中國(guó)兒童咳嗽參斷與治療臨床實(shí)踐指南(2023基層版)解讀

2024年6月口咳嗽病程：按照咳嗽持續(xù)時(shí)間，兒童咳嗽分為急性咳嗽(<2周)、遷延性咳嗽(2~4周)和慢性咳嗽(>4周)。口咳嗽性質(zhì)分類：根據(jù)無(wú)痰或有痰，將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽?？谔禺愋月钥人裕褐缚蓺w因于潛在疾病(通常是肺部來(lái)源)的慢性咳嗽。通過(guò)檢查與評(píng)估，大部分慢性咳嗽可以識(shí)別出潛在病因。口非特異性慢性咳嗽：指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)檢查與評(píng)估后，仍然沒(méi)有明確病因的慢性咳嗽。

術(shù)語(yǔ)解釋推薦意見(jiàn)1:>

不推薦咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥和鎮(zhèn)咳藥(1A)。推薦意見(jiàn)2:>建議對(duì)濕性咳嗽、痰液阻塞、咳痰費(fèi)力、影響生活和學(xué)習(xí)時(shí)，可在權(quán)衡療效與安全性后酌情選擇適宜的祛痰藥；對(duì)劇烈或頻繁的干性咳嗽、影響生活和學(xué)習(xí)時(shí)，首要是明確病因，并可根據(jù)具體情況酌情短期使用鎮(zhèn)咳藥緩解癥狀

(GPS)。>建議可根據(jù)患兒具體情況(年齡、咳嗽的性質(zhì)、病程、嚴(yán)重程度、具體病因、用藥后的改善效果等)

謹(jǐn)慎合理使用祛痰藥，

如遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protracted

bacterial

bronchitis,PBB)

等化膿性肺

疾病可使用霧化吸入N-乙酰半胱氨酸，具體選用原則可參照相關(guān)指導(dǎo)性文件。

臨床問(wèn)題1:咳嗽患兒如何合理使用祛痰藥和鎮(zhèn)咳藥?推薦意見(jiàn)3:>不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療(1B)。推薦意見(jiàn)4:>對(duì)于伴有明顯流涕、鼻塞、打噴嚏的急性咳嗽患兒，可嘗試酌情短期謹(jǐn)慎使用第1代抗組胺藥聯(lián)合減充血?jiǎng)┲委?~3d觀察療效，如有效則可用至5d(GPS)。推薦意見(jiàn)5:>對(duì)于變應(yīng)性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征(upper

airway

cough

syndrome,UACS)

患

兒

，推薦口服

第2代抗組胺藥(1B)。====---

=>第1代藥物為傳統(tǒng)抗組胺藥，易透過(guò)血腦屏障，具有抗膽堿作用，有助于減少呼吸道分泌物，且具有一定中樞鎮(zhèn)咳作用，因此經(jīng)典復(fù)方感冒藥常含有第1代抗組胺藥成分；然而其會(huì)造成一些不良反應(yīng)，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括嗜睡、乏力、口干等。>

第2代抗組胺藥可特異性作用于外周H1受

體

，不易透過(guò)血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)較第1代藥物減少；但因幾乎無(wú)抗膽堿作用，不用于緩解咳嗽癥狀。第2代新型抗組胺藥的不良反應(yīng)及與其他藥物如肝酶抑制劑的相互作用發(fā)生概率也更低。

臨床問(wèn)題2:咳嗽患兒是否需要使用抗組胺藥治療?推薦意見(jiàn)6:>不建議慢性非特異性咳嗽患兒常規(guī)使用LTRA治療(2B)。推薦意見(jiàn)7:>對(duì)于考慮與哮喘、咳嗽變異性哮喘或變應(yīng)性鼻炎有關(guān)的慢性咳嗽，建議可酌情選用LTRA治療

(

2B)。>

對(duì)于考慮與哮喘、咳嗽變異性哮喘或變應(yīng)性鼻炎有關(guān)的慢性咳嗽，可酌情選用LTRA治療，

但需定期隨訪咳嗽癥狀，明確病因，調(diào)整用藥?；鶎优R床實(shí)踐需注意減少LTRA過(guò)度使用，

并加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，保證

合理用藥。臨床問(wèn)題3:慢性非特異性咳嗽患兒是否需要使用白三烯受體

拮抗劑

(LTRA)

治療?

推薦意見(jiàn)8:

不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗菌藥物(1A)。推薦意見(jiàn)9:>當(dāng)臨床考慮細(xì)菌感染需要使用抗菌藥物時(shí)，建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀，常規(guī)療程為5~7d

。當(dāng)存在青霉素過(guò)敏或藥物可及性問(wèn)題時(shí)，可選用口服二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物

(

2C)。推薦意見(jiàn)10:>對(duì)臨床考慮百日咳或肺炎支原體、衣原體感染的患兒，

推薦首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(1B)。推薦意見(jiàn)11:>對(duì)不伴有提示其他診斷的特異癥狀或體征的慢性濕性咳嗽患兒，在積極尋找病因的前提下，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療；

首選口服阿莫西林-克拉維酸鉀(7:1~14:1)25~30

mg/(kg·

次

)

(按阿

莫西林劑量計(jì)算),每12小時(shí)1次，并予觀察、等待和隨訪。若考慮為PBB,

療程至少2周(1B)。臨床問(wèn)題4:咳嗽患兒是否需要常規(guī)使用抗菌藥物?當(dāng)有使用抗菌藥物

指征時(shí)，推薦何種抗菌藥物?推薦意見(jiàn)12:>不推薦PIC患兒常規(guī)使用抗菌藥物

(GPS)。推薦意見(jiàn)13:>在進(jìn)行鑒別診斷后，對(duì)咳嗽劇烈或頑固性咳嗽的PIC患兒，建議可酌情選用吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)

或LTRA或支氣管舒張劑治療(2D)。診斷PIC:兒童在急性呼吸道感染后，咳嗽持續(xù)超過(guò)4周且不足8周，胸部X線片無(wú)明顯異?；騼H發(fā)現(xiàn)雙肺紋理增多，肺通氣功能正?；虺霈F(xiàn)一過(guò)性氣道高反應(yīng)，排除其他原因引起的慢性咳嗽后可診斷為PIC。若患兒咳嗽持續(xù)超過(guò)8周，則PIC可

能性小，應(yīng)考慮其他診斷。建議：

在進(jìn)行鑒別診斷后，對(duì)咳嗽劇烈或頑固性咳嗽(常規(guī)對(duì)癥治療無(wú)效)的PIC患兒可使用ICS或LTRA或支氣管舒張劑治療，對(duì)特應(yīng)性體質(zhì)患兒效果更佳；注意觀察療效，若咳嗽無(wú)明顯緩解應(yīng)及時(shí)停藥，并尋找引起咳嗽的原因。臨床問(wèn)題5:如何治療(呼吸道)感染后咳嗽

(post-infectiouscough,PIC)

患兒?推薦意見(jiàn)14:>主要包括顯性異物吸入、急性喉炎伴喉梗阻、哮喘急性發(fā)作(重度或危重度)、重癥肺炎、氣胸、肺栓塞、左心功能不全等(2D)。------

------

--顯性異物吸入表現(xiàn)：

為異物吸入時(shí)患兒突然出現(xiàn)的刺激性嗆咳、憋氣、作嘔，同時(shí)伴有呼吸困難。

急性喉炎伴喉梗阻表現(xiàn)：為犬吠樣咳嗽，伴有吸氣性呼吸困難、吸氣性喉鳴、聲嘶等表現(xiàn)。急性哮喘發(fā)作患兒出現(xiàn)精神意識(shí)改變、話不成句、輔助呼吸肌活動(dòng)及吸氣性凹陷、哮鳴音減弱甚至消失等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕重度或危重度哮喘發(fā)作?！?/p>

當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)以下任何一種情況時(shí)，可判定為重癥肺炎，具體包括一般情況差、意識(shí)障礙、低氧血癥、發(fā)熱(超高熱、持續(xù)高熱超過(guò)5

d)

、

脫水征或拒食、胸部X線片或胸部CT異常(≥2/3一側(cè)肺浸潤(rùn)、多葉肺浸潤(rùn)、胸腔積液、氣

胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫)、肺外并發(fā)癥。氣胸和肺栓塞都可表現(xiàn)：

為咳嗽、呼吸困難、胸痛等，肺栓塞還可表現(xiàn)為咯血，胸部X線片、超聲(心臟、肺部、下肢深靜脈)、CT肺動(dòng)脈造影等檢查有助于盡早鑒別氣胸和肺栓塞?！套笮乃ソ叩目人猿０橛蟹奂t色泡沫痰，主要原因?yàn)樽笮墓δ懿蝗珜?dǎo)致肺水腫。-

-

-

-

臨床問(wèn)題6:咳嗽患兒需要警惕哪些急危重癥?…推薦意見(jiàn)15:>劇烈或長(zhǎng)期咳嗽可能導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)、皮膚、眼部等肺外系統(tǒng)征象，如心律失常、惡心、嘔吐、肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、缺氧性腦損傷、暈厥、失眠、抑郁、皮

膚瘀點(diǎn)、紫癜和眼結(jié)膜下出血等(2D)。-

-

---

---2020年一篇概況性評(píng)價(jià)納入了286篇文獻(xiàn)，對(duì)咳嗽相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了全面審查，文中提及的兒童咳嗽相關(guān)并發(fā)癥包含缺氧性腦損傷、暈厥、直腸脫垂、賁門黏膜撕裂、縱隔氣腫、氣管破裂、肺疝、肋骨骨折以及生

活質(zhì)量下降等。對(duì)于有合并癥的患者，

一些并發(fā)癥可導(dǎo)致嚴(yán)重結(jié)局，包括死亡。

臨床問(wèn)題7:兒童咳嗽還可以引起除呼吸系統(tǒng)外的哪些征象?1.緊急轉(zhuǎn)診指征：咳嗽伴有其他可能提示潛在急危重癥的癥狀，如無(wú)法緩解的喉鳴、聲嘶、吸氣性凹陷、嚴(yán)重喘息、明顯氣促、發(fā)紺、胸痛、咯血、持續(xù)嘔吐或出現(xiàn)神經(jīng)

精神系統(tǒng)癥狀如意識(shí)障礙、驚厥發(fā)作、行為改變等，

對(duì)嬰幼兒需特別關(guān)注有無(wú)(可疑)異物吸入史。2.普通轉(zhuǎn)診指征：(1)慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療2周及以上效果不佳；(2)提示有基礎(chǔ)疾病或潛在嚴(yán)重疾??；(3)疑似先天性或發(fā)育性缺陷；(4)胸部影像學(xué)持續(xù)異常等需要支氣管鏡或其他檢查輔助診療而缺乏相應(yīng)設(shè)備和技術(shù)條件。推薦意見(jiàn)16:>在以下情況下，基層全科醫(yī)生或非?？漆t(yī)生應(yīng)考慮將患兒轉(zhuǎn)診至呼吸專科或上級(jí)醫(yī)院就診

(GPS)。臨床問(wèn)題8:咳嗽患兒何時(shí)需要考慮轉(zhuǎn)診呼吸專科或上級(jí)醫(yī)院就診?推薦意見(jiàn)17:>咳嗽是機(jī)體的防御反射，也是兒童呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，要明確引起咳嗽的病因及相應(yīng)的診療計(jì)劃；要有足夠的耐心接受邊治療邊觀察；告知疾病的可能病程、居家需觀察的內(nèi)容和良好的生活方式建議等(2C)。-

-

-

…

…

…

…基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)咳嗽患兒及家屬進(jìn)行健康教育的內(nèi)容主要包括以下4個(gè)方面：①

病因及診療計(jì)劃：

咳嗽是機(jī)體的保護(hù)性防御反射，通過(guò)咳嗽可以有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物和異物。②

疾病病程：

兒童咳嗽有一定的自然病程，基層醫(yī)院就診的急性呼吸道感染兒童，超過(guò)50%的兒童咳嗽在10d內(nèi)未緩解，10%的兒童咳嗽超過(guò)25d。③

家庭觀察項(xiàng)目：在家庭護(hù)理中，家長(zhǎng)應(yīng)注意觀察患兒有無(wú)以下提示需要就醫(yī)的癥狀：咳嗽持續(xù)不緩