自然流產(chǎn)與異位妊娠流產(chǎn)2概念:妊娠不足28周,胎兒體重不足1000克而終止者稱為流產(chǎn)。時間分類:早期流產(chǎn)<12周，晚期流產(chǎn)12—不足28周臨床類型：自然流產(chǎn)，人工流產(chǎn)。生化妊娠自然流產(chǎn)按發(fā)展的不同階段分為先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)病理4孕8周前的早期流產(chǎn)，胚胎多死亡，隨后發(fā)生底蛻膜出血，造成胚胎絨毛與底蛻膜分離、出血，胚胎隨后排除。此階段蛻膜與子宮的聯(lián)系不牢固，妊娠物多完全排出，出血較少。孕8-12周時胎盤絨毛發(fā)育旺盛，與底蛻膜聯(lián)系牢固，妊娠物不易完全排出而部分在宮腔內(nèi)滯留，影響子宮收縮，出血量較多。孕12周后胎盤完全形成，流產(chǎn)時先出現(xiàn)腹痛，然后排出胎兒，胎盤。臨床表現(xiàn)6主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。

1、孕12周前的早期流產(chǎn)：絨毛與蛻膜剝離，血竇開放，出血；剝離的胚胎及血液刺激子宮收縮，排出胚胎，產(chǎn)生陣發(fā)性下腹疼痛。胚胎完全排出后，子宮收縮，血竇閉合，出血停止。早期自然流產(chǎn)的全過程：先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。

2、孕12周后的晚期流產(chǎn)：過程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，先出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。臨床類型7先兆流產(chǎn)threatenedabortion難免流產(chǎn)inevitableabortion不全流產(chǎn)incompleteabortion完全流產(chǎn)completeabortion三種特殊情況：稽留流產(chǎn)missedabortion習慣性流產(chǎn)habitualabortion流產(chǎn)感染septicabortion1.病史及癥狀2.查體及體癥3.輔助檢查4.鑒別診斷5.處置先兆流產(chǎn)8先少量陰道出血，無妊娠物的排出，繼之陣發(fā)下腹痛或腰背痛；宮口未開，胎膜未破，子宮大小與妊娠周數(shù)相符。若流血量繼續(xù)增多，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。彩超示妊娠囊規(guī)則，胚胎存活。休息，酌情用藥：黃體功能不足者可給予黃體酮10-20毫克肌注。兩周之后，流血停止，胚胎存活，繼續(xù)妊娠。心理治療繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)要點：處置：結(jié)局：難免流產(chǎn)10陰道流血多伴陣發(fā)性下腹痛加重，破膜后流液，流產(chǎn)不可避免。宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。子宮大小略小于停經(jīng)周數(shù)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，促宮縮。完全流產(chǎn)：促進宮縮減少出血。不全流產(chǎn)：及時行刮宮術(shù)，妊娠物可送病理檢查。處置：要點：不全流產(chǎn)11部分妊娠物排出體外，尚有殘留。影響子宮收縮，陰道流血多，可發(fā)生休克。宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時清宮，清除殘留組織。出血多有休克者，應同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染。要點：處置：完全流產(chǎn)12妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失，宮口已閉。子宮接近正常大小。彩超示宮腔無妊娠物。處置：無感染者不需特殊處置。要點：鑒別診斷13病史：出血量下腹痛組織排出婦科檢查：宮頸口開大與否子宮大小先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)14

胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出。胚胎死亡后子宮不再增大反縮小，早孕反應消失。妊娠中期，胎心音消失。婦科檢查：宮口未開，子宮小于停經(jīng)月份，無胎心。胎盤組織可機化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功能障礙—DIC刮宮或引產(chǎn)，注意矯正凝血功能障礙。

要點：并發(fā)癥：處置：習慣性流產(chǎn)15要點：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。常見原因：特點：每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)—黃體機能不足、胚胎染色體異常、免疫因素異常、甲低等晚期流產(chǎn)—子宮畸形或發(fā)育不良、子宮頸機能不全（宮頸內(nèi)口松弛癥）、子宮肌瘤等近年常用復發(fā)性流產(chǎn)：改為連連續(xù)2次或以上的自然流產(chǎn)。孕前及孕早期全面檢查；確定是否可以妊娠。于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機能不全——孕前行宮頸內(nèi)口修補術(shù)或于妊娠14~18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。對有此病史的孕婦，出現(xiàn)妊娠征兆時應及時補充VE、肌注黃體酮10周或超過以往發(fā)生流產(chǎn)的周數(shù)，此外注意穩(wěn)定孕婦的情緒。處置：復發(fā)性流產(chǎn)16流產(chǎn)合并感染17不全流產(chǎn)或人流史；有組織殘留于宮腔內(nèi)，有可能引起宮腔感染。陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；嚴重時可擴展到盆腔，腹腔，甚至全身感染。查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。控制感染。盡快清除殘留組織，積極控制感染。要點：處置：Ectopicpregnancy1異位妊娠定義definition

2受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。是常見的婦產(chǎn)科急腹癥之一,發(fā)病率1%,是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因之一.多見的是輸卵管妊娠,占95%其中壺腹部妊娠最多見約占78%.其次是峽部、傘部、間質(zhì)部妊娠較少見。病因etiology41.輸卵管炎癥：黏膜炎，周圍炎等2.輸卵管手術(shù)史：絕育術(shù)，成型術(shù)等3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常：過長，畸形等4.輔助生殖技術(shù)：5.放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗6.盆腔腫物：受精卵運行受阻等輸卵管妊娠的病理5

輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應輸卵管妊娠流產(chǎn)

6

多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血輸卵管妊娠破裂7多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎輸卵管妊娠破裂8間質(zhì)部妊娠少見，但后果嚴重，結(jié)局幾乎均為輸卵管妊娠破裂。由于肌層較厚，血運豐富，因此破裂常發(fā)生在妊娠12-16周。癥狀嚴重，短時間內(nèi)出現(xiàn)低血容量性休克。臨床類型7輸卵管手術(shù)史：絕育術(shù)，成型術(shù)等體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加———子宮內(nèi)膜蛻膜反應臨床類型：自然流產(chǎn)，人工流產(chǎn)。流產(chǎn)合并感染17癥狀嚴重，短時間內(nèi)出現(xiàn)低血容量性休克。特點：每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。間質(zhì)部妊娠少見，但后果嚴重，結(jié)局幾乎均為輸卵管妊娠破裂。癥狀14先兆流產(chǎn)threatenedabortion陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位A-S反應12如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn)輸卵管妊娠的病理5陳舊性宮外孕9輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反復內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠10

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠輸卵管妊娠的子宮變化11輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加———子宮內(nèi)膜蛻膜反應如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應——甾體激素過度刺激引起（對診斷異位妊娠有一定價值）A-S反應

12鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，細胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應，可能為甾體激素過度刺激所引起。臨床表現(xiàn)manifestation13

癥狀:

停經(jīng)

腹痛

陰道流血

暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查癥狀14停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成有組織殘留于宮腔內(nèi)，有可能引起宮腔感染。難免流產(chǎn)inevitableabortion超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；先兆流產(chǎn)threatenedabortion鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，細胞漿有空泡。暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起癥狀嚴重，短時間內(nèi)出現(xiàn)低血容量性休克。早期流產(chǎn)<12周，晚期流產(chǎn)12—不足28周內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。完全流產(chǎn)：促進宮縮減少出血。輸卵管妊娠破裂8完全流產(chǎn)12部分妊娠物排出體外，尚有殘留。盡快清除殘留組織，積極控制感染。難免流產(chǎn)10早期自然流產(chǎn)的全過程：先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。體征15一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。診斷

16癥狀體征輔助檢查輔助檢查17妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，血?—HCG升高，尿?—HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。當血?—HCG≥18kU/L時，引導B型超聲便可看到妊娠囊，若宮腔內(nèi)未見妊娠囊，則應高度懷疑宮外孕！超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。輔助檢查18陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血腹腔鏡檢查：金標準!可診斷并同時治療。子宮內(nèi)膜病理檢查：有絨毛宮內(nèi)孕，僅有蛻膜可能為外孕。故以上輔助檢查應結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。后穹隆穿刺鑒別診斷20具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等如何鑒別21

停經(jīng)史有無腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無及特點盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC