂開、嘔吐不止、頻繁驚厥、應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在?？勺黠B骨透照、頭顱CT掃描檢查等，以期早確診并及時處理?；撔阅X膜炎_1護理措施做好搶救藥品及器械的準(zhǔn)備：做好氧氣、吸引器、人工呼吸機、脫水劑、呼吸興奮劑、硬腦膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包的準(zhǔn)備?；撔阅X膜炎_1護理措施藥物治療的護理：了解各種藥的使用要求及副作用。如靜脈用藥的配伍禁忌；青霉素稀釋后應(yīng)在1小時內(nèi)輸完，防止破壞，影響療效；高濃度的青霉素須避免滲出血管外，防止組織壞死；注意觀察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象檢查；靜脈輸液速度不宜太快，以免加重腦水腫；保護好靜脈血管，保證靜脈輸液通暢；記錄24小時出入水量?；撔阅X膜炎_1護理措施保證營養(yǎng)供應(yīng)保證足夠熱量攝人，根據(jù)患兒熱量需要制定飲食計劃，給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐，以減輕胃的飽脹感，并防止嘔吐發(fā)生。注意食物的調(diào)配，增加患兒食欲。頻吐不能進(jìn)食者，應(yīng)注意觀測嘔吐情況并靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測患兒每日熱能攝人量，及時給予適當(dāng)調(diào)整化膿性腦膜炎_1護理措施防止外傷協(xié)助患兒洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。做好口腔護理，嘔吐后幫助患兒漱口，保持口腔清潔，及時清除嘔吐物，減少不良刺激。做好皮膚護理，及時清除大小便，保持臀部干燥，適當(dāng)使用氣墊等抗壓力器材，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。注意患兒安全，躁動不安或驚厥時防墜床發(fā)生，防舌咬傷?；撔阅X膜炎_1健康教育

(1)必須加強衛(wèi)生知識的大力宣傳，預(yù)防化膿性腦膜炎。凡與流感嗜血桿菌性腦膜炎和流行性腦脊髓膜炎接觸的易