——附件1甲方經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、房產(chǎn)證或租賃合同復(fù)印件；乙方、丙方身份證件及戶口本復(fù)印件甲方經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、房產(chǎn)證或租賃合同復(fù)印件。

乙方有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘皯艨诒緩?fù)印件（戶主頁(yè)和本人頁(yè)）丙方：（系自然人的）有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘皯艨诒緩?fù)印件（戶主頁(yè)和本人頁(yè)）丙方：（系單位的）有效注冊(cè)登記材料復(fù)印件（加蓋公章）法定代表人/負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人的身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。└郊?入住登記表入住編號(hào)：填寫日期：年月日乙方性別□男□女年齡照片國(guó)籍出生日期籍貫戶籍地民族□漢族□其他：_______政治面貌婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離異□未說(shuō)明婚姻情況證件類型證件號(hào)碼文化程度□文盲半文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?！醮髮W(xué)專科及以上□不詳原單位原職業(yè)居住地址電話醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院社?？ㄌ?hào)醫(yī)療費(fèi)用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□全公費(fèi)□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全自費(fèi)□其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他補(bǔ)貼：________入住前住處□家（□獨(dú)居□配偶□子女□保姆□其他：________________）□醫(yī)院□其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（名稱：____________，入住時(shí)間：________離開(kāi)原因：__________）入住機(jī)構(gòu)原因健康狀況既往史□無(wú)□有：疾病名稱：，確診時(shí)間疾病名稱：，確診時(shí)間□無(wú)□有：手術(shù)名稱：，手術(shù)時(shí)間手術(shù)名稱：，手術(shù)時(shí)間□無(wú)□有：外傷部位：，發(fā)生時(shí)間外傷部位：，發(fā)生時(shí)間現(xiàn)患疾病疾病名稱：，確診時(shí)間：，目前狀況：疾病名稱：，確診時(shí)間：，目前狀況：就醫(yī)情況固定時(shí)間就診：□無(wú)□有（原因：，頻率___次/___月）近一年內(nèi)住院情況：□未住院□住過(guò)院（住院次數(shù)：____次）入/出院時(shí)間：______至______，原因：___________，醫(yī)院名稱：___________入/出院時(shí)間：______至______，原因：___________，醫(yī)院名稱：___________近一年內(nèi)急診情況：□未去過(guò)□去過(guò)急診（去急診次數(shù)：___次）就診時(shí)間：________，原因：___________，醫(yī)院名稱：__________用藥情況藥品名稱劑量頻次時(shí)間用法不適癥狀（近一個(gè)月內(nèi)情況）□無(wú)癥狀□頭痛□頭暈□心悸□胸悶□胸痛□慢性咳嗽□咳痰□呼吸困難□多飲□多尿□體重下降□乏力□關(guān)節(jié)腫痛□手腳麻木□視力模糊□眼花□耳鳴□尿急□尿痛□便秘□腹瀉□惡心嘔吐□食欲減退□乳房脹痛□體位性低血壓□其他：_____________________________________________________過(guò)敏史藥物過(guò)敏：□無(wú)□有：食物過(guò)敏：□無(wú)□有：環(huán)境過(guò)敏：□無(wú)□有：老年綜合癥（近三月內(nèi)情況）跌倒：□無(wú)□有：次數(shù)、地點(diǎn)記憶下降：□無(wú)□有具體表現(xiàn)體重下降：□無(wú)□有：下降重量（kg）小便失禁：□無(wú)□有：次數(shù)睡眠障礙：□無(wú)□有：□睡眠增多□睡眠減少□異常行為疼痛：□無(wú)□有：疼痛部位視力異常：□無(wú)□有：□老視□近視□遠(yuǎn)視，度數(shù)（左、右眼）聽(tīng)力下降：□無(wú)□有：具體表現(xiàn)精神狀況（近三月內(nèi)情況）□無(wú)□有：□游走□日夜顛倒□語(yǔ)言攻擊行為□肢體攻擊行為□對(duì)物品的攻擊行為□妄想□幻覺(jué)□焦慮/恐懼□自傷/自殺□重復(fù)行為□其他狀況：語(yǔ)言表達(dá)□流利□含糊□體語(yǔ)□失語(yǔ)□其他：其他特別說(shuō)明事項(xiàng)：本人聲明上述各項(xiàng)內(nèi)容均屬實(shí)。如有變化，及時(shí)通知貴院。乙方（簽名）：丙方（簽名或蓋章）：注：1．本表應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫。2．在選中的“□”打“√”表示確認(rèn)，不選的在“□”打“×”附件3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住須知尊敬的：我們已經(jīng)閱讀了上述入住須知，知曉其內(nèi)容，并承諾嚴(yán)格遵守。特簽名確認(rèn)：甲方（蓋章）：乙方（簽名）：丙方（簽名或蓋章）：日期：年月日

附件4綜合告知書尊敬的您好！安全風(fēng)險(xiǎn)方面現(xiàn)將老年人常見(jiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)，向您做如下告知：1.患有心腦血管疾病的老年人，可能發(fā)生心腦血管類疾病，如突發(fā)性心肌梗塞、腦卒中等，甚至造成死亡。2.患有骨質(zhì)疏松等疾病的老年人，可能會(huì)因自身行走不穩(wěn)而跌倒，或在坐立、活動(dòng)時(shí)用力不均等導(dǎo)致軟組織損傷、骨折、骨裂等意外，甚至造成死亡。3.患有腦卒中后遺癥、腦萎縮等疾病的老年人，可能會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙，發(fā)生噎食、誤吸等導(dǎo)致窒息、死亡等意外發(fā)生。4.老年人可能因心理問(wèn)題、家庭矛盾、情緒波動(dòng)等原因，產(chǎn)生自殺/自傷行為，如墜樓、割腕、自縊等。5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾氣暴躁等原因采取極端行為，包括與他人產(chǎn)生語(yǔ)言、肢體沖突，采取攻擊性或傷害性的行為，導(dǎo)致受傷、死亡等意外。6.為避免認(rèn)知癥老年人可能出現(xiàn)的意外情況，我院在必要時(shí)將對(duì)有暴力傷害傾向行為的認(rèn)知癥老年人提供必要的保護(hù)性約束措施，但約束可能會(huì)導(dǎo)致老年人軟組織損傷、皮膚破潰等后果。7.對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年人，可能出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥或其他疾病，有可能出現(xiàn)皮膚水腫、壓瘡等。在配合院內(nèi)管理服務(wù)的同時(shí)，您還要注意自我防范，有效避免意外風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生：1.預(yù)防跌倒：（1）（2）起床要慢，坐立要穩(wěn)、彎腰穿鞋要緩。（3）居室物品放置位置固定、安全的地方，注意觀察身邊的環(huán)境和障礙物，行動(dòng)要慢，尤其在轉(zhuǎn)身和拐彎時(shí)要特別注意。（4）在光線暗、光滑或不平的地面行走，以及上下臺(tái)階時(shí)，要小心謹(jǐn)慎。遇到雨、雪、大風(fēng)等惡劣天氣，盡量避免外出。（5）使用特殊藥物或高危藥品時(shí)（退燒藥、降壓藥、降糖藥、睡眠誘導(dǎo)劑、抗心律失常、抗驚厥、抗焦慮、利尿劑等），請(qǐng)聽(tīng)從護(hù)理人員的建議，切勿私自服用。（6）請(qǐng)遵守我院的作息時(shí)間，配合照料護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行。如有需求（包括二便）請(qǐng)及時(shí)呼叫護(hù)理人員協(xié)助。2.預(yù)防墜床根據(jù)院內(nèi)管理要求放置床擋，不私自拆卸床擋；白天活動(dòng)時(shí)，一側(cè)加床擋；夜間或睡覺(jué)時(shí)，二側(cè)均要加床擋保護(hù)。3.預(yù)防走失（1）請(qǐng)聽(tīng)從代理人和服務(wù)人員的囑咐，不要獨(dú)自外出；如需外出時(shí)，請(qǐng)通知家人陪同，并隨身攜帶手機(jī)便于聯(lián)系。（2）4.預(yù)防嗆咳、噎食（1）請(qǐng)根據(jù)身體狀況適量飲水，保持口腔濕潤(rùn)。吃飯/喝水時(shí)，要坐起來(lái)，或者半臥位（上身與床的角度≥30°）。（2）進(jìn)餐時(shí)注意力要集中，不要說(shuō)笑吵鬧，不要看電視；吃飯、喝水要慢，每口食物不宜過(guò)多，一般以湯匙的1/3食物為宜，稀稠交替，細(xì)嚼慢咽。（3）要吃較軟、易消化的食物，避免吃干、粘性的食物。（4）堅(jiān)持做吞咽保健操。5.預(yù)防壓瘡（1）如果您長(zhǎng)期臥床或者坐輪椅，請(qǐng)經(jīng)常查看皮膚情況。如皮膚發(fā)紅或者破損，請(qǐng)及時(shí)告知護(hù)理人員。輪椅座位上需增加4～5厘米厚的海綿墊，且每15分鐘抬起身體一次，變換身體著力點(diǎn)。臥床時(shí)，至少每2小時(shí)翻身一次，更換體位，避免骶尾部長(zhǎng)時(shí)間受壓，可使用充氣床墊。（2）內(nèi)衣穿著要柔軟、寬松，且勤更換內(nèi)衣。（3）床鋪要保持清潔、干燥、平整；盡量多活動(dòng)，不能下地活動(dòng)的，可在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或在護(hù)理人員的協(xié)助下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。（4）適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以保持良好身體狀況。出現(xiàn)上述意外情況的，如果我院不存在過(guò)錯(cuò)，則我院不承擔(dān)責(zé)任。二、限制外出管理方面現(xiàn)將我院有關(guān)入住老年人外出事項(xiàng)告知如下：一、由您或代理人根據(jù)老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果在以下選項(xiàng)中“二選一”確認(rèn)（選中的打√，不選的打×）：□不具備獨(dú)自外出能力，需限制外出服務(wù)管理?！蹙邆洫?dú)自外出能力，不需限制外出服務(wù)管理。二、如您不具備獨(dú)自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)“需限制外出”服務(wù)管理。我院對(duì)您外出進(jìn)行統(tǒng)一管理。您外出必須指定陪同人員（如家屬等），且每次外出須由您或代理人提前通知我院，陪同人員應(yīng)在您外出及返回時(shí)登記。三、如您具備獨(dú)自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)“不需限制外出”服務(wù)管理。您每次外出，應(yīng)在外出及返回時(shí)登記。四、如果您患有認(rèn)知癥等疾病，我院統(tǒng)一實(shí)行“限制外出”服務(wù)管理。但是如您或代理人拒絕我院為您提供限制外出管理服務(wù)的，因此造成的后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。五、特別提示：無(wú)論您是否具備獨(dú)自外出能力、外出是否進(jìn)行登記，均需注意安全。如您外出期間發(fā)生事故（包括但不限于摔傷、走失、財(cái)物丟失）、突發(fā)疾病、遭受人身?yè)p害、死亡或者造成他人損害的，因此造成的后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。三、拒絕轉(zhuǎn)院治療風(fēng)險(xiǎn)方面因我院醫(yī)療條件有限，根據(jù)您目前的疾病狀況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)院治療。現(xiàn)將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知如下：如果拒絕轉(zhuǎn)院治療，您可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：貽誤診療時(shí)機(jī)，加劇健康狀況惡化，嚴(yán)重?fù)p害您的身心健康，甚至可能因此致殘致死。我已經(jīng)閱讀了上述安全風(fēng)險(xiǎn)、限制外出管理、拒絕轉(zhuǎn)院治療風(fēng)險(xiǎn)綜合告知書，知悉養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提示的上述風(fēng)險(xiǎn)。我們特此確認(rèn)：如果出現(xiàn)告知書中所明示的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)免責(zé)事由、限制外出管理、拒絕轉(zhuǎn)院治療可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。我們自愿、自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任和后果。（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱）（蓋章）乙方（簽名）：丙方（簽名或蓋章）：日期：年月日附件5體檢報(bào)告項(xiàng)目說(shuō)明根據(jù)合同要求，乙方或丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供乙方在本合同簽署前30日內(nèi)在二級(jí)甲等以上級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》，若提供的體檢報(bào)告項(xiàng)目不全，由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)由入住方自行負(fù)責(zé)；若體檢項(xiàng)目中無(wú)感染相關(guān)指標(biāo)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可拒接收住?！扼w檢報(bào)告》應(yīng)包含以下內(nèi)容：1.科室檢查（1）一般檢查；（2）內(nèi)科檢查；（3）外科檢查；（4）視力、色覺(jué)檢查；（5）耳鼻喉科檢查；（6）口腔科檢查；（7）骨密度檢查；（8）其他：。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等；（2）尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細(xì)胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等；（3）肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等；（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；（5）血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；（6）感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。3.醫(yī)技檢查（1）腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；（2）心電圖；（3）胸部正位X線。附件6老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果附件7設(shè)備設(shè)施清單乙方姓名：入住時(shí)間：房間號(hào)/床號(hào)：項(xiàng)目名稱單位單價(jià)數(shù)量備注房間內(nèi)固定設(shè)備空調(diào)臺(tái)電視機(jī)臺(tái)暖氣組衣柜組床頭柜個(gè)電視柜組洗漱臺(tái)個(gè)坐便器個(gè)……房間內(nèi)可移動(dòng)設(shè)備椅子個(gè)暖壺個(gè)水杯個(gè)垃圾桶個(gè)空調(diào)遙控器個(gè)電視遙控器個(gè)……床及床上用品床單個(gè)床墊個(gè)床褥個(gè)被罩個(gè)被芯個(gè)枕套個(gè)枕芯個(gè)……水電表數(shù)值水表噸數(shù)值電表度數(shù)值……乙方、或丙方（簽名或蓋章）：日期：年月日附件8首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表乙方姓名性別房間號(hào)/床號(hào)評(píng)估日期照料護(hù)理等級(jí)代理人姓名緊急聯(lián)系人姓名基礎(chǔ)服務(wù)服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容備注咨詢服務(wù)□入住咨詢□法律咨詢□心理咨詢□醫(yī)療咨詢□護(hù)理咨詢□康復(fù)咨詢□教育咨詢□服務(wù)咨詢□其他咨詢：膳食服務(wù)□食譜定制□營(yíng)養(yǎng)配餐□食品加工與制作□其他膳食服務(wù)：送餐服務(wù)□定期訂餐□按時(shí)送餐□其他送餐服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)□疾病診治□健康指導(dǎo)□預(yù)防保健、體檢□藥事管理□醫(yī)療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理及告知□轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院□其他醫(yī)療服務(wù)：慢病管理：□慢病監(jiān)測(cè)□健康咨詢□用藥指導(dǎo)□其他慢病管理服務(wù)：陪同就醫(yī)服務(wù)□陪同指定醫(yī)院就醫(yī)□協(xié)助掛號(hào)□協(xié)助完成各項(xiàng)檢查□協(xié)助取藥□其他陪同就醫(yī)服務(wù)：心理/精神支持服務(wù)□情緒疏導(dǎo)□心理支持□危機(jī)干預(yù)□老年人家屬心理支持服務(wù)□其他心理/精神支持服務(wù)：安全保護(hù)服務(wù)□安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□安全教育□提供安全設(shè)備設(shè)施□其他安全保護(hù)服務(wù)：休閑娛樂(lè)服務(wù)□文體活動(dòng)□棋牌娛樂(lè)□健身活動(dòng)□游藝活動(dòng)□影視觀看服務(wù)□參觀游覽□其他娛樂(lè)休閑服務(wù)：教育服務(wù)□讀書□講座□老年大學(xué)□其他教育服務(wù)：委托服務(wù)□代讀、代寫書信□代領(lǐng)物品□代繳費(fèi)用□其他委托服務(wù)：環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)□機(jī)構(gòu)公共區(qū)域清潔頻次：□老年人居室清潔頻次：□其他環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)：洗滌服務(wù)□老年人衣物洗滌頻次：□老年人居室布草洗滌頻次：□其他洗滌服務(wù)：購(gòu)物服務(wù)□代購(gòu)日常生活物品□陪同外出購(gòu)物□協(xié)助老年人使用網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物□其他購(gòu)物服務(wù)：維修服務(wù)□公共設(shè)施設(shè)備維修□老年人居室設(shè)備維修□其他維修服務(wù)：通信服務(wù)□提供電話設(shè)備□提供互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)□其他通信服務(wù)：交通服務(wù)□提供交通工具運(yùn)送老年人□聯(lián)系交通工具運(yùn)送老年人□其他交通服務(wù)：基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用電服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用水服務(wù)□提供有線電視收視服務(wù)□提供空調(diào)服務(wù)□提供冬季取暖服務(wù)□提供生活飲用水服務(wù)□呼叫應(yīng)答服務(wù)□其他基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)：等級(jí)護(hù)理照料服務(wù)生活照料服務(wù)個(gè)人清潔衛(wèi)生服務(wù)：□洗臉□洗手□洗頭□洗腳□按摩□拍背□協(xié)助整理個(gè)人物品□清潔整理床鋪□更換床單位□其他個(gè)人清潔衛(wèi)生服務(wù)：穿衣服務(wù)：□更換上衣、褲子□協(xié)助穿衣□整理衣物□其他穿衣服務(wù)：修飾服務(wù)：□梳頭□剃須□剪指/趾甲□化妝□其他修飾服務(wù)：飲食照料服務(wù)：□經(jīng)口喂食或水□鼻胃管喂食或水□協(xié)助用膳□其他飲食服務(wù)：如廁照料服務(wù)：□定時(shí)提醒如廁□使用便盆□使用尿壺□協(xié)助入廁排便、排尿□其他如廁服務(wù)：口腔清潔服務(wù)：□刷牙□漱口□清潔義齒□口腔擦拭□其他口腔清潔服務(wù)：生活照料服務(wù)皮膚清潔服務(wù)：□淋浴□床上擦浴□清洗會(huì)陰□其他皮膚清潔服務(wù)：體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：□進(jìn)行床上體位轉(zhuǎn)換□床與輪椅轉(zhuǎn)移□床與平車轉(zhuǎn)移□其他體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：便溺照料服務(wù)：□協(xié)助進(jìn)行床上排便□人工排便□藥物及輔助用品肛注排便□床上排尿□更換一次性護(hù)理墊□更換一次性尿褲□其他便溺服務(wù)：皮膚護(hù)理服務(wù)：□臥床老年人預(yù)防壓瘡□老年人皮膚觀察□定時(shí)更換體位□清潔皮膚□使用預(yù)防壓瘡的器具□其他皮膚護(hù)理服務(wù)：□其他生活照料服務(wù)：老年護(hù)理服務(wù)慢病管理服務(wù)：□老年人慢性非傳染性疾病情況制定護(hù)理計(jì)劃□實(shí)施維持性治療□觀察老年人癥狀變化、定期檢測(cè)□生活方式干預(yù)□健康教育□其他慢病管理服務(wù)：病癥護(hù)理服務(wù)：□常見(jiàn)病癥進(jìn)行觀察□按照醫(yī)囑針對(duì)護(hù)理□其他病癥護(hù)理服務(wù)：護(hù)理技術(shù)操作服務(wù)：□清潔與舒適管理□營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理□常見(jiàn)癥狀護(hù)理□皮膚、傷口、造口護(hù)理□氣道護(hù)理□引流護(hù)理□生命體征監(jiān)測(cè)□急救技術(shù)□常用標(biāo)本采集□給藥治療與護(hù)理□其他護(hù)理服務(wù)：□□藥品管理服務(wù)□其他老年護(hù)理服務(wù)：協(xié)助醫(yī)療護(hù)理服務(wù)□老年人日常生活觀察□協(xié)助或指導(dǎo)老年人使用輔助器具□化驗(yàn)標(biāo)本的收集送檢□其他協(xié)助醫(yī)療護(hù)理服務(wù)：康復(fù)服務(wù)□康復(fù)評(píng)定和制定計(jì)劃□物理治療□作業(yè)治療□言語(yǔ)治療□中醫(yī)康復(fù)治療□其他康復(fù)服務(wù)：安寧服務(wù)□疼痛及其他癥狀護(hù)理服務(wù)□舒適照護(hù)□其他安寧服務(wù)：其他約定服務(wù)乙方（簽名）丙方（簽名或蓋章）年月日注：1．根據(jù)乙方的照料護(hù)理等級(jí)確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。2．“服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認(rèn)內(nèi)容后的“□”內(nèi)打“√”，未選的在“□”內(nèi)打“×”。

附件9變更事項(xiàng)確認(rèn)表乙方：乙方入住時(shí)經(jīng)評(píng)估能力等級(jí)為,甲方提供的照料護(hù)理等級(jí)為。甲方于對(duì)乙方重新進(jìn)行了評(píng)估，重新評(píng)估的能力等級(jí)為。根據(jù)乙方能力等級(jí)變化，需要對(duì)乙方的照料護(hù)理等級(jí)和相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行變更，經(jīng)各方協(xié)商一致，同意變更下列事項(xiàng)，具體變更內(nèi)容如下：一、照料護(hù)理等級(jí)變更乙方變更后的照料護(hù)理等級(jí)為。二、服務(wù)內(nèi)容變更1.甲方為乙方新增下列服務(wù)內(nèi)容2.甲方不再為乙方提供下列服務(wù)三、費(fèi)用變更養(yǎng)老服務(wù)總費(fèi)用為元/月，其中：（1）床位費(fèi)：元/月；（2）服務(wù)費(fèi)：元/月；（3）膳食費(fèi)：元/月；（4）其它費(fèi)用：費(fèi)，元/（單位）。費(fèi)，元/（單位）。乙方、丙方同意并確認(rèn)上述變更事項(xiàng)。甲方（蓋章）：乙方（簽名）：丙方（簽名或蓋章）：日期：年月日

附件10事項(xiàng)委托協(xié)議甲方：________________________________乙方：_______________________丙方：_______________________為了便利辦理乙方在甲方入住期間及時(shí)解決乙方送醫(yī)治療的問(wèn)題，乙方及丙方特委托甲方代為辦理乙方的相關(guān)事項(xiàng)，經(jīng)與甲方協(xié)商一致，訂立如下協(xié)議，作為養(yǎng)老服務(wù)合同的附件：第一條送醫(yī)治療委托事項(xiàng)1.當(dāng)乙方突發(fā)疾?。êＶ丶膊。┗虺霈F(xiàn)身體損傷等緊急情況時(shí)，丙方接到甲方通知后無(wú)法及時(shí)趕到甲方的，特此授權(quán)甲方立即采取必要救治措施，及時(shí)聯(lián)系120急救車輛送往醫(yī)院。2.在乙方需要進(jìn)行手術(shù)、接受特殊檢查或者特殊治療，而乙方又不具備完全民事行為能力或因病無(wú)法簽署醫(yī)院的相關(guān)同意書、且丙方無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)簽字的情況下，乙方、丙方特此預(yù)先授權(quán)甲方代為簽字，代為簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等醫(yī)院文書。第二條丙方的責(zé)任1.承擔(dān)乙方就醫(yī)治療所發(fā)生的全部費(fèi)用。2.承擔(dān)甲方代為簽字的手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療的一切風(fēng)險(xiǎn)和全部后果。第三條其他約定在乙方入住甲方期間，如有其他事項(xiàng)需要委托甲方辦理的，雙方可以另行訂立補(bǔ)充協(xié)議。甲方（蓋章）：乙方（簽名）：丙方（簽名或蓋章）：日期：年月日附件11藥品保管服務(wù)須知尊敬的您好！現(xiàn)將我院有關(guān)乙方藥品保管服務(wù)的相關(guān)事項(xiàng)，告知如下：1.乙方應(yīng)委托我院保管其藥品并簽訂藥品保管協(xié)議，如不接受我院提供的藥品保管服務(wù)，則由承擔(dān)因此可能發(fā)生的所有風(fēng)險(xiǎn)和全部后果。2.乙方、丙方委托我院保管其藥品，應(yīng)按照約定