圍生期心肌病一例匯報(bào)匯報(bào)人員：張?zhí)鞈c

科室：心病二科

2019年08月18日213目錄疾病簡(jiǎn)介病例分析學(xué)習(xí)心得圍生期心肌病Peripartumcardiomyopathy,PPCM簡(jiǎn)介發(fā)病率死亡率典型癥狀：無(wú)心臟病的妊娠末期或產(chǎn)后（通常2～20周）出現(xiàn)呼吸困難、血痰、肝大、水腫等心力衰竭癥狀，類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病者。疾病簡(jiǎn)介圍生期心肌病是指既往健康(無(wú)心血管系統(tǒng)疾病史)的妊娠婦女在妊娠期最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月以?xún)?nèi)出現(xiàn)左室收縮功能減退和心力衰竭的心臟疾病。據(jù)我國(guó)相關(guān)報(bào)道此發(fā)病率為0.023％，占妊娠期各種心臟病總和的4.25％。PPCM較常見(jiàn)于在我國(guó)的農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)，病死率較高，占孕產(chǎn)婦總病死率的15％～60％。心肌炎癥學(xué)說(shuō)、自身免疫機(jī)制、病毒感染學(xué)說(shuō)、細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)、妊娠期血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷增加等高齡孕婦(30歲以上)雙胎或多胎妊娠，多次妊娠妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后高血壓肥胖先兆子癇是一組多因素疾病，可能與病毒感染、機(jī)體自身免疫因素有關(guān)環(huán)境種族遺傳NO.2NO.1NO.3NO.4NO.5PPCM的發(fā)病因素及機(jī)制強(qiáng)心西地蘭地高辛

利尿噻嗪類(lèi)泮利尿劑β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾擴(kuò)血管ACEI/ARB硝酸鹽類(lèi)治原療則PPCM的治療原則心力衰竭治療巧記患者年輕女性，身高172cm，體重62kg，產(chǎn)后五個(gè)月。于2017年6月初常于快步走或勞力后出現(xiàn)胸悶、氣喘，活動(dòng)耐量漸進(jìn)下降，病情逐漸加重，伴咳嗽、咳少量白色粘痰、腹脹、納差、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢重度凹陷性水腫，于7月30就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心臟彩超提示：心臟擴(kuò)大，考慮病情重，遂轉(zhuǎn)入我院。查體：T：36.6℃

P:107次/分R:20次/分BP:133/98mmHg

入院心電圖：竇性心律ⅡⅢavFV4-6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。NT-porBNP：8353.7pg/ml↑。血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)、血凝項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常。1、慢性心力衰竭圍生期心肌病心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))2、高血壓病？

既往體健，無(wú)基礎(chǔ)疾??；父母健康狀況良好?；颊吲裕?1歲，住院ID號(hào)477805現(xiàn)病史輔助檢查既往史入院診斷病情簡(jiǎn)介鑒別診斷1、高血壓性心臟??；2、貧血性心臟??；3、妊娠高血壓綜合征中醫(yī)辨病及辯證AB中醫(yī)診斷：心衰病氣陰兩虛、心血瘀阻證辨病辯證依據(jù)：患者活動(dòng)后胸悶、氣喘、倦怠，口干，自汗，納差，舌質(zhì)暗，苔少，脈細(xì)，四診合參，診斷為心衰病氣陰兩虛、心血瘀阻證?；颊弋a(chǎn)后體虛，氣血不足，加之飲食不規(guī)律，脾胃虛弱，久之氣陰兩虛，氣虛推動(dòng)無(wú)力，心血瘀阻為病機(jī)。病位在心，本虛標(biāo)實(shí)。院內(nèi)制劑：參芪養(yǎng)心顆粒1袋口服TID以益氣養(yǎng)陰、活血平喘；中醫(yī)特色：平喘散穴位貼敷QD以宣肺平喘；中成藥給予丹參注射液20ml+0.9%NS100ml靜滴QD以活血化瘀；中藥給予益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之劑，方選生脈散合血府逐瘀湯加減應(yīng)用。中醫(yī)診療計(jì)劃中醫(yī)治療方案抑酸護(hù)胃利尿補(bǔ)鉀強(qiáng)心擴(kuò)血管抗凝營(yíng)養(yǎng)心肌呋塞米片20mg靜推q12h螺內(nèi)酯片20mg口服QD地高辛片0.125mg口服QD低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射Q12H

華法林2.5mg口服QN

鹽酸曲美他嗪片20mg口服TID鹽酸貝那普利5mg口服QD氯化鉀緩釋片1g口服BID西醫(yī)治療方案第三天第五天第七天出院胸悶及氣喘加重，夜間不能平臥，詳細(xì)追問(wèn)，患者未控制液體入量，導(dǎo)致心衰加重。今再次予以心衰宣教，嚴(yán)格限制液體入量，靜臥，勿情緒激動(dòng)。心衰癥狀明顯緩解，無(wú)液體潴留，且已達(dá)干體重，今調(diào)整“呋塞米片20mgpobid”利尿，加用“酒石酸美托洛爾片6.25mgpobid”降低心肌耗氧量。復(fù)查心臟彩超，F(xiàn)31%，輕度活動(dòng)無(wú)胸悶及氣喘，囑適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，勿勞累，多食富含維生素食物。8月9日狀態(tài)良好，給予辦理出院。病情演變隨訪結(jié)果2017.07.302019.03.222018.05.312018.02.052017.09.19心彩超/日期2017.07.302017.09.192018.02.052018.05.312019.03.22左室舒張末徑5757505039左室收縮末徑5447373726EF值1336484862PPCM有較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)指南推薦，需抗凝治療，方案：低分子肝素鈣聯(lián)合華法林，維持INR2-3之間，LVEF＞35時(shí)可考慮停用。1指南推薦：LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。靜息心率是評(píng)估心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/分的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量。2一般認(rèn)為早期治療效果良好，經(jīng)抗心力衰竭癥狀可及時(shí)控制，其中1/3病人經(jīng)過(guò)治療可痊愈，增大的心臟可恢復(fù)正常，心功能無(wú)損害；1/3遺留有心臟擴(kuò)大，心電圖異常及某些癥狀，此類(lèi)病人預(yù)后不良；另1/3病人因頑固性心力衰竭及并發(fā)癥死亡。3問(wèn)題問(wèn)題？PPCM治療中抗凝藥應(yīng)用是否合理？何時(shí)停用？PPCM治療過(guò)程中何時(shí)加用β阻劑，目標(biāo)劑量多少？PPCM預(yù)后怎樣？出入量管理心臟負(fù)荷增大（過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽、過(guò)多飲水）加重心衰，對(duì)于重癥心衰患者要嚴(yán)格控制液體出入量，要求每天入量＜1500ml，病人保持每天出人量負(fù)平衡約500ml。01020304β受體盡早使用心功能改善，無(wú)低心排，盡早小劑量加用，逐漸增量直至目標(biāo)劑量。心衰康復(fù)L