1香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院

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【中醫(yī)藥防治疾病系列講座】慢性腎小球腎炎的中醫(yī)藥治療方法和調(diào)理2004年11月13日香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院楊天榮教授主講2

慢性腎小球腎炎(簡(jiǎn)稱慢性腎炎)是一種臨床概念。凡蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等腎小球腎炎癥狀遷延不愈，超過1年以上或伴有腎功能不全者，均歸入其中。本病多見于成人，可由多種病因引發(fā)，隨病情進(jìn)行性發(fā)展，終將進(jìn)入腎功能不全期。3

慢性腎炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”、“腰痛”、“尿血”等范疇。4【病因病機(jī)】(一)病因

腎中精氣不足，則致氣化、固攝等功能失調(diào)，并產(chǎn)生水濕、濕熱、瘀血等病理因素的相應(yīng)病證，如慢性腎炎的水腫、蛋白尿、血尿、腎功能損害等。致病因素不外乎先天稟賦不足及后天損傷因素。根據(jù)其起病方式而分為內(nèi)在因素致病或外在因素致病。5

1.內(nèi)在因素

(1)先天不足，房勞過度患者稟賦薄弱，體衰多??；或父母患有腎病，則先天精氣不足，腎元虧虛；或因生育不節(jié)，房勞過度，腎氣內(nèi)伐，腎精虧耗，皆可導(dǎo)致氣化失司，水液代謝紊亂，水濕泛溢--水腫；精微不攝--蛋白尿、血尿之證。6

(2)飲食不節(jié)脾主運(yùn)化水濕，若暴飲暴食，或饑飽不一，飲酒過度，或飲食偏嗜，皆可損傷中焦脾胃。脾失健運(yùn)則水濕不化，泛溢肌膚--水腫。

(3)情志失調(diào)

七情過度，憂思傷脾，郁怒傷肝，悲恐傷腎，均可導(dǎo)致臟腑氣機(jī)逆亂，水液運(yùn)化失常--腎病。7

2.外在因素

(1)風(fēng)邪外襲風(fēng)為百病之長(zhǎng)，為百病之始，或兼熱，或夾寒。風(fēng)寒則使肺氣郁閉，風(fēng)熱則使肺失清肅，均使肺失通調(diào)肅降，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚--水腫。8

(2)濕毒浸淫肺主肅降，通調(diào)水道；脾位中焦，運(yùn)化水濕。肺主皮毛，脾主肌肉四肢。若濕熱之邪蘊(yùn)于肌膚，郁久則熱甚成毒，濕毒壅阻局部，化為癰瘍瘡痍。若不能及時(shí)清解消透，則瘡毒之邪從皮毛內(nèi)歸于肺，從肌肉內(nèi)歸于脾，致脾失健運(yùn)而不能運(yùn)化水濕，肺失宣降而水道不通，水濕不行，運(yùn)行受阻，溢于肌膚四肢--水腫；或熱毒內(nèi)歸，下焦熱盛，則可灼傷腎絡(luò)--血尿。9

(3)濕邪侵襲脾主肌肉四肢，主運(yùn)化水濕。久居濕地，或暴雨涉水，或水中勞作，則水濕之邪內(nèi)侵，困阻脾土，脾失健運(yùn)，水濕泛溢--水腫；或濕邪化熱，濕熱留戀，灼傷腎絡(luò)，損傷腎陰，精微失固--蛋白尿、血尿之證。10

(4)藥毒傷腎

一些中、西藥物，可直接損傷腎氣，而出現(xiàn)腎病或加重腎病。對(duì)某些腎氣不足或已患腎疾者藥毒可直接克伐腎氣，而致氣化失司，水濕不行，泛溢肌膚--水腫、蛋白尿或腎功能損害。11(二)病機(jī)

1.發(fā)病

發(fā)病隱匿，進(jìn)展較慢，至腎之損傷較重時(shí)，才見疲乏、腰痛、面腫、尿濁、尿血等癥狀。

2.病位

病位在腎，涉及肺、脾、肝，甚至于心。12

3.病性

以虛為主，虛實(shí)夾雜。一般變化規(guī)律是先傷于氣，后損于陰；常表現(xiàn)為脾腎(氣)陽(yáng)虛、肝腎(氣)陰虛和陰陽(yáng)兩虛證；常兼夾外感、水濕、濕熱及瘀血、氣郁等。

4.病勢(shì)

疾病早期腎損輕淺，病邪不重---治療較易，應(yīng)積極調(diào)治；腎元損傷較重---治之困難；久勞不復(fù)，腎元虛衰---關(guān)格證。13

5.病機(jī)轉(zhuǎn)化

腎元虧虛，復(fù)感外邪發(fā)為本病。

(1)腎虛為主，影響肺脾腎主藏精。腎氣充足，水液正常排泄，則精微固攝，不至發(fā)生水腫、蛋白尿、血尿等證。而多種外因及內(nèi)因損傷肺脾腎，特別是損傷腎中精氣，可導(dǎo)致腎不藏精，封藏失職，開闔失節(jié)，水濕內(nèi)蘊(yùn)的水腫、蛋白尿、血尿等癥。有時(shí)可主要表現(xiàn)為水濕、濕熱、瘀血等邪實(shí)癥，可采用祛邪為主治法，但病本為虛，一旦標(biāo)證緩解，仍需補(bǔ)腎固本。14慢性腎炎雖病變臟腑以腎為主，但可影響肺脾，出現(xiàn)多臟同病。其原因之一是臟腑傳變，二是因水液代謝主要由肺脾腎共同完成。故水濕為患，多影響數(shù)臟，而表現(xiàn)為幾臟兼病，但以腎為本。15

(2)常兼夾外感、水濕、濕熱及瘀血、氣郁

①兼夾外感

外感是慢性腎炎最常見的誘因，并致病情加重，而成本虛標(biāo)實(shí)證。

風(fēng)寒夾濕，傷脾襲腎--易成為脾腎(氣)陽(yáng)虛證；風(fēng)熱之邪，耗氣傷陰--成肝腎(氣)陰虛證。16

②兼夾水濕慢性腎炎基本病機(jī)為肺脾腎三臟功能紊亂，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，而致水濕內(nèi)蘊(yùn)，泛溢肌膚--水腫。水濕既可因氣虛而發(fā)，也可因陽(yáng)虛而作。脾腎氣陽(yáng)不足，易致水濕內(nèi)停。17

③兼夾濕熱

濕熱病機(jī)在慢性腎炎經(jīng)常存在，無論內(nèi)源性因素或外源性因素導(dǎo)致肺脾腎功能失調(diào)，使水濕內(nèi)停，久蘊(yùn)化熱而成濕熱；或因濕熱毒邪直接侵襲及藥物性濕熱損傷，均可產(chǎn)生濕熱標(biāo)實(shí)之證，而濕熱常進(jìn)而損傷臟腑功能，使虛之益虛，虛實(shí)夾雜。18

④兼夾瘀血慢性腎炎常因虛致瘀，兼夾瘀血，可因濕熱、水濕及濕濁邪實(shí)致瘀，可因出血致瘀、情志抑郁、激素致瘀，但血瘀形成后則更易影響氣血陰陽(yáng)之生化，導(dǎo)致臟腑功能進(jìn)一步失調(diào)。19

⑤兼夾氣郁病程中也常因情志不舒而出現(xiàn)兼挾肝氣郁結(jié)證。

久病不愈，陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)損及陰則為陰陽(yáng)兩虛證。20【診斷】慢性腎炎病因多樣，病理形態(tài)各異，故臨床表現(xiàn)和發(fā)展過程亦有較大差異。少數(shù)病人有急性腎炎病史。病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作。臨床上通常以水腫(或高血壓)為首見癥狀，但須有尿異常，如蛋白尿、血尿等。亦有部分病人僅有長(zhǎng)期持續(xù)性尿異常，隨腎功能逐漸減退而出現(xiàn)貧血等表現(xiàn)時(shí)才明確診斷。慢性腎炎的共同性表現(xiàn)如下：21

1.水腫

多數(shù)病人有不同程度的水腫，輕者僅面部、眼瞼等組織松弛部位水腫，晨起比較明顯，進(jìn)而可發(fā)展至足踝、下肢水腫。重者則全身普遍水腫，并可有腹(胸)水。少數(shù)病人始終無水腫表現(xiàn)。22

2.高血壓

大多數(shù)病人遲早會(huì)發(fā)生高血壓，有些患者以高血壓為首發(fā)癥狀。血壓升高可為持續(xù)性，亦可呈間歇性，以舒張壓升高為特點(diǎn)。持續(xù)高血壓的程度與預(yù)后密切相關(guān)。高血壓持續(xù)數(shù)年后還會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚、心臟增大、心律紊亂、腎功能不全等。23

3.尿異常改變尿異常改變是慢性腎炎必有的表現(xiàn)。蛋白尿最為常見，可從＋--＋＋＋＋不等；尿沉渣中有程度不等的紅、白細(xì)胞和顆粒、透明管型，偶有肉眼血尿出現(xiàn)。尿量變化與水腫及腎功能情況有關(guān)。水腫期間尿量減少--腎功能明顯減退；無水腫--尿量接近正常，部分腎功能明顯減退；濃縮功能障礙--常有夜尿及多尿。在急性發(fā)作期可出現(xiàn)鏡下血尿甚至肉眼血尿。24

4.腎功能不全慢性腎炎的腎功能不全主要是指腎小球?yàn)V過率下降(GFR)，肌酐清除率(Ccr)減低，繼之出現(xiàn)腎小管功能不全，尿濃縮功能等明顯降低。由于腎臟代償能力較強(qiáng)，只有在肌酐清除率降至正常的50%以下時(shí)，才出現(xiàn)血清肌酐及尿素氮等的升高和代謝性酸中毒等表現(xiàn)。25

5.全身癥狀與貧血慢性腎炎患者常有疲乏、食欲不振及不同程度的貧血表現(xiàn)。

水腫明顯時(shí)，有輕度貧血，可能與血液稀釋有關(guān)。有中度以上貧血時(shí)，表明腎單位及腎功能損害比較嚴(yán)重，疾病晚期則出現(xiàn)嚴(yán)重貧血。26

6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以出現(xiàn)因水腫、高血壓、貧血及某些代謝紊亂等造成的頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退及注意力不集中等癥狀。

7.并發(fā)癥慢性腎炎病人抵抗力較低，容易發(fā)生呼吸道、泌尿道及皮膚等感染；發(fā)生感染后可無明顯癥狀，治療也較為困難，應(yīng)予注意。27【辨證論治】慢性腎炎前期(虛勞期)，病性為本虛標(biāo)實(shí)，故多數(shù)學(xué)者都是從本證和標(biāo)證兩方面進(jìn)行辨治。慢性腎炎后期(虛衰期)的辨治，本講座暫不討論。一.本證辨治

1.肺腎氣虛證主癥：顏面浮腫或肢體腫脹，疲倦乏力，少氣懶言，易感冒，腰脊酸痛。次癥：面色萎黃，舌淡，苔白潤(rùn)、有齒印，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益肺腎。方劑：益氣補(bǔ)腎湯加減。藥用：人參10g黃芪15g白術(shù)10g茯苓20g山藥20g山茱萸10g炙甘草6g大棗2枚2829加減：兼有外感表證者，宜先解表。兼風(fēng)寒--可用麻黃湯加減，兼風(fēng)熱--可用銀翹散加減；若頭面腫甚，咽干咽痛--可用麻黃連翹赤小豆湯；若水氣壅滯，遍及三焦，水腫甚，尿少，大便干結(jié)--可用己椒藶黃丸合五苓散加減。30

2.脾腎(氣)陽(yáng)虛證

(1)脾腎氣虛證主癥：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮腫，納少或脘脹。次癥：大便溏，尿頻或夜尿多，舌質(zhì)淡紅、舌有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。尿檢有蛋白及管型。31

治法：益氣健脾，補(bǔ)腎滲濕。方劑：異功散加減。

藥用：黨參10g生黃芪15g生白術(shù)10g茯苓15g薏苡仁15g杜仲15g淮牛膝15g澤瀉10g甘草6g。加減：若屬脾虛濕困--可加制蒼術(shù)、藿香、佩蘭、厚樸化濕健脾；脾虛便溏--加炒扁豆、炒芡實(shí)健脾助運(yùn)；水腫明顯--加車前子、豬苓利水消腫。

(2)脾腎陽(yáng)虛證主癥：全身浮腫，面色蒼白無華，畏寒肢冷，腰脊冷痛(腰脊酸痛)，納少或便溏(泄瀉、五更泄瀉)。尿檢有蛋白及管型。次癥：精神萎靡，性功能失常(遺精、陽(yáng)痿、早泄)，或月經(jīng)失調(diào)，苔白，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。3233

治法：益氣健脾，溫腎利水。方劑：附子理中丸合濟(jì)生腎氣丸加減。

藥用：附子10g炙桂枝5g黨參15g白術(shù)10g生黃芪30g茯苓皮20g車前子(包)20g熟地15g澤瀉10g川牛膝10g金櫻子10g芡實(shí)10g干姜6g炙甘草6g。34加減：

腎陽(yáng)虛甚，形寒肢冷、大便溏薄明顯--可加肉桂、補(bǔ)骨脂以助溫補(bǔ)脾腎；

水腫明顯--可用實(shí)脾飲合真武湯以溫陽(yáng)利水；伴有胸水而咳逆上氣，不能平臥--可加葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺行水，下氣平喘；伴腹水--可加五皮飲以利其水，甚則可加黑白丑、甘遂以逐腸間水邪。35

3.肝腎(氣)陰虛證主癥：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱，或口干咽燥，腰脊酸痛。

次癥：遺精，滑精，或月經(jīng)失調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。尿檢有蛋白及紅細(xì)胞，血壓常較高。

治法：益氣養(yǎng)肝，滋陰補(bǔ)腎。方藥：杞菊地黃丸合二至丸等加減。

生地30g女貞子10g旱蓮草12g枸杞子10g菊花10g山藥15g山萸肉12g茯苓15g豬苓30g白術(shù)10g丹皮10g黃芪15g丹參15g澤瀉9g。3637加減：

肝陰虛甚--可加當(dāng)歸、白芍以加強(qiáng)養(yǎng)肝陰；兼心陰虛--可加柏子仁、炒棗仁、五味子以養(yǎng)心安神；兼肺陰虛--可加天門冬、麥門冬、五味子以養(yǎng)肺滋陰；兼有肝陽(yáng)上亢--可加天麻、鉤藤、僵蠶以平肝潛陽(yáng)；兼下焦?jié)駸?-可加知母、黃柏、石韋以清熱利濕；伴血尿--可去熟地，加生地、大薊、小薊、白茅根以清熱涼血止血；若大便干結(jié)--可加生大黃、元參、首烏以瀉熱養(yǎng)血通便。

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4.腎陰陽(yáng)兩虛證主癥：腰膝酸軟，不耐寒熱，時(shí)有水腫，尿濁，有時(shí)尿血，飲食時(shí)好時(shí)差，大便時(shí)溏。尿檢異常。舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)弱。

治法：調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。方藥：杞菊地黃丸合二仙湯加減。

枸杞子15g菊花10g生地15g山藥15g丹皮10g杜仲15g川斷15g豬苓30g石葦15g丹參15g仙靈脾10g仙茅10g。39二.兼挾證辨治慢性腎炎病程中，可出現(xiàn)外感、水濕、濕熱及瘀血、氣郁等兼挾證，如不及時(shí)治療，則會(huì)加劇病情，加快腎功能損害速度，應(yīng)予重視。40

1.肝郁氣滯證主癥：因情志不舒出現(xiàn)胸脅苦滿，口苦咽干，胸悶太息，納谷不香，舌暗，脈弦等。治法：疏調(diào)肝脾，理氣解郁。方藥：丹梔逍遙散加減。

柴胡10g當(dāng)歸10g白芍15g白術(shù)10g茯苓15g丹皮10g山梔10g薄荷3g炙甘草6g。41

2.血脈瘀阻證主癥：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，舌色紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑。

次癥：肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木，脈象細(xì)澀，尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)含量升高，血液流變學(xué)檢測(cè)全血、血漿粘度升高。治法：活血通脈。方藥：桂枝茯苓丸合血府逐瘀湯加減。

桂枝6g茯苓15g桃仁10g紅花6g赤芍15g丹參15g當(dāng)歸10g川芎6g三七粉3g(分沖)柴胡10g枳殼6g。42

活血通脈，祛瘀生新的治法，可改善血流變；久服對(duì)防止腎小球纖維化，保護(hù)腎功能有一定作用，可酌情應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外的研究表明，各種不同類型的腎小球疾病，患者體內(nèi)存在著不同程度的高凝狀態(tài)，其程度往往與腎臟病變的嚴(yán)重性和活動(dòng)性相一致。故血液流變學(xué)測(cè)定可作為本病采用活血化瘀藥物的依據(jù)。43

3.濕熱阻滯證

主癥：胸脘痞悶或腹部脹滿，納食不香，大便溏，小便黃赤、灼熱或澀痛不利，面足浮腫。次癥：口苦或口干、口粘，口干不欲飲，舌胖嫩紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕，健脾和胃。方藥：平胃散合茵陳五苓散加減。

蒼術(shù)6g厚樸6g陳皮10g茯苓15g豬苓15g白術(shù)10g澤瀉10g茵陳15g炙甘草6g。若胸脘痞悶不重，腰腿沉重明顯，舌苔黃膩--將平胃散改為四妙散(蒼術(shù)6g黃柏10g牛膝15g薏苡仁15g)治療。4445

4.水濕證主癥：有不同程度的水腫，輕者僅面部、眼瞼等水腫，晨起較明顯，進(jìn)而可發(fā)展至足踝、下肢。重者則全身普遍水腫，并可有腹(胸)水。

次癥：舌質(zhì)胖色淡，苔白或白膩，脈細(xì)或細(xì)沉。治法：利水消腫。方藥：五皮飲。生姜皮6g桑白皮15g陳皮10g大腹皮15g茯苓皮30g。46加減：

腰以上腫甚兼風(fēng)邪--加防風(fēng)、羌活以散風(fēng)除濕；腰以下腫甚為水濕下注--加防己、生苡仁以利水消腫；兼寒--酌加制附子、干姜以溫陽(yáng)行水；兼熱--酌加通草、滑石以利濕清熱。47

5.痰濕不化證

主癥：胃脘停飲，背部發(fā)冷，納呆，惡心或嘔吐，時(shí)有咳痰，口中粘膩，舌苔膩，脈沉細(xì)，血尿素氮、肌酐偏高。次癥：脘脹或腹脹，身重困倦，精神萎靡。治法：健脾化濕，補(bǔ)中益氣。方藥：苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)中益氣湯加減。

茯苓14g桂枝6g白術(shù)10g黃芪10g黨參10g陳皮10g半夏6g當(dāng)歸15g柴胡6g升麻3g。48若見有頭暈失眠，時(shí)有惡心等—可先用溫膽湯加減，以燥濕化痰，清熱除煩，和胃降逆，然后再用前方調(diào)治。若血肌酐、尿素氮升高明顯--配生大黃、蒲公英、六月雪、煅牡蠣保留灌腸，也可于方中加六月雪以化濕降濁。49

6.外感熱毒證主癥：發(fā)熱，汗出，口渴，咽喉腫痛，便干尿黃，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)宣肺，清熱解毒。方藥：銀翹散加減。

銀花15g連翹15g黃芩10g荊芥6g牛蒡子10g竹葉6g淡豆豉10g薄荷3g(后下)元參15g。50加減：若咽喉腫痛甚--可加板藍(lán)根15g、錦燈籠10g；若因瘡癤膿瘍不愈引起發(fā)熱--改用麻黃連軺赤小豆湯合五味消毒飲加減(麻黃6g桑白皮15g黃芩10g金銀花15g連翹15g地丁15g公英15g菊花10g赤小豆30g)，以宣肺利水，清熱解毒。51【辨治要點(diǎn)、難點(diǎn)】

一、氣陰不足多見，慎用溫補(bǔ)

因利尿劑、激素、免疫抑制劑等藥應(yīng)用，又醫(yī)者治之常投溫補(bǔ)，故本病氣陰兩虛證較多見。為此在辨治中注重補(bǔ)氣與養(yǎng)陰，補(bǔ)氣以健脾益腎補(bǔ)氣為主，如生黃芪、潞黨參、白術(shù)、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、菟絲子等；養(yǎng)陰以平和的養(yǎng)陰藥較多用，如枸杞子、山茱萸、制何首烏、生地，較少使用滋膩藥，防其助濕礙胃。在確診后，對(duì)溫補(bǔ)藥也以平和之劑為上，少用燥烈藥，常以菟絲子、仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、巴戟天以補(bǔ)腎助陽(yáng)。52二、頑固性蛋白尿的治療蛋白尿常用治法：

(1)補(bǔ)益脾腎是治蛋白尿最常用之法，或健脾固腎，或溫補(bǔ)脾腎。常用藥有：黃芪、山藥、白術(shù)、黨參、益母草、仙靈脾、茯苓、芡實(shí)、菟絲子、附子等；

(2)滋補(bǔ)肝腎用于肝陰虛型，常用方藥有六味地黃湯、二至丸、枸杞子、阿膠等；

(3)固腎澀精

對(duì)長(zhǎng)期蛋白尿腎虧不固型，用五子衍宗丸、芡實(shí)、金櫻子、烏梅、山茱萸等方藥。53在常法基礎(chǔ)上配合清熱解毒、利濕、化瘀等法，隨證使用。

1.注重清利濕熱

因濕熱內(nèi)蘊(yùn)是慢性腎炎的重要病機(jī)，故治應(yīng)著重清熱利濕，但濕熱證可見于正虛諸證(氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛)，治需兼顧虛實(shí)，抑實(shí)扶虛。在腎炎病情進(jìn)展期，濕熱證候明顯，治以清熱解毒利濕為主，扶正為輔；病情緩解時(shí)，濕熱證趨于好轉(zhuǎn)，清熱解毒利濕應(yīng)漸減，扶正則應(yīng)漸加，但還需注意余邪未盡，以防腎炎復(fù)發(fā)。54臨床表明，應(yīng)用傳統(tǒng)辨證處方治療無效時(shí)，加用清熱解毒利濕藥(如石韋、白花蛇舌草、大黃、車前子、萹蓄、瞿麥、滑石等)后，往往如水腫、腰痛、食欲不振等癥都可明顯好轉(zhuǎn)，蛋白尿指標(biāo)明顯下降直至正常。說明清熱解毒利濕藥治腎小球腎炎不僅能改善腎炎濕熱證的癥狀，還可穩(wěn)定病情，延緩保護(hù)腎功能。合理用之，可消除及緩解濕熱之邪，抑制腎臟免疫炎癥反應(yīng)，減少蛋白尿，促進(jìn)腎臟病變修復(fù)。55

2.注重疏滯泄?jié)崧阅I炎用激素后尿蛋白不消，或因無效且激素副作用較明顯而停藥者，為氣機(jī)升降出入失常，氣血、痰濕郁滯經(jīng)隧，阻于絡(luò)脈肌腠所致，治以越鞠丸加減。常用藥物如蒼術(shù)、苡米、香附、郁金、合歡皮、半夏、陳皮、當(dāng)歸、紅花、川芎、桃仁、神曲、茯苓、蘆根等。56

3.注重活血通絡(luò)

中醫(yī)藥治療慢性腎炎中注重活血化瘀，特別對(duì)久病者強(qiáng)調(diào)“久病必治絡(luò)”，以提高療效。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)了活血化瘀方法微觀辨證的基礎(chǔ)及作用，如有研究表明活血化瘀對(duì)機(jī)體局部具有調(diào)整作用，可抑制或減少變態(tài)反應(yīng)性損害，使腎小球毛細(xì)血管通透性降低，調(diào)整腎血液循環(huán)，促進(jìn)纖維組織的吸收。對(duì)瘀血阻滯型，治以活血化瘀法，常用四物湯、益母草、丹參等。57此外，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院曾報(bào)道應(yīng)用蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥物治療腎病的經(jīng)驗(yàn)，蟬蛻能抗組胺、抗過敏、消除蛋白尿，與僵蠶配伍，適用于急性和慢性腎小球腎炎兼有急性或慢性扁桃體炎、咽炎的患者。地龍能降壓、抗組胺，烏梢蛇能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，地龍、烏梢蛇對(duì)久治少效的蛋白尿有效。全蝎、蜈蚣搜風(fēng)定驚，活血通絡(luò)，可用于慢性腎小球腎炎血瘀證。58三、血尿的治療血尿常用治法：

(1)濕熱下注損傷血絡(luò)--用小薊飲子加減，可用茜草、白茅根、薺菜花、大薊、小薊、側(cè)柏葉、白花蛇舌草等；

(2)陰虛火旺血熱瘀結(jié)--用豬苓湯加生地、藕節(jié)等；59

(3)脾腎兩虛氣虛不固--以益氣滋腎，固攝止血為法，予歸脾湯加固腎之品出入，如黃芪、黨參、生熟地、旱蓮草、炒側(cè)柏葉、蒲黃炭、地榆炭、茜草根等；

(4)瘀血阻滯血不歸經(jīng)--可用桃紅四物湯加益母草、茜草、丹參、生蒲黃等?？傊窝驊?yīng)把握補(bǔ)氣、滋陰、泄熱、活瘀、利水五大原則，切忌見血即止。60四、預(yù)防慢性腎炎的復(fù)發(fā)

1.積極治療外感等誘發(fā)因素

感受外邪、肺衛(wèi)失和是導(dǎo)致慢性腎炎復(fù)發(fā)的主要因素之一。患者原本脾腎虧虛、素體衛(wèi)外失固，而肺衛(wèi)受邪，失于通調(diào)水道，則使脾腎之氣更為虛損，蒸騰氣化及轉(zhuǎn)輸敷布失職，使水邪濕濁愈盛而正益衰。感受外邪，肺衛(wèi)失和，患者?？梢姷窖屎砑t腫疼痛，咽癢而干，扁桃體腫大或伴發(fā)熱、咳嗽。此為風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)結(jié)咽喉，不可忽視。61

重者先祛邪，后扶正，方藥專以清肺利咽，緩圖治腎；輕則扶正化濕兼利咽祛邪。可選用玄麥甘桔湯及銀翹散加減，藥用金銀花、連翹、玄參、麥冬、桔梗、山豆根、射干、牛蒡子、重樓、蟬蛻、制僵蠶、蘆根、生甘草。肺經(jīng)熱盛--加用桑白皮、炒黃芩、炒梔子。如為慢性咽炎，咽喉久痛隱隱--用金銀花、沙參、生甘草、胖大海泡茶頻頻飲用，咽喉局部可噴西瓜霜或錫類散。此外，皮膚感染等因素也可引起腎炎復(fù)發(fā)，故伴有感染者應(yīng)配合清熱解毒。62

2.調(diào)節(jié)免疫功能

慢性腎炎是一種免疫性疾病，病情的反復(fù)發(fā)作與免疫紊亂有關(guān)，而中藥，如黃芪、三七在調(diào)節(jié)免疫上具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用。慢性腎炎病情穩(wěn)定期免疫功能常為低下，故導(dǎo)致感染而加重病情，臨床可根據(jù)辨證選用具有免疫增強(qiáng)作用的中藥或方劑，如補(bǔ)氣類人參、黃芪、黨參、甘草、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、生脈散；補(bǔ)陽(yáng)類肉桂、鹿茸、冬蟲夏草、杜仲、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、金匱腎氣丸等。

63五、保護(hù)腎功能，延緩腎衰進(jìn)展

1.慎防藥毒傷腎近年來，人們已漸認(rèn)識(shí)到一些藥物有腎臟毒性作用，可損傷腎氣。有些腎臟疾患因藥物損傷腎氣而造成，或有些患者患有腎炎，本身腎氣不足，加之藥物損傷，促使病情加重。如西藥中氨基苷類藥物慶大霉素、卡那霉素等對(duì)腎小管上皮細(xì)胞具有損傷作用，嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿或急性腎功能衰竭，故在老年人及有腎病的患者應(yīng)嚴(yán)格禁用。其它藥物如解熱鎮(zhèn)痛藥、利福平、化療藥物卡鉑、順鉑及環(huán)孢素A、碘造影劑等藥物腎毒性損傷也屢見報(bào)道。64

一些中藥的腎毒性也為人們所認(rèn)識(shí)，有報(bào)道常用草藥及成藥中，如關(guān)木通、漢防己、斑蟊、雷公藤、蜈蚣、蜂毒、益母草、朱砂、魚膽、鉛丹、雄黃、三黃片、中華跌打丸等均有腎毒性損害。一些藥物毒性與使用劑量及時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)，所以對(duì)有腎毒性的中藥也需慎重，必須要用者應(yīng)注意配伍，不可劑量過大或長(zhǎng)時(shí)服用，并注意監(jiān)測(cè)尿蛋白及腎功能情況，如出現(xiàn)腎毒性損傷應(yīng)及時(shí)停用。65對(duì)老年及小兒等特殊人群，尤須慎防藥物損傷腎氣，因小兒腎氣未充，臟腑全而未壯；老人則腎氣已衰，精氣不足，故有腎毒性的中西藥物尤易損傷腎氣。對(duì)已患腎炎的患者，應(yīng)避免使用具有腎毒性影響的中西藥物，如必須使用者，結(jié)合保腎治療，減輕腎毒性損傷。如冬蟲夏草、川芎嗪等具有防護(hù)藥毒傷腎，促進(jìn)腎功能恢復(fù)的作用。

66

2.維護(hù)腎氣，治病求本

對(duì)慢性腎炎已存在腎損害者，應(yīng)注意維護(hù)腎的氣化功能，切忌一味攻伐。腎功能受損時(shí)，其病本是腎氣虛損，而水濕、濕濁、濕熱、血瘀等既是因虛致實(shí)的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是加重腎衰發(fā)展的病理因素。治則當(dāng)維護(hù)腎氣，治病求本。臨證中權(quán)衡標(biāo)本緩急，辨證施治。一般病情穩(wěn)定時(shí)、以扶正維護(hù)腎氣為主，佐以和絡(luò)泄?jié)犰钚?；?biāo)急危重時(shí)，以祛邪為主略加扶正，通過治標(biāo)祛邪，清除可逆因素，為治本創(chuàng)造有利條件。67對(duì)存在腎損害者可使用制首烏、菟絲子、冬蟲夏草、太子參、連皮苓、茯苓、澤蘭、澤瀉、車前子、制大黃等，其補(bǔ)氣不滯、滋腎不膩、溫陽(yáng)不燥，祛邪不傷正氣，平補(bǔ)平瀉，緩緩圖治，而達(dá)延緩慢性腎衰進(jìn)展速度的目的。但過用補(bǔ)益，易滋膩助濕，妨礙脾胃運(yùn)化；過用峻猛瀉濁，又可致腎元受損，雪上加霜。故宜補(bǔ)腎中兼以健脾，淡滲利濕中配合緩瀉濕濁。68【單方驗(yàn)方】

1.白茅根30g赤小豆40g，加水煮至干，去茅根食豆，可利水消腫(《補(bǔ)缺肘后方》)。

2.芪玉湯

黃芪30g玉米須15g糯根須15g，煲水代茶，可改善蛋白尿。

3.黑大豆丸黑大豆120g山藥60g黃芪60g蒼術(shù)60g共研細(xì)末，煉蜜成丸，配合辨證用藥，可改善蛋白尿。69【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】臨床確診慢性腎炎，病情多已進(jìn)入腎元虛損乃至虛勞階段，故必須重視。但患者不必緊張、害怕，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累，飲食宜合理，情緒宜穩(wěn)定，堅(jiān)持治療，不亂用損腎藥物。盡量防止感冒，或一旦感冒應(yīng)及時(shí)治療。使正氣不斷恢復(fù)，臨床癥狀可以緩解，身體可恢復(fù)健康。若不積極治療，腎元繼續(xù)受損，由虛勞轉(zhuǎn)為虛衰，臨床癥狀日漸增重，則機(jī)體難以恢復(fù)健康。70慢性腎炎肺腎氣虛證患者，治療得法易于痊愈。若久治不愈，反復(fù)發(fā)作，則轉(zhuǎn)為脾腎陽(yáng)虛證；或因熱傷陰，也可轉(zhuǎn)為肝腎陰虛證。

脾腎陽(yáng)虛日久不復(fù)，陽(yáng)損及陰，逐漸轉(zhuǎn)為腎陰陽(yáng)兩虛證；肝腎陰虛日久則陰損及陽(yáng)，逐漸成為腎陰陽(yáng)兩虛證。71轉(zhuǎn)化時(shí)若無明顯兼證，速度較慢，病情當(dāng)持續(xù)幾年，十幾年或幾十年；也有自行緩解而康復(fù)者。

脾腎陽(yáng)虛較肝腎陰虛為輕，兩證都在幾年內(nèi)轉(zhuǎn)為腎陰陽(yáng)兩虛證，多數(shù)在幾年后轉(zhuǎn)入虛衰期；但治療得法，注意保健，有的病人病情可穩(wěn)定相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，甚至于好轉(zhuǎn)。

72【調(diào)攝與護(hù)理】

一、生活調(diào)攝(一)正確認(rèn)識(shí)疾病使患者和家屬對(duì)本病有明確的認(rèn)識(shí)，既知病情發(fā)展的嚴(yán)重性，又知有緩解痊愈的可能，為爭(zhēng)取緩解而認(rèn)真、堅(jiān)持治療。

(二)合理安排生活在病情穩(wěn)定階段，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體防御功能。日常生活中要注意保暖防潮，避免受涼受濕和過勞等誘因。73

(三)積極預(yù)防感染感染是慢性腎炎發(fā)生和使病情反復(fù)加重的重要因素，必須積極預(yù)防。平時(shí)可在方藥中加入清熱解毒藥。發(fā)生感染要盡早合理治療；要重視慢性病灶的清除。

(四)避免使用和服用具有腎毒性的藥物和食物。

(五)無論急性發(fā)作期，還是緩解期都要堅(jiān)持治療，鞏固療效。74二、辨證施護(hù)對(duì)本病患者，應(yīng)經(jīng)常了解病情，分清寒熱虛實(shí)，辨證施護(hù)。

怕冷--應(yīng)增加衣被，藥、飯、菜、水要保證熱吃，冷了應(yīng)給予加熱。

怕熱--應(yīng)適當(dāng)增加冷飲、冷食。

脾虛--應(yīng)注意供給易消化吸收的食物，有些藥片需研碎再服，以便消化吸收。

肝陽(yáng)上亢--應(yīng)防止病人動(dòng)怒生氣，血壓突然升高出現(xiàn)腦病、心衰等。

氣郁--可以了解原因，幫助疏導(dǎo)。

75【康復(fù)與預(yù)防】一、康復(fù)

(一)飲食宜忌慢性腎炎患者鹽、水分和蛋白質(zhì)的供給，應(yīng)視情況而定。

輕證病人，無明顯水腫、高血壓和腎功能不全者，不必限制飲食；對(duì)于有明顯水腫、高血壓及腎功能不全者則分別視其具體情況而有所限制。

水腫和高血壓--應(yīng)限制食鹽，每日食鹽限量以3-5g為宜，重度水腫者控制在1-2g，待水腫消退，鹽量應(yīng)逐漸增加，液體入量不宜過多，不超過1000-15OOml。76慢性腎炎有大量蛋白尿及低蛋白血癥時(shí)，如腎功能正常，應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)入量，但不宜過多，以1.5g/(kg·d)為宜，如出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，每日限制在40g左右。

過分限制鈉鹽，病人易引起電解質(zhì)紊亂，并降低腎血流量，加重腎功能減退。

77民間所說的“發(fā)物”，如海鮮、蟹、毛筍等應(yīng)忌食，辛辣之品如胡椒、辣椒等應(yīng)少食?？蛇x用：

1.三紅粥粳米、紅棗、赤小豆、花生米，熬粥服食。

2.八寶粥三紅粥原料加紅糖、蓮子、栗子、桂圓肉，熬粥服食。

3.黑芝麻、紅糖、核桃仁，各適量研末，沸水沖粥服。78

(二)運(yùn)動(dòng)1.體育活動(dòng)練習(xí)八段錦最好，功能簡(jiǎn)單，輕緩柔和，姿勢(shì)多變，活動(dòng)度廣，使全身筋骨、肌肉甚至五臟六腑都能受到鍛煉。運(yùn)動(dòng)量可自己掌握，想快即快，想慢即慢，以練完后自覺舒服為適度。

2.氣功最好練內(nèi)養(yǎng)功，功法簡(jiǎn)單易學(xué)，易掌握，不會(huì)出偏差，臥、坐、走、站結(jié)合，以臥練為主，有利于改善腎臟血流量，保護(hù)腎臟。79

(三)工作、學(xué)習(xí)1.工作宜從事輕體力工作，在病情基本穩(wěn)定后，就可以上班，但工作中不可過于勞累，適當(dāng)安排休息。

2.學(xué)習(xí)學(xué)者最好不上體育課；但病情輕，體質(zhì)差者需要逐步增加活動(dòng)量，增強(qiáng)體質(zhì)以避免感冒，使發(fā)病機(jī)會(huì)減少，有利于康復(fù)。80二、預(yù)防

(一)病前預(yù)防

1.盡量防止腎元虧虛，加強(qiáng)鍛煉，找到適合自己病情的鍛煉方法，長(zhǎng)期堅(jiān)持，有利于解除腎虛，保護(hù)腎元。

2.風(fēng)邪隨時(shí)可傷人，輕淺者易于驅(qū)散，在里者應(yīng)用活絡(luò)散風(fēng)、通經(jīng)搜風(fēng)、平肝熄風(fēng)、驅(qū)風(fēng)散寒、活血滅風(fēng)等法。

3.寒冷致病，主要是指久居寒涼或勞累、汗出、飽食后的感受寒冷，或入睡中遭受寒冷侵襲，故應(yīng)盡量避免。81

(二)病后預(yù)防本病的發(fā)現(xiàn)比較困難，但是只要有病，在尿中多能表現(xiàn)出來，有條件者可定期查尿。有其它病變，比如發(fā)燒等，尿中可能出現(xiàn)少量蛋白或紅白細(xì)胞，甚至偶見管型，不必害怕，多數(shù)病人病愈后，尿可轉(zhuǎn)陰；但多次查尿不見轉(zhuǎn)陰者應(yīng)視為患有本病，按本病辨治。82

【飲食療法】1.紅杞蒸雞【配方】枸杞15克，子母雞1只，料酒、胡椒粉、生姜、蔥、味精、食鹽各適量。【制作】將雞宰殺后，去毛和內(nèi)臟，洗凈；將蔥切成段，姜切成片備用。將子母雞放入鍋內(nèi)，用沸水汆透，撈出放入涼水中沖洗干凈，瀝盡水分，再把枸杞裝入雞腹內(nèi)，然后放入盆里(腹部朝上)，把蔥、生姜放入盆里，加入清湯、食鹽、料酒、胡椒粉，將盆蓋好，用濕綿紙封住盆口，在沸水武火上籠蒸2小時(shí)取出。將盆口綿紙揭去，揀去姜片、蔥段不用，再放入味精即成。83【用法】佐餐食用?！竟πА孔萄a(bǔ)肝腎?！局髦巍窟m用于慢性腎炎，日久表現(xiàn)為腰膝酸軟、神疲乏力、頭暈耳鳴等癥?！境鎏帯俊洞蟊娝幧拧?42.黃芪蒸母雞【配方】黃芪30克，母雞1只(約1000克)，蔥、姜各10克，紹酒15克，食鹽15克，胡椒粉2克?！局谱鳌肯葘⒛鸽u宰殺去毛、爪及內(nèi)臟；黃芪洗后切成7厘米長(zhǎng)的段；姜切成片，蔥切成段備用。先將母雞放入沸水中焯至皮伸后，再將黃芪裝入雞腔內(nèi)。將雞放入砂鍋中，加蔥、姜、紹酒、500毫升清湯、食鹽，用稀棉布封口，上籠用武火蒸至水沸后再改用文火蒸約2小時(shí)，熟爛后加入胡椒粉調(diào)味即成。85【用法】酌量使用?！竟πА垦a(bǔ)氣填精，利水消腫?！局髦巍窟m用于慢性腎炎，水腫、面色無華、頭昏眼花、倦怠乏力、納差、易感冒等癥。【出處】《藥膳食療研究》863.芹菜車前湯【配方】鮮芹菜500克，鮮車前草100克，蜂蜜50毫升?！局谱鳌繉⑶鄄?、車前草洗凈入鍋，加水適量煎煮15分鐘，去渣取汁，加入蜂蜜。【用法】在1日內(nèi)，分3-4次飲服?！竟πА壳鍩崂祲红钪?。【主治】適用于慢性腎炎(高血壓型)，水腫、少尿、血壓持續(xù)性增高等?！境鎏帯拷?jīng)驗(yàn)方。874.茶葉釀鯽魚【配方】活鯽魚1尾150-200克，綠茶10-15克，黃酒少許，生姜2片?！局谱鳌繉Ⅴr鯽魚去腸臟及鰓，保鱗，將綠茶塞入魚腹，用線縛扎，以酒、鹽少許調(diào)味，蒸熟后，去茶葉即可?！居梅ā渴臭~飲汁，每日1次，7-10天一個(gè)療程?！竟πА拷∑⒑臀?，利尿消腫?！局髦巍窟m用于慢性腎炎，全身明顯浮腫、少尿、蛋白尿及出現(xiàn)低蛋白血癥等。【出處】《中醫(yī)食療全書》885.蔥白冬瓜蒸鯉魚【配方】鯉魚1尾300-500克，蔥白6根，冬瓜500克，生油適量?！局谱鳌繉Ⅴ庺~去鰓、去臟、留鱗，經(jīng)油炸后加切塊的冬瓜、蔥白，用文火蒸熟另加料酒，姜絲，味精及少量鹽，作羹?！居梅ā吭?日內(nèi)分2-3次佐餐食完?！竟πА拷∑⒀a(bǔ)虛，袪濕消腫。【主治】適用于慢性腎炎，水腫、小便不利、食欲不振、蛋白尿、低蛋白血癥等?！境鎏帯拷?jīng)驗(yàn)方。896.山茱萸蓮子粥【配方】山茱萸15克，蓮子15克，粳米60克，白糖適量。【制作】將山萸肉、蓮子(去心)清洗凈，與粳米同入砂鍋煮粥，粥將成時(shí)加入白糖稍煮即可?！居梅ā?日內(nèi)分2次服用?！竟πА垦a(bǔ)肝腎，益精氣?！局髦巍窟m用于慢性腎炎，腰膝酸痛、眩暈耳鳴、小便頻數(shù)、蛋白尿等癥?！境鎏帯拷?jīng)驗(yàn)方。907.芡實(shí)茯苓粥【配方】芡實(shí)15克，茯苓10克，大米適量?！局谱鳌繉④蛯?shí)與茯苓搗碎，加水適量，煮至軟爛時(shí)，再加入淘凈的大米，繼續(xù)煮爛成粥即成?！居梅ā?日內(nèi)分頓食用，連吃數(shù)日。(注：可10天為1療程，間歇服2-4個(gè)療程。)【功效】益腎固精，健脾祛濕。【主治】適用于慢性腎炎，反復(fù)水腫、小便量少、倦怠乏力、腰膝酸軟、食欲不振、蛋白尿等癥?！境鎏帯俊赌I臟疾病飲食調(diào)養(yǎng)》918.芪瓜鯉魚湯【配方】生黃芪30克，冬瓜500克，鯉魚1條(約250克)。【制作】生黃芪用紗布包，冬瓜洗凈，切塊，鯉魚洗凈，去鱗和內(nèi)臟。共放入大砂鍋內(nèi)加水適量，武火煮至冬瓜熟爛即可?！居梅ā可蠟?日量，佐餐食用，連服數(shù)日，水腫消退后，每周1-2次?！竟πА拷∑⒁鏆?，利水消腫?！局髦巍窟m用于慢性腎炎、腎病綜合征，水腫較重、甚至腹水、面色無華、精神倦怠、少氣乏力、尿蛋白多者。【出處】經(jīng)驗(yàn)方。929.枸杞洋參飲【配方】西洋參6克，枸杞30克，白糖30克?！局谱鳌繉⑽餮髤⑶衅?，枸杞去雜質(zhì)洗凈泥沙，放入鍋內(nèi)，加水2000毫升。武火燒沸后，再用文火煎煮20分鐘，加入白糖，攪拌均勻即成?！居梅ā看栾嬘?，吃人參和枸杞?！竟πА垦a(bǔ)腎養(yǎng)氣?！局髦巍柯阅I炎日久而見腰膝酸軟、體倦乏力等癥?！境鎏帯拷?jīng)驗(yàn)方9310.豬苓鯽魚湯【配方】豬苓30克，鯽魚500克，生姜3片，料酒、蔥、味精、精鹽少許?！局谱鳌繉Ⅵa魚去鱗及內(nèi)臟，洗凈切塊，豬苓布包后同鯽魚共入鍋中，加水及姜、酒、鹽同燉至爛熟，撈去布包，調(diào)入味精即可?！居梅ā砍匀狻⒑葴?，分2-3次食用?！竟πА坷?/p>