第二十九章

心臟疾病第一節(jié)心內(nèi)直視手術(shù)基礎(chǔ)措施第二節(jié)先天性心臟病的外科治療第三節(jié)后天性心臟病的外科治療心內(nèi)直視手術(shù)基礎(chǔ)措施第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握體外循環(huán)與心肌保護(hù)的概念體外循環(huán)的實(shí)施，心肌停搏液的組成與灌注方法體外膜肺氧合與體外生命支持體外循環(huán)一、體外循環(huán)（extracorporealcirculationorcardiopulmonarybypass，CPB）是利用特殊裝置將回心靜脈血引出體外，進(jìn)行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動(dòng)脈的生命支持技術(shù)（一）體外循環(huán)的概念（二）體外循環(huán)的基本裝置血泵（bloodpump）為驅(qū)使體外氧合血單向流動(dòng)，回輸體內(nèi)動(dòng)脈，代替心臟排血功能的主要部件氧合器（oxygenator）能氧合靜脈血，排出二氧化碳，替代人體肺進(jìn)行氣體交換的部件變溫器利用循環(huán)水溫與導(dǎo)熱薄金屬隔離板，降低或升高血液溫度的裝置濾器由20~40μm微孔的高分子材料濾網(wǎng)組成的裝置，放置于動(dòng)脈供血管路，用于有效濾除血液成分或氣體等形成的微栓附屬裝置包括各種血管插管、連接管道、貯血器以及檢測系統(tǒng)等體外循環(huán)裝置示意圖體外循環(huán)機(jī)與滾壓泵膜式氧合器體外循環(huán)耗材：動(dòng)脈微栓過濾器體外循環(huán)耗材：冷停灌注管體外循環(huán)耗材：連接管道成人超濾小兒超濾體外循環(huán)耗材：超濾體外循環(huán)耗材：超濾（三）體外循環(huán)的實(shí)施建立體外循環(huán)

肝素化300~350U/kg，全血活化凝血時(shí)間（ACT）≥480~600秒，插管體外循環(huán)與低溫①淺低溫（32~35℃）；②中低溫（26~31℃）；③深低溫（20~25℃）；④超深低溫（15~20℃）體外循環(huán)撤除

停止轉(zhuǎn)流的指標(biāo)：心電圖基本恢復(fù)正常，心臟充盈適度，心肌收縮有力，平均動(dòng)脈壓60~80mmHg，鼻咽溫度36～37℃，血紅蛋白濃度成人≥80g/L，兒童≥90g/L，嬰幼兒≥110g/L，血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)結(jié)果正常體外循環(huán)中的監(jiān)測

常規(guī)檢測MAP、CVP，血泵泵壓、ACT、體溫與血溫、灌注流量、尿量與尿色、血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)等指標(biāo)體外膜肺氧合（extracorporealmemberaneoxygenation，ECMO）與體外生命支持（extracorpreallifesupport，ECLS），是指針對一些呼吸或循環(huán)衰竭病人，通過特殊體外循環(huán)設(shè)備，較長時(shí)間輔助或替代心肺功能的技術(shù)。目的是為心、肺疾病治療與功能恢復(fù)爭取時(shí)間（四）體外膜肺氧合與體外生命支持心肌保護(hù)二、為了既能獲得無血手術(shù)野的條件，又能減輕心肌缺血再灌注損傷，所采用的預(yù)防措施和方法稱為心肌保護(hù)（myocardialprotection）（一）概念（二）心肌保護(hù)的作用機(jī)制使用高鉀化學(xué)誘導(dǎo)方法，使心臟迅速停搏，避免電機(jī)械活動(dòng)，減少能量消耗降低心臟溫度，減緩心肌代謝率，保存能量儲(chǔ)備。常用4℃心臟停搏液灌注，成人予冰屑、兒童予冰水心包腔局部降溫提供氧和能量底物，維持心臟缺血期間和恢復(fù)灌注后所需的能量物質(zhì)心臟停搏液還必須是偏堿性（pH7.6～8.0）、高滲（320～380mOsm/L）和細(xì)胞膜劑（利多卡因或普魯卡因），以保護(hù)缺血心肌適宜的代謝環(huán)境、完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞膜質(zhì)子泵功能（三）心臟停搏液的種類細(xì)胞外液型心臟停搏液1.冷晶體停搏液：如St.Thomas液2.稀釋冷血停搏液：血∶晶體=4∶1，通過加入適宜的電解質(zhì)，維持鉀濃度20～24mmol／L。采用雙泵灌注法，通過控制泵管管徑及雙泵轉(zhuǎn)速，血與晶體的比例為4∶1。再經(jīng)變溫管道將溫度降至4℃，灌注至心臟細(xì)胞內(nèi)液型心臟停搏液：如組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液（histidinetryptophanketoglutaratesolution，HTK液)，單次灌注心肌保護(hù)安全時(shí)間可達(dá)2～3小時(shí)，適用于復(fù)雜心臟疾病估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長病人，以及某些復(fù)雜先心手術(shù)中不可單獨(dú)處理動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（四）心臟停搏液的灌注方法經(jīng)升主動(dòng)脈或冠脈開口順行灌注，此法臨床使用最為廣泛將特殊裝置置入冠狀靜脈竇逆行灌注，適用于不能順行灌注和冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或堵塞的病人順行-逆行聯(lián)合灌注，可減少反復(fù)灌注影響手術(shù)操作，主要用于主動(dòng)脈根部手術(shù)或手術(shù)時(shí)間較長的病人PPT模板下載：/moban/

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