2型糖尿病的綜合管理內(nèi)容糖尿病教育和管理2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2型糖尿病的的運(yùn)動治療高血糖的治療路徑高血糖的的藥物治療慢性并發(fā)癥的治療一、基本原則3二.糖尿病教育的目標(biāo)和形式目標(biāo)使患者充分認(rèn)識糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個體化指導(dǎo)4糖尿病治療需要綜合控制策略指

標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）

空

腹4.4-7.0

非空腹<10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）

<4.5HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時)主動有氧活動（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病的控制目標(biāo)2型糖尿病的營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)師或綜合管理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下完成控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)針對超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果7運(yùn)動治療原則

運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動運(yùn)動量大或激烈運(yùn)動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖藥物治療一線藥物治療二甲雙胍a糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二線藥物治療a糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素每日1-2次預(yù)混胰島素a糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑生活方式干預(yù)一.口服降糖藥物雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率<60ml·min-1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.2磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑，可改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用劑型劑量格列奈類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖風(fēng)險增加其他作用體重增加化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰濃度時間)1.2常用劑型劑量TZDs作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險單獨(dú)使用時不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-1.4%低血糖風(fēng)險單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用劑型劑量DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險不增加其他作用不增加體重化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用劑型劑量GLP-1受體激動劑作用機(jī)制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽使HbA1c下降1.36%（1.2mg），1.45%（1.8mg）低血糖風(fēng)險單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險其他作用顯著降低體重艾塞那肽使體重下降1.6-3.6%利拉魯肽使使體重下降1.8-2.4%不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：

1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)

2.自我血糖監(jiān)測

3.低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式胰島素治療

--概述胰島素的種類胰島素的種類各種胰島素的作用持續(xù)時間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022胰島素的生理性分泌胰島素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600時間胰島素水平常用胰島素的作用時間胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達(dá)20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無峰長達(dá)30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3～4h3～14h長達(dá)24h胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h常用胰島素的作用時間胰島素起始治療應(yīng)注意事項(xiàng)胰島素起始治療預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射胰島素起始治療每日1次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo)胰島素強(qiáng)化治療慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎病的治療39糖尿病腎病的治療40糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療良好地控制血糖突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫落立即轉(zhuǎn)眼科激光光凝治療抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林的禁忌癥，該治療不會增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險糖尿病神經(jīng)病變的治療對因治療積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸等改善微循環(huán)：前列腺素類似物等改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等