護(hù)理教育查房2009-11-3伯基特淋巴瘤的

護(hù)理1伯基特淋巴瘤的護(hù)理床號(hào)：姓名：性別：年齡：診斷：Burkitt淋巴瘤病史介紹2伯基特淋巴瘤的護(hù)理病史介紹主訴:患者因發(fā)現(xiàn)右頸后淋巴結(jié)腫大20天于2009-07-30入院患者2009-07-10無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右頸后一約鴿蛋大小的腫大淋巴結(jié)，2009-07-17在外院行淋巴結(jié)活檢術(shù),術(shù)后病理：彌漫性B細(xì)胞型淋巴瘤2009-07-20我院病理會(huì)診（頸后淋巴結(jié)）：Burkitt淋巴瘤3伯基特淋巴瘤的護(hù)理病史介紹既往史：無過敏史：無主要檢查頸部CT：右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大胸部CT

上腹部CT

未見明顯異常盆腔CT

4伯基特淋巴瘤的護(hù)理5治療經(jīng)過CODOX-M方案IVAC方案C:環(huán)磷酰胺800mg/m2,d1和200mg/m2/d,d2-d5O:長(zhǎng)春新堿1.5mg/m2/d,d1,d8DOX:阿霉素40mg/m2/d,d1M:甲氨蝶呤1200mg/m2,1h,繼后240mg/m2

/h×23h

(甲酰四氫葉酸解救)d10

鞘注阿糖胞苷70mg,d1,d3,鞘注甲氨蝶呤12mg,d15I:異環(huán)磷酰胺1500mg/m2/d,d1-d5(聯(lián)用美斯那)V:依托泊甙60mg/m2/d,d1-d5AC:阿糖胞苷2000mg/m2,1/12h×4次,d1,d2鞘注甲氨蝶呤12mg,d52009-07-30起美羅華每3周1療程

CODOX-M/IVAC方案交替4療程2009-10-13四個(gè)療程化療全部結(jié)束第一療程鞘注前予腦脊液涂片示：見少量幼稚淋巴細(xì)胞,提示中樞侵犯，為高?；颊卟亓馨土龅淖o(hù)理治療經(jīng)過(10-19)血常規(guī)示W(wǎng)BC:0.2×109/LGRAN:0RBC:2.15×1012/LHGB：59g/lPLT:84×109/L體溫（最高）：39.7℃惠爾血300ug×3dIH輸少漿血400ml復(fù)達(dá)欣預(yù)防性靜脈抗炎治療紫外線消毒房間(10－23)血常規(guī)示

WBC：34.3×109/LGRAN:8.1×109/LRBC:2.22×1012/LHGB:62g/lPLT：185×109/L體溫（最高）：39.3℃(10－26)血常規(guī)示

WBC：24.1×109/LGRAN:7.17×109/LRBC:2.90×1012/LHGB：82g/lPLT：340×109/L體溫：正常患者病情危重遵醫(yī)囑予4PM告病危伯基特淋巴瘤的護(hù)理治療經(jīng)過(10-19)血常規(guī)示W(wǎng)BC:0.2×109/LGRAN:0RBC:2.15×1012/LHGB：59g/lPLT:84×109/L體溫（最高）：39.7℃惠爾血300ug×3dIH輸少漿血400ml復(fù)達(dá)欣預(yù)防性靜脈抗炎治療紫外線消毒房間(10－23)血常規(guī)示

WBC：34.3×109/LGRAN:8.91×109/LRBC:2.22×1012/LHGB:62g/lPLT：185×109/L體溫（最高）：39.3℃(10－26)血常規(guī)示

WBC：24.1×109/LGRAN:7.17×109/LRBC:2.90×1012/LHGB：82g/lPLT：340×109/L體溫：正?；颊卟∏槲Ｖ刈襻t(yī)囑予4PM告病危

已無氣促、呼吸困難，于2PM停病危伯基特淋巴瘤的護(hù)理8治療經(jīng)過患者情緒悲觀，夜眠差，每天僅能入睡2-3個(gè)小時(shí)，對(duì)治療缺乏信心，反復(fù)勸說效果欠佳。兩次請(qǐng)上海精神衛(wèi)生中心協(xié)助診治后予藥物口服治療西肽普蘭20mgQD岱力新1片qd佳靜安定0.4mgqn思諾思0.8mgprn伯基特淋巴瘤的護(hù)理目前情況患者經(jīng)過4療程的CODOX-M/IVAC方案化療。2009-09-14復(fù)查頸部CT：右頸部腫大淋巴結(jié)較前明顯縮小。療效判定接近CR，化療后療效顯著。2009-10-13復(fù)查腦脊液涂片：未見腫瘤細(xì)胞患者出現(xiàn)焦慮，悲觀，睡眠極差，繼續(xù)口服藥物治療中患者予靜脈抗真菌治療中伯基特淋巴瘤的護(hù)理護(hù)理

心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理鞘內(nèi)注射護(hù)理骨穿護(hù)理骨髓抑制的護(hù)理用藥護(hù)理10伯基特淋巴瘤的護(hù)理心理護(hù)理

患者對(duì)這種大劑量療法心存疑慮,具有一定的恐懼,焦慮心理采取交談及宣教方法,向患者解釋此治療法的優(yōu)點(diǎn)向患者解釋用藥期間可能出現(xiàn)的副反應(yīng)多次交流后效果不佳，患者嚴(yán)重焦慮，睡眠障予精神科會(huì)診，給予藥物治療

11伯基特淋巴瘤的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理病室整潔安靜，定時(shí)通風(fēng)，避免各種不良刺激加強(qiáng)巡視，做好安全護(hù)理，預(yù)防意外發(fā)生發(fā)熱時(shí)做好對(duì)癥處理PICC導(dǎo)管護(hù)理重危護(hù)理常規(guī)12伯基特淋巴瘤的護(hù)理鞘內(nèi)注射定義：

化療通過腰椎穿刺（簡(jiǎn)稱腰穿）可從腦脊液內(nèi)注入藥物即鞘內(nèi)注射

部位：常選L3和L4椎間隙為穿刺點(diǎn)

禁忌癥：對(duì)于顱內(nèi)壓增高跡象、視神經(jīng)盤水腫，禁止腰穿13伯基特淋巴瘤的護(hù)理鞘內(nèi)注射的護(hù)理鞘注前

穿刺前協(xié)助患者側(cè)臥位，背部與床邊垂直，軀體及下肢向胸前彎曲，使腰椎后凸鞘注中穿刺注藥過程，觀察患者的意識(shí)、呼吸、脈搏、面色，發(fā)現(xiàn)異常停止操作鞘注后

穿刺后按壓穿刺局部2-5分鐘，有滲出傾向者延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，直至無滲液為止患者平臥4-6h，如坐起頭暈，仍需臥床數(shù)小時(shí)，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者須臥床1-2天保持穿刺部位清潔、干燥，防止敷料脫落，發(fā)現(xiàn)有滲液，及時(shí)更換，并給予加壓囑患者多飲水，并了解患者的排尿情況穿刺注藥后，應(yīng)密切觀察生命體征變化和藥物反應(yīng)伯基特淋巴瘤的護(hù)理骨髓穿刺的護(hù)理15伯基特淋巴瘤的護(hù)理用藥護(hù)理大劑量MTX的護(hù)理美羅華的用藥護(hù)理其他化療藥物的護(hù)理16伯基特淋巴瘤的護(hù)理17美羅華的用藥護(hù)理稀釋到濃度為1mg/ml，輕柔地顛倒注射袋，使溶液混合避免產(chǎn)生泡沫每次滴注30-60分鐘前，預(yù)先使用止痛劑（如撲熱系統(tǒng)）和抗組胺藥物（如苯海拉明、非那根）或使用皮質(zhì)激素用藥前伯基特淋巴瘤的護(hù)理美羅華的用藥護(hù)理需用心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥的患者應(yīng)立即停止滴注。如再次用藥發(fā)生相同的嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)考慮停藥滴注速度：起始滴速50mg/h（約12滴/分），每30分鐘增加50mg/h，直至最大速度300mg/h（72滴/分）

用藥時(shí)伯基特淋巴瘤的護(hù)理19美羅華的用藥護(hù)理患者首次滴注時(shí)，在開始第1-2小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)胸腹部頭面部皮疹、瘙癢，更換NS滴注，予地塞米松抗過敏，同時(shí)加強(qiáng)生命體征觀察休息至生命體征平穩(wěn)后1－2小時(shí)重新開始輸注。起始滴速25mg/h（約6滴/分），每30分鐘增加25mg/h，最大速度150mg/h（36滴/分）出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)伯基特淋巴瘤的護(hù)理其他化療藥物的護(hù)理大劑量的CTX應(yīng)注意出血性膀胱炎可能，應(yīng)囑患者多喝水，同時(shí)醫(yī)生應(yīng)該注意mesna解救應(yīng)用ADM可能致脫發(fā)、心臟毒性等，每個(gè)治療周期前檢查患者的心電圖或心功能

大劑量地塞米松可能會(huì)導(dǎo)致患者化療后水腫，并增加胃潰瘍的發(fā)生給予質(zhì)子泵抑制劑或其他制酸劑部分患者可能會(huì)因VCR產(chǎn)生手指或腳趾麻木感，為該藥的神經(jīng)毒性導(dǎo)致，一般停藥或減量后都可恢復(fù)該聯(lián)合化療方案經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致明顯骨髓抑制

伯基特淋巴瘤的護(hù)理骨髓抑制的護(hù)理

伯基特淋巴瘤的護(hù)理骨髓抑制的護(hù)理白細(xì)胞下降的護(hù)理白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞下降時(shí)，感染的機(jī)會(huì)將增加。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L，尤其中性粒細(xì)胞2.1×109/L或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L,停止化療紫外線消毒病房囑患者多臥床休不去公共場(chǎng)所，減少探視注意飲食衛(wèi)生當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L，容易發(fā)生嚴(yán)重感染，需采用保護(hù)性隔離措施按醫(yī)囑予升白治療22伯基特淋巴瘤的護(hù)理骨髓抑制的護(hù)理血小板下降的護(hù)理當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L會(huì)有出血的危險(xiǎn)，當(dāng)血小板下降至<10×109/L，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、呼吸道的出血嚴(yán)密觀察病情變化協(xié)助做好生活護(hù)理避免碰撞、受傷避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物；用軟毛牙刷刷牙等拔針后增加按壓的時(shí)間；靜脈注射時(shí)止血帶不宜過緊，時(shí)間不宜過長(zhǎng)一旦患者出現(xiàn)當(dāng)病人出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐、視力模糊、煩躁或突然意識(shí)喪失等癥狀，且血壓突然增高，心率變慢，則提示有顱內(nèi)出血的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生23伯基特淋巴瘤的護(hù)理

Burkitt淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)概述臨床表現(xiàn)診斷病理治療24伯基特淋巴瘤的護(hù)理Burkitt淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)腫瘤溶解綜合征大劑量MTX特殊治療手段化療后易出現(xiàn)伯基特淋巴瘤的護(hù)理概述伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma,BL），是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤,占全部NHL的3-5%，占兒童NHL的40%發(fā)病特點(diǎn)主要發(fā)生在兒童，以5～8歲為高峰。成人偶見，且多為散發(fā)病例。成年患者的平均年齡大約在30歲，男女比為2-3:1發(fā)病因素該病與E-B病毒的感染關(guān)系密切

伯基特淋巴瘤的護(hù)理臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為：淋巴結(jié)外器官(是下頜骨或上頜骨)的單個(gè)或多個(gè)局部無疼痛性腫塊發(fā)病部位因腫瘤倍增時(shí)間短于3天，腫瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲狀腺、心臟、乳房、卵巢等，侵犯部位以面部最多見(70％)，其次為腹腔(50％)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(30％)受累

27伯基特淋巴瘤的護(hù)理臨床表現(xiàn)

面部表現(xiàn)可為局部腫塊，面部畸形，牙齒松動(dòng)、眼球外突等腹部受累以腎為主，卵巢次之，腹腔臟器受累后，約一半的人出現(xiàn)腹水，其內(nèi)可找到瘤細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯最常見的是腦膜侵犯，其次是顱Ｎ、大腦、脊髓侵犯等，表現(xiàn)可為截癱、感覺障礙、大小便失禁等發(fā)病部位28伯基特淋巴瘤的護(hù)理伯基特淋巴瘤的護(hù)理診斷伯基特淋巴瘤的護(hù)理診斷組織活檢免疫學(xué)細(xì)胞分型腫瘤細(xì)胞核型檢查EBV殼抗原的抗體滴度

31伯基特淋巴瘤的護(hù)理32病理

病理形態(tài)上具有較明顯的特點(diǎn)，腫塊切面為灰白色，其內(nèi)可見壞死灶及出血點(diǎn)鏡下腫瘤細(xì)胞為形態(tài)單一的淋巴樣細(xì)胞，免疫學(xué)方法證明這些細(xì)胞是單克隆B淋巴細(xì)胞，分裂相細(xì)胞多見EBV殼抗原抗體全部陽性，且滴度高(1:640達(dá)80％)伯基特淋巴瘤的護(hù)理組織學(xué)特點(diǎn)：

中等大小的、相對(duì)單一形態(tài)的淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞間有散在的巨噬細(xì)胞吞噬核碎片，形成所謂滿天星圖像，分裂像多見伯基特淋巴瘤的護(hù)理標(biāo)記EBV-BanW探針瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)及核內(nèi)有EB病毒感染伯基特淋巴瘤的護(hù)理治療方法化療BL是能用化療治愈的惡性腫瘤，現(xiàn)已明確BL的治療應(yīng)以化療為主，包括全身化療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防/治療兩方面放療曾與化療聯(lián)合，治療早期BL以及預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵，但并未證實(shí)對(duì)生存有益手術(shù)僅用于瘺、穿孔、出血等并發(fā)癥的處理35伯基特淋巴瘤的護(hù)理治療效果

BL對(duì)化療很敏感，是可被化療治愈的腫瘤。大部分Burkitt淋巴瘤可經(jīng)強(qiáng)烈短程的化療而治愈，復(fù)發(fā)患者治療效果差，僅少數(shù)患者可經(jīng)骨髓移植或大劑量化療而治愈不良的預(yù)后因素：散發(fā)區(qū)發(fā)病、成人、病理分期晚、LDH高、骨髓受侵及HIV陽性

36伯基特淋巴瘤的護(hù)理治療方案Burkitt淋巴瘤常用的化療方案LDH正常的病例為低危組其他病例為高危組（骨髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵）低危組患者應(yīng)用CODOX-M方案3個(gè)療程高危組患者應(yīng)用CODOX-M/IVAC交替方案4個(gè)療程美國(guó)CNI的89-C-41方案伯基特淋巴瘤的護(hù)理治療方案Hyper-CAVD:周期1和2輪替共8個(gè)療程周期1：C:環(huán)磷酰胺300mg/m2,1/12h×6次,d1-d3(聯(lián)用美斯那)A:阿霉素50mg/m2,d4V:長(zhǎng)春新堿2mg/d,d4,d11D:地塞米松40mg/d,d1-d4,d11-d14鞘注甲氨蝶呤12mg,d2,鞘注阿糖胞苷100mg,d7周期2：甲氨蝶呤1000mg/m2,d1(甲酰四氫葉酸解救)阿糖胞苷3000mg/m2,1/12h×4次,d2、d3鞘注甲氨蝶呤12mg,d2,鞘注阿糖胞苷100mg,d7預(yù)防性鞘內(nèi)注射：Ara-C+MTX38伯基特淋巴瘤的護(hù)理預(yù)后39伯基特淋巴瘤的護(hù)理腫瘤溶解綜合征（ATLS）ＢＬ由于腫瘤倍增時(shí)間短、生長(zhǎng)快病人體內(nèi)瘤負(fù)荷高出現(xiàn)血尿酸乳酸脫氫酶升高腫瘤溶解綜合癥伯基特淋巴瘤的護(hù)理

腫瘤溶解綜合征（ATLS）

定義：ATLS是在兒童及成人惡性腫瘤患者進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物治療時(shí),由于腫瘤細(xì)胞快速破壞和細(xì)胞內(nèi)的鐵、核酸、蛋白質(zhì)及其代謝產(chǎn)物在短時(shí)間內(nèi)大量釋放,導(dǎo)致代謝異常和電解質(zhì)紊亂而發(fā)生的一組癥候群主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒及急性腎功能衰竭,部分患者可突然死亡伯基特淋巴瘤的護(hù)理腫瘤溶解綜合征的預(yù)防和治療

化療后1～7天腫瘤細(xì)胞溶解達(dá)到高峰，其崩解產(chǎn)物超過腎臟的代謝能力時(shí)，就會(huì)發(fā)生一系列的代謝異常和電解質(zhì)紊亂觀察有無過敏性皮疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和肝功能損害等副反應(yīng)發(fā)生水化化療前24～48小時(shí)起輸注5%葡萄糖或生理鹽水，直至化療后48～72小時(shí)，保證每小時(shí)尿量大于150ml～200ml堿化口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，維持尿PH值大于6.5～7，以促進(jìn)尿酸的溶解及腎臟的排泄口服別嘌呤醇預(yù)防及治療高尿酸血癥伯基特淋巴瘤的護(hù)理大劑量MTX43伯基特淋巴瘤的護(hù)理44伯基特淋巴瘤的護(hù)理45大劑量使用MTX的護(hù)理口腔黏膜炎的護(hù)理

目的是減輕患者的痛苦，阻止感染，改善飲食狀態(tài)。方法主要是止痛、抗感染及細(xì)胞保護(hù)劑的應(yīng)用，對(duì)全身情況較差或有免疫抑制的患者應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療止痛：將地塞米松加入局麻藥制成的漱口液中能有效減輕口腔黏膜炎所致的口腔疼痛抗感染：口腔潰瘍伴感染盡可能依據(jù)病原學(xué)的檢查和藥敏試驗(yàn)，局部抗感染治療尤為重要細(xì)胞保護(hù)劑：目前研究最多的是細(xì)胞刺激因子，因其除了作為骨髓生長(zhǎng)因子外，還具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，常用的方法是皮下注射或?qū)⑵淙苡谏睇}水中進(jìn)行漱口治療等伯基特淋巴瘤的護(hù)理46大劑量MTX的護(hù)理

表現(xiàn)為乏力、食欲不振、黃疸、肝腫大、肝區(qū)疼痛、血清轉(zhuǎn)氨酶升高和（或）膽紅素升高化療前進(jìn)行肝功能檢查，有異常慎用化療藥，必要時(shí)行保肝治療在用藥過程中，加強(qiáng)病情的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)癥處理出現(xiàn)肝功能損害，及時(shí)停藥，同時(shí)予保肝藥物，如還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等飲食宜清淡，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入肝功能損害的護(hù)理伯基特淋巴瘤的護(hù)理47

大劑量MTX的護(hù)理

腎臟毒性的護(hù)理

1、教會(huì)患者正確使用PH試紙測(cè)量尿液的PH值，遵醫(yī)囑嚴(yán)格記錄患者每次尿后PH值，當(dāng)PH值大于7以上時(shí)，通知醫(yī)生可給予大劑量MTX靜脈滴注，使用恒速輸液器嚴(yán)格控制補(bǔ)液的滴速2、遵醫(yī)囑每天靜脈點(diǎn)滴5%NaHCO3

等溶液水化、堿化治療，以及利尿和補(bǔ)鉀治療，液體總量達(dá)到4000ml伯基特淋巴瘤的護(hù)理大劑量MTX的護(hù)理3、MTX主要以原形由尿中排出，48h由尿中排出量可達(dá)90%。護(hù)士要鼓勵(lì)患者多飲水，每天不少于3000ml，促進(jìn)MTX的排出4、護(hù)士要準(zhǔn)確記錄患者的24小時(shí)出入液量，每天測(cè)量體重2次，以保持出入液量的平衡，記錄每次尿后PH值，使之維持在7以上，如有異常及時(shí)通知腎臟毒