血?dú)夥治龊退釅A平衡概念

血?dú)夥治龊退釅A平衡是反應(yīng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的一個(gè)重要指標(biāo)，反映機(jī)體外呼吸(肺的呼吸功能)、內(nèi)呼吸(組織對氧的利用）的狀態(tài)。血?dú)夥治鱿抵笇ρ褐械腛2、CO2和pH值的測定，評價(jià)患者的氧合、通氣和酸堿狀態(tài)。有助于了解病情，指導(dǎo)治療，尤其對危重患者采取適當(dāng)救治意義重大。酸堿平衡人體為能正常進(jìn)行生理活動(dòng)，必須依靠人體的調(diào)節(jié)功能，血液的氫離子濃度維持一定的正常范圍，使體內(nèi)酸堿達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡酸堿失衡如果體內(nèi)酸或/和堿產(chǎn)生過多或不足，引起血液氫離子濃度的改變，這就叫酸堿平衡失常，簡稱酸堿失衡。血?dú)夥治龅囊饬x血液中所含的02和C02氣體。評價(jià)病人呼吸、氧合及酸堿平衡狀態(tài)的必要指標(biāo)（哮喘，COPD，呼衰)檢測嚴(yán)重的呼吸性疾病及肺部疾病的指標(biāo)之一：提供吸氧或輔助呼吸(呼吸機(jī))的依據(jù)檢測體內(nèi)酸堿平衡(心，腎衰，嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重感染，酒精中毒）血?dú)夥治龅倪m應(yīng)癥適應(yīng)癥：

休克呼吸衰竭意識障礙糖尿病酮癥酸中毒酮癥高滲性昏迷惡性心律失常嚴(yán)重嘔吐戓腹瀉其它可能存在酸堿紊亂時(shí)血?dú)夥治龀Ｓ玫闹笜?biāo)PH值體內(nèi)的酸堿狀況PO2

氧氣的攝入情況PCO2

肺泡的換氣功能以及呼吸性酸堿失衡HCO3-代謝性酸堿失衡解病人的內(nèi)環(huán)境判斷病人的呼吸功能，機(jī)體是否處于酸這些是判斷病人酸堿失衡的四個(gè)基本參數(shù)，幫助我們了做出正確的診斷提供及時(shí)適合的治療方案堿失衡的狀態(tài)，在結(jié)合病人的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果。PH7.35-7.45Paco235-45mmhgPa0280-100mmhgH2CO3-22-27均值24BE+3-3血?dú)夥治稣Ｖ礟H值：溶液中H+濃度的一種表示方法，PH值是H+濃度的負(fù)對數(shù)。反應(yīng)血液中的代謝成分與呼吸成分的比值。正常值為7.35~7.45，最標(biāo)準(zhǔn)的為7.40。PH<7.35（酸中毒或酸血癥），生命極限PH<6.8PH>7.45（堿中毒或堿血癥），生命極限PH>7.8正常PH值在正常范國，有三種可能①正常②代償性的單純性酸堿失衡③混合性酸堿失衡酸堿度總指標(biāo)：PH值PH值酸血癥時(shí):PH從7.4降至7.2，患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志恍憋，嗜睡，心輸出量降低30%。PH降至7.0時(shí)，變?yōu)榛杳?，心輸出量降?0%-60%堿血癥對機(jī)體代謝和內(nèi)臟功能影響更大，有報(bào)道外科術(shù)后堿中毒與死亡率PH7.45-7.56時(shí)死亡率45%PH7.57-7.64時(shí)死亡率65%PH>7.65時(shí)死亡85%堿中毒時(shí)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:以興奮為主：煩躁不安、譫妄、意識障礙神經(jīng)肌肉癥狀:面部、肢體抽動(dòng)、手足抽搐、驚厥PCO2二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02):動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35-45mmHg，平均4OmHg(4.67~6.0kPa)。co2是細(xì)胞消耗能量，排泄出的放棄物，co2由肺排出體外。co2是顯示肺功能的一個(gè)指標(biāo)PaCO2代表肺泡通氣功能:：通氣不足，PaCO2>45mmHg時(shí)，應(yīng)考慮為呼酸或代堿的呼吸代償；通氣過度，PaCO2<35mmHg時(shí)，應(yīng)考慮為呼堿或代酸的呼吸代償。PaCO2輕度增高，表現(xiàn)為皮層興奮、如失眠、興奮、煩躁不安、黑白顛倒等。表現(xiàn)為肺性腦病(或稱二氧化碳麻醉)，如頭痛、言語不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷。還可出現(xiàn)視力障礙，球結(jié)膜充血水腫。計(jì)算力、定向力下降。PO2氧分壓PaO2:動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為>80-100mmHgPaO2>80mmHg正常PaO2<80mmHg輕度缺氧（低氧血癥）PaO2<60mmHg中度缺氧/呼吸衰竭（低氧血癥）PaO2<40mmHg重度缺氧（低氧血癥）PaO2<20mmHg組織攝取氧障礙PaO2<60mmHg(SPO2約90%)呼吸衰竭PaO2<30mmHg(SPO2約55%-60%)呼吸停止，意識喪失PaO2<20mmhg(SPO2約30%)腦細(xì)胞不能再從血液中攝取氧，有氧代謝停止，生命難以維持?！髋袛嗪粑ソ哳愋虸型呼吸衰竭:僅PaO2<60mmHgII型呼吸衰竭:PaO2<60mnHg同時(shí)伴有paco2>50mmhg氧分壓是維持生命的一個(gè)重要因素氧分壓在細(xì)胞內(nèi)把葡萄糖轉(zhuǎn)化成能量和二氧化碳氧氣不足可以導(dǎo)致器官的壞死大腦如果缺氧:4-6秒就可以引起腦功能的臨時(shí)缺失10-20秒就可以導(dǎo)致患者的昏迷3-5分鐘，就造成不可逆的損傷:如腦壞死SB全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCo2=4omHg，體溫37一38℃，血紅蛋白的氧和度為100%)所測的的血漿HCO3-含量。正常值:22~27mmol/L，平均值:24。臨床意義:排除了呼吸因素，反映代謝因素SB<22mmol/L↓:代酸SB>27mmol/L↑:代堿標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫(AB)

AB:隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2，實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下測得的血象HCO3-含量。臨床意義：正常值:22~27mmol/L，平均24mmol/L受呼吸及代謝因素的影響AB<22mmol/L↓:代酸或呼堿代償AB>27mmol/L↑:代堿或呼酸代償AB(實(shí)際碳酸氫鹽）反應(yīng)呼吸和代謝因素。AB-SB反應(yīng)呼吸因素的影響正常情況下AB=SB（PaCO2正常）AB↑>SB↑（PaCO2增高、呼酸）AB<SB（PaCO2降低、呼堿）BE(剩余堿):正常值±3mol/LBE>＋3mmol/L時(shí)為代謝性堿中毒BE<?3mmol/L時(shí)為代謝性酸中毒BE不受血液呼吸成分的影響，是代謝成分的指標(biāo)。酸揮發(fā)酸固定酸釋放H+的物質(zhì)堿有機(jī)酸鹽氨接受H+的物質(zhì)食物代謝主要來源于食物代謝碳酸（h2CO3）呼吸因素H2S04、H2P04、尿酸、甘油酸、乳酸、酮體代謝因素HCO3-（碳酸氫鹽）、Hb-、Na2HPO4、NH3酸堿來源及類型CO2+H2O酸堿調(diào)節(jié)常用途徑血液緩沖:三大緩沖系統(tǒng)蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng)碳酸鹽緩沖系統(tǒng):HCO3-/H2C03磷酸鹽緩沖系統(tǒng):HPO42-/H2PO4肺緩沖H2CO3→H2O+CO2→呼吸排出通過刺激呼吸中樞調(diào)節(jié)特點(diǎn)作用較快代償能力大只對揮發(fā)性酸有效腎調(diào)節(jié)：排酸保堿途徑：①HCO3一的重吸收②磷酸鹽緩沖的酸化③氨的分泌特點(diǎn)作用慢、強(qiáng)、持久排酸(固定酸)保堿作用重要。細(xì)胞緩沖單純性酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，是細(xì)胞外液H增加或HCO3丟失而引起的以原發(fā)性HCO3降低一常見原因1酸負(fù)荷增加(1)乳酸酸中毒(2)酮癥酸中毒(3)酸性物質(zhì)H+排除減少（腎衰竭、腎功能障礙）2堿性物質(zhì)丟失(1)消化道大量丟失HCO3-（嚴(yán)重腹瀉、小腸和膽道瘺管、十二直腸引流）(2)腎臟重吸收HCO3-減少3其他原因：高鉀血癥二治療原則1治療原發(fā)病，這是防治代謝性酸中毒的基本原則，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和血?dú)鈭?bào)告，及時(shí)評估分析。2維持靜脈通路的通暢，保證水、電解質(zhì)的供給，以有效恢復(fù)有效循環(huán)血量。3及時(shí)糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂，改善腎功能。4補(bǔ)充堿性藥物應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜脈滴注是代謝酸中毒的首選藥。注意:在糾酸的過程中細(xì)胞外的鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀代謝酸中毒代謝性堿中毒血漿中[HCO3-]原發(fā)性增高而導(dǎo)致PH升高的酸堿平衡紊亂。2、治療原則1.積極防治引起代謝性堿中毒的原發(fā)病，消除病因2.糾正低血鉀癥或低氯血癥，如補(bǔ)充KCI，NaCL3.糾正堿中毒輕度堿中毒可使用等滲鹽水靜滴即可收效，鹽水中CL含量高于血清中CL含量約1/3，故能糾正低氯性堿中毒。重度堿中毒患者可給予一定量酸性藥物，如精氨酸等。1常見原因(1)H+丟失過多①胃液丟失過多，如嚴(yán)重嘔吐②經(jīng)腎丟失H+過多（使用利尿劑）(2)低鉀血癥(3)堿性藥物應(yīng)用過多(4)呼吸機(jī)使用不當(dāng)呼吸性酸中毒是指血漿中PaCO2原發(fā)性增高，而導(dǎo)致PH降低的酸堿平衡紊亂。因肺通氣不足，CO2排出障礙所致1、常見原因(1)機(jī)械通氣時(shí)人工設(shè)置不當(dāng)或管道漏氣(2)自主呼吸未完全恢復(fù)或呼吸肌無力(3)肺部并發(fā)癥:肺不張、肺水腫、肺部炎癥等，影響氣體交換2治療原則(1)針對肺部并發(fā)癥積極采取措施，解除病因(2)及時(shí)清除呼吸道分泌物(3)使用呼吸機(jī)時(shí)，増加呼吸頻率或潮氣量呼吸性堿中毒

因通氣過度，使血漿中PaCO2原發(fā)性下降而導(dǎo)致PH增高。

因肺通氣過度，C02排出過多所致1、常見原因(1)機(jī)械通氣時(shí)人工設(shè)置不當(dāng)、如呼吸頻率過快或潮氣量過大(2)腦部井發(fā)癥引起呼吸中樞功能異常，呼吸過深過快(3)低氧血癥、發(fā)熱或哭泣等2、治療原則(1)使用呼吸機(jī)時(shí)，減少呼吸頻率或朝氣量(2)積極預(yù)防和治療原發(fā)病異常PH原發(fā)異常代償反應(yīng)代酸PH↓HCO3↓CO2↓代堿PH↑HCO3↑CO2↑呼酸PH↓CO2↑HCO3↑呼堿PH↑CO2↓HCO3↓酸堿失衡的特征PH與CO2同向?yàn)榇x性，異向?yàn)楹粑詣?dòng)脈采血▲常用動(dòng)脈穿刺部位:①橈動(dòng)脈、②肱動(dòng)脈、③股動(dòng)脈、④足背動(dòng)脈嬰幼兒可選擇頭皮動(dòng)脈。橈動(dòng)脈：位于手腕部，位置表淺易于觸及，穿刺成功率高周圍無重要伴行血管及神經(jīng)，不易發(fā)生血管神經(jīng)損傷、不易誤采靜脈血下方有韌帶固定容易壓迫止血，局血時(shí)發(fā)生率較低，推薦橈動(dòng)脈為首選動(dòng)脈采血部位肱動(dòng)脈（搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)橫紋靠內(nèi)側(cè)）直徑較橈動(dòng)脈粗，周圍無伴行靜脈，不易誤采靜脈血穿刺時(shí)易滑動(dòng)，不易固定，壓迫止血比較困難，形成血腫幾率大于橈動(dòng)脈，周圍有正中神經(jīng)伴行，穿刺時(shí)可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷，肱動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán)，若穿刺導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞，可造成前臂血運(yùn)障礙。足背動(dòng)脈：較表淺，易固定，神經(jīng)末梢豐富，痛覺敏感（搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)：足背上1/3，中點(diǎn)處）股動(dòng)脈：搏動(dòng)感強(qiáng)，易于穿刺，缺乏腿部側(cè)枝循環(huán)，股動(dòng)脈損傷可累及以下肢遠(yuǎn)端血供，股動(dòng)脈壓力較大，難以按壓止血，穿刺部位有陰毛，若消毒不徹底容易引起感染穿刺需要暴隱私部位周圍有股靜脈和股神經(jīng)，穿刺時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致股神經(jīng)損傷或誤采靜脈血長期反復(fù)穿刺股動(dòng)脈可導(dǎo)致血管內(nèi)壁瘢痕組織增生，影響下肢血液循環(huán)。股動(dòng)脈部位通常是動(dòng)脈采血最后選擇的部位新生兒禁忌選擇股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺肝素抗凝液配置▲NS50ml和1支肝素（12500單位）的配置成250u/ml，用2ml的注射器抽取約2ml的肝素抗凝液，在管壁內(nèi)充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。在一次推完抽取量的基礎(chǔ)上，將針頭朝下連續(xù)快速來回推2-3次后排空，留在注射器內(nèi)壁肝素約0.05-0.1ml?即可。1、良好的抗凝:選用肝素鈉或鋰作為抗凝劑,確保全血中肝素最終濃度約為25U/ml橈動(dòng)脈病人的姿勢:要求病外伸手心朝外，向上:把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空，（搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)：橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm或腕橫紋上1-2cm，距手臂外側(cè)0.5-1cm）1、準(zhǔn)備就緒后，采血者用中指和食指，沿著橈動(dòng)脈的走向，固定動(dòng)脈2、針頭三角斜面朝上，按動(dòng)脈的流向，和動(dòng)脈平行，以大約30-45度的角度刺入皮膚3、動(dòng)作輕緩，勿下用力過猛，穿透動(dòng)脈。(針頭進(jìn)入動(dòng)脈后常引起血管收縮)不能立即見到回血，需稍等片刻后方見回血，不急于進(jìn)退針頭，以兔造成穿刺失敗。取肱動(dòng)脈血時(shí)，病人平臥或斜坡臥位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘關(guān)節(jié)下可墊一軟枕，使病人舒適伸直，穿刺點(diǎn)定在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，在搏動(dòng)明顯處壓一指印，穿刺時(shí)繃緊皮膚固定血管做進(jìn)針點(diǎn)的標(biāo)志，斜刺進(jìn)針。十字交又法:以肘橫紋為橫軸，肱動(dòng)脈搏動(dòng)為縱軸交叉點(diǎn)+0.5cm為穿刺點(diǎn)，在搏動(dòng)明顯處壓一指印，做進(jìn)針點(diǎn)的標(biāo)志，垂直進(jìn)針肱動(dòng)脈1、患者平臥位，穿刺側(cè)大腿稍外展外旋2、搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)：腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1-2cm，或恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)3、空針保持90角，垂直刺入動(dòng)脈，皮膚進(jìn)針部位股動(dòng)脈應(yīng)在脈博搏動(dòng)感最強(qiáng)處。4、緩慢進(jìn)針直至看見鮮血進(jìn)入針芯股動(dòng)脈股動(dòng)脈穿刺時(shí)一定要嚴(yán)格消毒，加壓止血，以免并發(fā)癥的發(fā)生。有出血傾向的患者慎用或不選用深動(dòng)脈，按壓時(shí)間延長或加壓包扎足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)最明顯處一般在足背，內(nèi)、外踝連線的中點(diǎn)逆動(dòng)脈血流方向穿刺穿刺角度與皮膚表面45°~60脈搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置，用已消毒的手指觸足背動(dòng)脈，在食指下的動(dòng)脈使動(dòng)