妊娠合并肝炎N6區(qū)產(chǎn)科妊娠合并肝炎1病例

孕婦，陳盈，30歲，以“停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)羊水過少1天”為主訴于2014.11.08入院。平素月經(jīng)規(guī)則，每月一次，停經(jīng)后無明顯惡心、嘔吐等早孕反應，否認孕早期病毒感染史、服藥史及放射線接觸史。停經(jīng)4月余自覺胎動至今，腹部逐月膨隆。今就診我院產(chǎn)前檢查行彩超示：“宮內(nèi)妊娠，單活胎，羊水過少（羊水指數(shù)2.8cm）”，無自覺胎動減少，無腹痛、陰道出血、陰道流水、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，無雙下肢浮腫等不適，要求入院待產(chǎn)，門診擬“G1P0

39周宮內(nèi)妊娠，羊水過少”收住院。妊娠合并肝炎1查體生命征：T36.2℃，P89次/分，R20次/分，BP130/83mmHg。產(chǎn)科情況：腹圍95cm，宮高33cm，先露頭，LOA，胎心138次/分，骨盆外測量24-26-19-9.0cm。肛門指診：宮口未開，胎膜未破，先露S-3妊娠合并肝炎1既往史：28年余前因“腸套疊”于外院行手術治療（具體不詳）月經(jīng)史：14歲7/32-37天，平素月經(jīng)規(guī)則，量中，無痛經(jīng)已婚，育0-0-0-0，否認近親婚配個人史、家族史無特殊。妊娠合并肝炎1輔助檢查輔助檢查：乙肝兩對半：乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗體：陽性，余項陰性。乙肝DNA：66×10^3IU/ml。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。丙肝抗體、HIV、RPR：均陰性。心臟彩超：心臟結構及血流未見明顯異常，左室收縮、舒張功能正常。胎兒彩超：宮內(nèi)妊娠，單活胎，羊水過少（羊水指數(shù)2.8cm）。血常規(guī)：WBC7.96×10^9/L，NE64.2%，RBC4.26×10^12/L，HGB127g/L，PLT188×10^9/L；生化全套：未見明顯異常；凝血功能：D-二聚體測定(D-Dimer)0.98mg/L

FEU，余項正常；尿常規(guī)：白細胞++。妊娠合并肝炎1飲食：低鹽低脂，以米、蔬菜為主。睡眠：正常排泄：大小便正常治理能力：生活治理嗜好：無煙酒等不良嗜好妊娠合并肝炎1心理社會評估心理狀態(tài)：緊張、焦慮、擔心精神狀態(tài)：清醒對疾病的認識：缺乏疾病相關知識家庭關系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意與人交往經(jīng)濟情況：一般妊娠合并肝炎1入院診療計劃1.產(chǎn)科護理常規(guī)2.完善血、尿常規(guī)、凝血功能、生化全套等檢查；3疫情上報4.吸氧，保肝，胎心監(jiān)測，靜滴二聯(lián)。妊娠合并肝炎1產(chǎn)后情況預防感染、促宮縮、保肝、補液等處理，分娩后第3天，患者訴宮縮好，惡露量少，色紅，無異味，予出院。妊娠合并肝炎1新生兒情況新生兒娩出后無皮膚破損擦干全身的羊水及血跡，送輻射臺保暖，注射100U的高效價乙肝免疫球蛋白（HBIG）和10u的乙肝疫苗，并且要告知家屬及簽字，囑其半個月要到當?shù)氐念A防站接種第二針乙肝免疫球蛋白（HBIG）及滿月要去當?shù)氐纳鐓^(qū)接種第二針的乙肝疫苗妊娠合并肝炎1護理診斷護理目標護理措施護理評價妊娠合并肝炎1焦慮：缺乏妊娠合并乙肝的相關知識、擔心自身危險及胎兒健康

目標：產(chǎn)婦一日內(nèi)焦慮緩解，了解相關知識措施：1、評估孕婦及家人了解相關知識的程度及接受知識的能力2、講解疾病相關知識，鼓勵患者，耐心解釋孕婦及家屬提出的問題3、告知左側臥位、吸氧、字數(shù)胎動的意義4講解焦慮對孕婦及胎兒的負面影響4、必要時遵醫(yī)囑使用保肝藥如利肝康、肝喜樂、益血生保肝等評價：孕婦焦慮情緒較前緩解，積極配合治療妊娠合并肝炎1孕婦有受傷的危險：與周圍的環(huán)境有關

目標：住院期間不發(fā)生摔倒受傷措施：1、告知周圍的危險環(huán)境2、要有家屬陪伴3、呼叫器置于孕婦隨手可及的地方，加床欄防止墜床評價：孕婦沒有發(fā)生過跌倒事件妊娠合并肝炎1有胎兒缺氧、胎死腹中的危險：胎兒宮內(nèi)窘迫或分娩中受傷有關

目標：胎兒在孕婦住院期間及分娩過程中未受傷措施：1、多休息，取左側臥位2、指導按時、按量吸氧3指導自數(shù)胎動，60分/次，每日三次4、按時聽胎心，發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生5密切觀察孕婦有無宮縮，注意宮縮時間，持續(xù)時間及強度并記錄評價：新生兒出生后評分10分，基本情況良好，無受傷發(fā)生妊娠合并肝炎1營養(yǎng)失調：低于機體需要量

目標：孕婦住院期間期間營養(yǎng)均衡措施：1、指導孕婦進食高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽及富含鐵鈣豐富的食物。2、觀察孕婦體重情況評價：孕婦營養(yǎng)均衡，胎兒生長發(fā)育正常妊娠合并肝炎1知識缺乏：對乙肝傳播和母乳喂養(yǎng)、護理新生兒注意事項情況不了解有關

目標：了解乙肝的相關知識，胎兒出生后能做好護理。措施：1為孕婦及家屬講解相關知識，告知醫(yī)院會采取相應措施，減少分娩時的感染機會2、講解今后生活中護理嬰兒的注意事項，如護理孩子前要洗手，衣物、生活用品要單獨放置，單獨清洗，感知產(chǎn)婦的分泌物及血液惠傳染給孩子，不要口對口喂食物3日常生活中的接觸完全可以放心，如廁前后要洗手，可在水龍頭上套個袋子，用后丟棄，避免交叉感染。4建議人工喂養(yǎng)的，講解人工喂養(yǎng)相關知識，如如何配奶，奶具的消毒妊娠合并肝炎1潛在并發(fā)癥:產(chǎn)程感染、產(chǎn)后大出血

目標:產(chǎn)程進展順利，無感染、大出血發(fā)生措施：1、嚴密觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生2、密切觀察產(chǎn)程的進展情況，注意宮縮強度、持續(xù)時間、間隔時間、宮口開的情況，如有破水要嚴格查看羊水的性狀、量、聽胎心并做好記錄3、如果宮口開全，盡量縮短第二產(chǎn)程，提高助產(chǎn)技術，以減少產(chǎn)婦的出血量。4注意避免損傷新生兒的皮膚，減少新生兒感染的機會，盡量減少與媽媽血液接觸的機會。5胎兒娩出后及時肌注縮宮素，測量血壓，準確評估出血量，按摩子宮、促進子宮收縮。妊娠合并肝炎1知識鏈接風險益處

妊娠合并肝炎1病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因,妊娠的任何時期都有被肝炎感染的可能,其中乙型肝炎病毒感染最常見。目前,重癥肝炎仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。【妊娠期肝臟的生理變化】孕晚期肝功能檢查：血清總蛋白因血液稀釋，約有一半低于60克/升，白蛋白降低，白/球比值下降。血清酶活性：谷丙（ALT）、谷草（AST）多正常，堿性鱗酸酶（AKP）升高。凝血功能檢查：纖維蛋白原約增加50%，凝血因子均增加，凝血酶原時間正常。妊娠合并肝炎1妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠本身不增加對肝炎病毒的易感性，而妊娠的某些生理變化可增加肝臟負擔，使肝損害進一步加重，增加診斷和治療的難度。１、妊娠期妊娠期新陳代謝率，高營養(yǎng)消耗增高，肝內(nèi)糖原儲備下降，不利于疾病恢復。２、妊娠期產(chǎn)生多量的雌激素需要在肝臟滅活，妨礙肝臟對脂肪的轉運和膽汁的排泄。３、胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒。４、并發(fā)妊高癥是常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死。５、分娩時體力消耗，缺氧，酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負擔。６、多項并發(fā)癥增加診斷和治療的難度。妊娠合并肝炎1病毒性肝炎對孕婦胎兒及新生兒的影響：１、對母體影響；１）孕早期，早孕反應加重。２）孕晚期，易發(fā)生妊高癥，可能與肝炎對醛固酮滅活下降有關。３）分娩期，產(chǎn)后出血率高，重癥肝炎常并發(fā)DIC.其中重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高．２、對胎兒的影響；孕早期胎兒畸形率高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。妊娠合并肝炎1母嬰傳播：1、甲型病毒性肝炎；由甲型肝炎病毒（HAV）引起，經(jīng)糞－－口傳播。２、乙型病毒性肝炎；母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，有三條途徑；1）宮內(nèi)傳播可能是胎盤屏障受損或通透性增強引起母血滲漏造成2）產(chǎn)時傳播

胎兒通過產(chǎn)道時接觸含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物后傳播。３）產(chǎn)后傳播經(jīng)母親唾液及母乳傳播。３、丙型病毒性肝炎已經(jīng)證實HCV存在母嬰傳播。４、丁型病毒性肝炎HDV是一種缺陷性病毒，母嬰傳播少見。５、戊型病毒性肝炎目前有病例報告，感染后病情重。妊娠合并肝炎1乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理廣東省婦幼保健院23妊娠合并肝炎1乙型肝炎臨床診斷分類HBV攜帶者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性，但血清/肝組織HBVDNA+有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷廣東省婦幼保健院24妊娠合并肝炎1急性乙肝→積極治療→肝功恢復正常、抗原指標轉陰、體力完全恢復→懷孕慢性HBV感染：(1)病毒攜帶者（肝功正常）→可懷孕(2)慢性乙肝（肝功異常）→接受正規(guī)治療→肝功恢復正常半年以上、病毒復制降低時再妊娠妊娠禁忌癥：肝硬化，伴血小板↓、凝血功能障礙、脾亢進慢性乙肝伴肝外系統(tǒng)：腎病、再障乙肝婦女妊娠的時機及禁忌癥25妊娠合并肝炎1

1、孕早期：積極治療，病情重者－好轉后人流2、孕中期：加強監(jiān)護，避免終止妊娠監(jiān)測肝功、HBV-DNA：1次/4-6周,異?！皶r處理并發(fā)癥監(jiān)護：中、晚期防治妊娠高血壓檢測孕產(chǎn)婦的凝血功能，及時糾正異常乙型肝炎產(chǎn)科處理26妊娠合并肝炎1乙型肝炎產(chǎn)科處理3、一般處理休息營養(yǎng)：高蛋白、低脂肪、高維生素避免肝臟損害藥物:如抗結核藥、治糖尿病藥物等4、預防感染對肝損害小的廣譜抗生素，氨芐、頭孢等27妊娠合并肝炎15、抗病毒藥物治療病毒持續(xù)感染→肝炎慢性化α干擾素核苷類似物：抑制病毒復制，療程長治療指征：HBV復制：HBeAg及HBVDNA均陽性血清ALT異常乙型肝炎產(chǎn)科處理28妊娠合并肝炎1乙型肝炎產(chǎn)科處理6.分娩期及產(chǎn)褥期

分娩前肌注vitK1,20－40mg/d,備新鮮血；縮短第2產(chǎn)程；防止產(chǎn)道損傷及胎盤殘留；胎肩娩出后即注縮宮素以減少產(chǎn)后出血；重癥肝炎積極控制24小時后終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜；產(chǎn)褥期不宜哺乳者積極回奶，服生麥芽及敷芒硝

29妊娠合并肝炎1預防：1、加強圍生期保健重視孕期監(jiān)護，將肝功及肝炎病毒血清標志物檢測列為產(chǎn)前常規(guī)檢測項目。2、免疫預防主動免疫注射乙型肝炎疫苗免疫率達75%

被動免疫注射乙型肝炎免疫球蛋白免疫率達71%

聯(lián)合免疫有效保護率可達95%

丙型肝炎無特異的免疫方法，減少醫(yī)源性感染，預防的重要環(huán)節(jié)，可以使用丙球進行被動免疫。妊娠合并肝炎1乙肝免疫球蛋白（被動）：出生后單次、盡早（12小時內(nèi)）肌肉注射100IU也有報道在出生、1個月共注射2次乙肝疫苗（主動）：出生24小時內(nèi)注射10μg重組酵母/20μg中國倉鼠卵母細胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6個月各再注射10μg效果：國內(nèi)外均對此方法的阻斷效果比較公認新生兒出生后：聯(lián)合免疫31妊娠合并肝炎1關于新生兒聯(lián)合免疫新生兒大腿前部外側注射；接種越早越好，產(chǎn)房在斷臍后立即注射；推薦：HBsAg(-)者，預防免疫也注射10μg重組酵母/20μg中國倉鼠卵母細胞(CHO），條件不允許，也可以減少成5μg重組酵母/10μg

(CHO），但是免疫效果受影響；低出生體重的新生兒，理論上待WT>2.0kg再注射，但是也有研究認為，低出生體重兒也是越早注射越好；避免在一個注射器內(nèi)將疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分搖勻，過期不能使用，不能凍結，凍融后