妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南默克甲狀腺論壇2012年4月7日廣州中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院滕衛(wèi)平一、《指南》簡(jiǎn)介

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)合作，遵循“立足國(guó)情，循證為本，求新求實(shí)，資源共享”的原則，以ATA2011年的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》為藍(lán)本，加入我國(guó)學(xué)者的研究?jī)?nèi)容，結(jié)合我國(guó)臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況編撰本指南。編撰原則JClinEndocrinolMetab92:S1-S47,2007美國(guó)TES指南Thyroid21:1-45,2011美國(guó)ATA指南編撰過程第一次編撰會(huì)議：2011年4月20日

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第二次編撰會(huì)議：2011年12月15日

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編撰單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)

贊助單位：默克雪蘭諾有限公司一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)正常值二、

臨床甲狀腺功能減退癥三、

亞臨床甲狀腺功能減退癥四、單純低甲狀腺素血癥五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性六、產(chǎn)后甲狀腺炎七、妊娠期甲狀腺毒癥八、

碘缺乏九、

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌十、

先天性甲狀腺功能減退癥十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查目錄11個(gè)章節(jié)66項(xiàng)問題條款56項(xiàng)推薦條款推薦條款根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的強(qiáng)度分為5級(jí)強(qiáng)度分級(jí)

推

薦

強(qiáng)

度

涵

義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利E反對(duì)推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊推薦條款序號(hào)推

薦

內(nèi)

容推薦級(jí)別一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)（Thyroidfunctiontestsinpregnancy）

1-1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值。A1-2血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值制定方法采取美國(guó)國(guó)家生化研究院（NACB）推薦的方法。參考值范圍是2.5th~97.5th

。APage4-7一、妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲狀腺疾病的診斷和處理Page8二、妊娠亞臨床甲減亞臨床甲減診斷（本指南vsATA）三、亞臨床甲減（

Subclinicalhypothyroidism）3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）。AATAThyroid21:1-45,2011SCHisde?nedasaserumTSHbetween2.5and10mIU/LwithanormalFT4concentration我國(guó)學(xué)者獲得的TSH參考值試劑公司TSH（mIU/L）FT4

（pmol/L）T1T2T3T1T2T3DPC[7]0.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20Abbott[8]0.03-3.60.27-3.80.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33Roche[8]0.05-5.170.39-5.220.6-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71Bayer[9]0.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70中國(guó)妊娠婦女血清TSH、FT4參考值（2.5th–97.5th

）李佳、滕衛(wèi)平、單忠艷等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2008，24：605-608

羅軍、韓密、范建霞等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，待發(fā)表YanY,DongZ,DongLetal:ClinicalEndocrinology2011,74:262-269Page9我國(guó)學(xué)者獲得的TSH參考值TSH上限顯著高于2.5mIU/L測(cè)定試劑差異對(duì)TSH參考值影響較大地區(qū)碘攝入量對(duì)TSH參考值影響較大同地區(qū)的TSH參考值呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)美國(guó)臨床生化研究院（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)：⑴妊娠婦女樣本量至少120例；⑵排除TPOAb、TgAb陽(yáng)性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感

測(cè)定方法）；⑶排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者；⑷排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫；⑸排除服用藥物者（雌激素類除外）NACB：TSH參考值的4個(gè)影響因素BalochZ,CarayonP,Conte-DevoixB,etalThyroid2003;13:3-126.TSH參考值：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告GlinoerD,SpencerCA:NatRevEndocrinol6:526-529,2010來(lái)自8項(xiàng)報(bào)告，碘充足地區(qū)，抗體陰性TSH參考值：試劑的影響*所有妊娠時(shí)點(diǎn)和產(chǎn)前兩種試劑檢測(cè)值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）

NTSH(Abbott)TSH(Roche)2.5th

5th

50th

95th

97.5th2.5th

5th

50th95th

97.5th

孕12周1400.030.070.913.383.600.050.111.484.405.17孕16周1840.140.291.353.613.860.210.441.965.016.00孕24周1260.540.581.402.933.260.770.912.064.024.23孕34周1200.170.431.393.313.590.250.661.984.735.11產(chǎn)前1230.610.772.165.065.540.971.163.036.837.58采用兩種試劑測(cè)得的妊娠不同時(shí)點(diǎn)的血清TSH（mIU/L)

范建霞等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，待發(fā)表

上海國(guó)際和平婦幼保健院TSH參考值：碘攝入量的影響

分組樣本（N）參考值范圍中位數(shù)尿碘碘充足地區(qū)47320.71-6.302.21192碘超足量地區(qū)39140.84-8.282.72240總樣本86460.76-7.222.41214ET項(xiàng)目血清TSH參考值TSHmIU/L;尿碘μg/L；Roche試劑,在本實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一測(cè)定中國(guó)十城市居民碘營(yíng)養(yǎng)和甲狀腺疾病調(diào)查，2012，待發(fā)表TSH參考值:種族的影響B(tài)oucaiL,HollowellJGandSurksMI:Thyroid2011,21:5-11TSH參考值:種族的影響B(tài)everieyM:JCEM，2009，94：4608-4612（PDE8B）TSH參考值:種族的影響TaylorPN:EJE,2011,164:773-780TSH均值：2010VS1999，2007**#*:與1999年比較,P<0.01；#:與2007年比較,P<0.01DPC試劑TSH參考值:我國(guó)升高的趨勢(shì)我國(guó)同樣碘營(yíng)養(yǎng)地區(qū)、同一試劑獲得的血清TSH參考值上下限和中位數(shù)均呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。內(nèi)部資料，未發(fā)表橫線以上才是真正的鐘型分布尾端TSH=3.42mU/l97.5th=3.34mU/lUppertailTSH參考值：我們的思考統(tǒng)計(jì)量 TSHmIU/L N 有效 1519

均值 2.0214 中值 1.7100 方差 1.943 2.5th .2100 97.5th 5.0775 Gaussian分布N=1519健康人群40%甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；甲狀腺超聲低回聲者有20%抗體陰性。2.5th50th

97.5th

50thx250thx2x97.5%擬妊娠0.642.065.184.124.025W0.562.345.234.684.566W0.471.855.283.703.617W0.181.624.853.243.168W0.091.345.172.682.61表1妊娠≤8周婦女血清TSH參考值SHEP項(xiàng)目：內(nèi)部資料，未發(fā)表；N=1524TSH參考值：我們的思考TSH參考值:SSvsCS采樣

常州上海2.5th

97.5th

2.5th

97.5th

T10.023.650.05

5.17T20.36

3.460.39

5.22T30.445.040.606.84非妊娠0.755.280.97

7.58方法SS（Self–Sequential）

CS（Cross-Sectional）樣本妊娠N=301；未妊娠N=150妊娠N=570；未妊娠N=123YuB（常州婦女兒童醫(yī)院）ExperBioMed,2010,235:1212-1215

范建霞：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，待發(fā)表表1SS與CS樣本建立的TSH參考值比較

注：Roche試劑測(cè)定TSH參考值：我們的思考DickeyRA：Thyroid，2005，15：1035-1039Uppertail二、妊娠亞臨床甲減的治療亞臨床甲減：干預(yù)三、亞臨床甲減（

Subclinicalhypothyroidism）3-2妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，

本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療。CSCHhasbeenassociatedwithadversematernalandfetaloutcomes.However,duetothelackofrandomizedcontrolledtrialsthereisinsuf?cientevidencetorecommendfororagainstuniversalLT4treatmentinTAbnegativepregnantwomenwithSCH.LevelI-USPSTF亞臨床甲減：干預(yù)三、亞臨床甲減（

Subclinicalhypothyroidism）3-3對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。BWomenwhoarepositiveforTPOAbandhaveSCHshouldbetreatedwithLT4.LevelB-USPSTF亞臨床甲減：調(diào)查亞臨床甲減：調(diào)查亞臨床甲減：調(diào)查

薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7亞臨床甲減：調(diào)查

組

別

例

數(shù)

（n）

智力發(fā)育指數(shù)（MDI）精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）x±sMDI<110（%）

x±sPDI<110（%）亞臨床甲減38111.45±7.82b39.47a111.26±8.82b44.74a

A組18114.61±6.0916.67113.22±8.3827.78

B組20108.60±8.23b60.00b109.50±9.04b60.00b正常對(duì)照組30118.00±7.8816.67117.50±7.5220.00注：亞臨床甲減A組TSH?2.5~3.93mIU/L；亞臨床甲減B組TSH?3.93mIU/L組。aP<0.05,bP<0.01。DPC試劑測(cè)定妊娠T1期亞臨床甲減對(duì)后代神經(jīng)智力發(fā)育的影響

薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7

測(cè)定方法：DPC試劑。血清TSH升高程度與后代MDI、PDI降低相關(guān)關(guān)系亞臨床甲減：調(diào)查

薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7

測(cè)定方法：DPC試劑妊娠婦女血清TSH升高程度與后代MDI/PDI的相關(guān)關(guān)系亞臨床甲減：調(diào)查PDIMDI

LazarusJH;NewEnglJMed366：493-5012012亞臨床甲減：干預(yù)CATS研究N=22,000Thepreviousobservationalstudyincludedwomenwithameanthyrotropinlevelof13.2mIUperliter,9significantlyhigherthaninthetreatmentgroupsinthecurrentstudy,inwhichthemedianthyrotropinlevelswere3.8mIUperliter(range,1.5to4.7)intheUnitedKingdomand3.1mIUperliter(range,1.3to4.0)inItaly.Onlyabouthalfthewomeninthetrialwereincludedonthebasisofanelevatedthyrotropinlevel;abouthalfhadhypothyroxinemia,andasmallfraction(5%)hadboth.TheabsenceofaclinicallysignificanteffectoflevothyroxinetreatmentinthecurrentstudymaybeexplainedatleastinpartbytheinclusionofwomenwithmilderhypothyroidismBrentGA;NewEnglJMed366:52,2012亞臨床甲減：干預(yù)CATS研究中L-T4干預(yù)亞臨床甲減得到的陰性結(jié)果至少部分可以用治療的妊娠婦女亞臨床甲減程度較輕解釋亞臨床甲減：干預(yù)AbalovichM：Thyroid12：63-68，2002足量L-T4治療（N=27）非足量L-T4治療（N=24）三、妊娠低甲狀腺素血癥四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-1血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)（P10）或者第5個(gè)百分位點(diǎn)（P5），血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th―97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性。B推薦條款I(lǐng)solatedhypothyroxinemiaisde?nedasanormalmaternalTSHconcentrationinconjunctionwithFT4concentrationsinthelower5thor10thpercentileofthereferencerange.試劑公司T1T2T3方

法5th10th5th10th5th10thDPC[7]13.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott[8]12.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche[8]13.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)發(fā)光免疫分析法Bayer[9]12.1012.710.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法中國(guó)妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點(diǎn)值（pmol/L）推薦條款李佳、滕衛(wèi)平、單忠艷等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2008，24：605-608

羅軍、韓密、范建霞等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，待發(fā)表YanY,DongZ,DongLetal:ClinicalEndocrinology2011,74:262-269Page15四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-2單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療。CIsolatedhypothyroxinemiashouldnotbetreatedinpreg-nancy.LevelC-USPSTF推薦條款低T4血癥：調(diào)查低T4血癥：調(diào)查低T4血癥：調(diào)查HenrichsJ：JCEM2010，95：4227-4234低T4血癥：調(diào)查PopVJ：ClinEndocrinol（Oxf）2003，59：282-288*#Comparedtocontrolgroup*p=0.004；#p=0.007分組No.PDIX±SDMDIX±SD

低T4血癥

19112.32±15.10*112.21±12.26#正常對(duì)照組38121.61±7.94119.78±7.76

LiYB,ShanZY：ClinEndocrino;(oxf),2010.72(6):825-829.低T4血癥：調(diào)查妊娠16-20周孕婦單純低T4血癥與后代PDI和MDI四、妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（Positivethyroidautoantibodies）5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測(cè)一次，在妊娠26-32周至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療。BEuthyroidwomen(notreceivingLT4)whoareTAbtrequiremonitoringforhypothyroidismduringpregnancy.SerumTSHshouldbeevaluatedevery4weeksduringthe?rsthalfofpregnancyandatleastoncebetween26and32weeksgestation.LevelB-USPSTF推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（Positivethyroidautoantibodies）5-3甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，所以不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療。CThereisinsuf?cientevidencetorecommendfororagainstLT4therapyinTAbteuthyroidwomenduringpregnancy.ThangaratinamS,etal:Associationbetweenthyroidautoantibodiesandmiscarriageandpretermbirth:meta-analysisofevidence英國(guó)倫敦女王瑪麗大學(xué)，健康科學(xué)中心甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析原始資料：

抗體與流產(chǎn)：31項(xiàng)研究（19項(xiàng)隊(duì)列研究，

12項(xiàng)病例對(duì)照），N=12,126；

抗體與早產(chǎn)：5項(xiàng)研究，N=12,566妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性BMJ，2011，342：d2616甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析抗體與流產(chǎn)：28/31項(xiàng)研究顯示，抗體與流產(chǎn)相關(guān)。

抗體陽(yáng)性組，流產(chǎn)的發(fā)生率3倍增高，OR值為3.90

抗體與早產(chǎn)：抗體陽(yáng)性組，早產(chǎn)2倍升高，OR值2.07。

補(bǔ)充L-T4使流產(chǎn)減少52%（2項(xiàng)研究），使早產(chǎn)減少69%（1項(xiàng)研究）

ThangaratinamS,BMJ2011，342：d2616妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性NegroR,etal.JCEM2006，91：2587-2591妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：L-T4干預(yù)治療組N=57非治療組N=583.52.413.822.47.08.2RR1.72;95%CI,1.13–2.25;P<0.05RR4.95;95%CI,2.59–9.48,P<0.01RR1.66;95%CI1.18–2.34;P<0.05RR12.18;95%CI7.93–18.7;P<0.01妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：L-T4干預(yù)NegroR,etal.JCEM2006，91：2587-2591治療組N=57非治療組N=58S1TPOAb（+）77

cases：SeleniuminterventionS0TPOAb（+）74

cases：placeboNegroR：JCEM,92:1263,2007妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：硒干預(yù)NegroR.etal.JCEM200728.648.611.720.33.7妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：硒干預(yù)硒干預(yù)TPOAb陽(yáng)性孕婦減少PPTD和永久性甲減發(fā)生率Retrospectivestudy分組No.PDIX±SDMDIX±SDTPOAbpositive34112.70±20.64*110.64±12.50#control68123.25±8.64119.67±9.72

LIYB：ClinEndocrino;(oxf),2010.72(6):825-829.妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：后代智力妊娠16-20周單純TPOAb陽(yáng)性對(duì)后代PDI和MDI的影響安徽醫(yī)科大學(xué)婦幼保健教研室陶芳標(biāo)小組

N=1017，妊娠前20周標(biāo)本TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241TaoFB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷

妊娠結(jié)局

甲狀腺病變

患病率（%）對(duì)照組（%）OR自發(fā)性流產(chǎn)

單純高T4血癥6.71.36.02胎兒死亡臨床甲減11.10.844.24

流產(chǎn)臨床甲減22.22.244.24

循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減11.11.310.44

低體重兒臨床甲減14.31.89.05

早產(chǎn)

亞臨床甲減12.84.13.32

呼吸窘迫綜合征

亞臨床甲減15.44.73.65

視力發(fā)育障礙

亞臨床甲減5.11.05.34

神經(jīng)發(fā)育障礙亞臨床甲減2.60.210.49

低體重兒低T4血癥7.02.33.55

聽力發(fā)育不良臨床甲亢5.60.5