LOGO護(hù)理查房目錄基本信息病情摘要及輔助檢查診斷護(hù)理問題護(hù)理措施知識鏈接討論1基本信息基本信息010203……….……….……….姓名床號性別2病情摘要及輔助檢查病情發(fā)展及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高，即改用泰能針（1/6h）2月19日復(fù)查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降2型呼吸衰竭緩解，今停用呼吸興奮劑2月18日查體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染不佳，痰培養(yǎng)及藥敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能針，改用敏感抗生素（克林霉素）加強(qiáng)抗感染治療（通用護(hù)理查房）。患者肝腎功能明顯異常、血漿蛋白較低，全身情況差，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，家屬拒絕使用白蛋白病情發(fā)展及輔助檢查2月20日患者腎功能進(jìn)一步惡化，今停用去甲萬古霉素6h）2月21日患者顏面部及四肢水腫，考慮低蛋白血癥2月24日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀偏低，予以補鉀利尿）2月22日患者生命體征平穩(wěn)，神志好轉(zhuǎn)，嘗試脫機(jī)數(shù)分鐘，血氧持續(xù)下降至30%，心率降至50次/分，連接呼吸機(jī)后血氧升至99%病情摘要——現(xiàn)狀患者近日神志清楚、呼之能應(yīng)，無發(fā)熱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，球結(jié)膜水腫，顏面部及四肢水腫（通用護(hù)理查房）。經(jīng)查為低蛋白血癥，繼續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療，并加強(qiáng)護(hù)理（通用護(hù)理查房）。3診斷慢塞性阻性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭慢性肺源性心臟病心功能4級陳舊性肺結(jié)核并左肺不張肺部感染診斷4護(hù)理問題0102040506070803清理呼吸道無效氣體交換受損體溫過高有感染的危險營養(yǎng)失調(diào)生活自理能力缺陷皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)與呼吸衰竭有關(guān)與感染有關(guān)與使用呼吸機(jī)有關(guān)低于機(jī)體需要量，與攝入不足、消耗增加有關(guān)與氣管插管、意識障礙有關(guān)與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)水、電解質(zhì)紊亂，肺性腦病，多臟器功能衰竭5護(hù)理措施1、病情監(jiān)測予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化，觀察痰液的顏色、性狀及量，觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發(fā)紺、有無水腫，詳細(xì)記錄液體出入量01/密切觀察呼吸機(jī)的使用狀態(tài)，及時傾倒管道內(nèi)冷凝水，補充濕化罐里蒸餾水，確?；颊吆粑纼?nèi)得到充分的濕化，且避免嗆咳及逆行感染02/每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況，并以碳酸氫鈉行兩次口腔護(hù)理，及時清理口腔內(nèi)分泌物，保持口腔清潔，防止感染03/密切觀察呼吸機(jī)使用情況，出現(xiàn)報警及時處理04/定時氣囊放棄，緩解粘膜受壓，避免缺血、壞死06/床旁備負(fù)壓吸引裝置，及時予以吸痰，吸痰時采取無菌操作，防止發(fā)生感染05/妥善連接和固定呼吸機(jī)管道，防止管道折疊、扭曲，正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使呼吸機(jī)維持正常使用狀態(tài)，保證有效通氣（通用護(hù)理查房）。2、機(jī)械通氣的護(hù)理妥善固定鼻飼管，明確標(biāo)識，定時檢查鼻飼管留置長度，如有脫出，及時發(fā)現(xiàn)及時處理（通用護(hù)理查房）。定時以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷（通用護(hù)理查房）。注食、注藥前先予以吸痰，并適當(dāng)抬高床頭，檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止嗆咳、反流引起的窒息（通用護(hù)理查房）。注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔，防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)（通用護(hù)理查房）。注食時，保證食物溫度適宜，每次量約200ml，以免引起患者不適、嘔吐（通用護(hù)理查房）。3、鼻飼管置管的護(hù)理遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗，每日消毒尿道口，預(yù)防泌尿系感染01密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通暢02每周更換尿袋，防止發(fā)生逆行感染034、留置尿管的護(hù)理0102每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物靜脈輸入氨基酸等液體補充機(jī)體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營養(yǎng)的支持6、皮膚的護(hù)理01020403每日于晨間護(hù)理時為患者整理床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度協(xié)助家屬為病人擦洗身體，保持個人衛(wèi)生定時協(xié)助患者翻身，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥并采取相應(yīng)保護(hù)措施水腫部位減少側(cè)壓，翻身時小心搬動，避免擦傷致皮膚破損呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表Braden評分評價值：15-18=低危13-14=中?！?2=高危評估得分：9分（高危）*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、準(zhǔn)時為患者輸注藥物，以達(dá)到理想治療效果治療效果（通用護(hù)理查房）。*妥善固定、保護(hù)留置針，防止針管脫出、反折、堵塞（通用護(hù)理查房）。*適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負(fù)荷（通用護(hù)理查房）。*輸液過程中密切觀察有無不良反應(yīng)及用藥效果，如有異常，及時告知醫(yī)生，予以處理（通用護(hù)理查房）。7、靜脈輸液的護(hù)理*密切監(jiān)測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀，及時告知醫(yī)生，予以對癥處理*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果*及時為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤?，避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機(jī)體需求量8、高熱的護(hù)理9、床旁備急救藥品及急救設(shè)備，并使處于備用狀態(tài)，以便隨時配合醫(yī)生采取急救，爭取搶救時間10、每日為病房通風(fēng)，保持空氣清新、溫濕度適宜9-106知識鏈接慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展（通用護(hù)理查房）。COPD與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相關(guān)，當(dāng)慢性支氣管炎或肺氣腫患者的病情嚴(yán)重到一定程度，肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并不能完全可逆時，則診斷為COPD（通用護(hù)理查房）。其病因主要與吸煙、職業(yè)性粉塵和化