“胸痛”的診斷思路及對(duì)策胸痛診斷思路及對(duì)策

1.胸痛常見的病因及診斷流程

2.常見的胸痛危急重癥

3.冠心病診療的誤區(qū)及對(duì)策

胸痛診斷思路及對(duì)策胸痛-醫(yī)師的挑戰(zhàn)

“胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。胸痛診斷思路及對(duì)策胸痛的常見病因胸痛診斷思路及對(duì)策胸痛的常見原因

冠心病

肋軟骨炎

(急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛)

肋間肌肉拉傷

心肌炎、心包炎

頸胸脊髓病變

瓣膜/流出道疾病胃腸道疾病

(主動(dòng)脈瓣窄/漏、二尖瓣脫垂、HCM)

返流性食管炎、裂孔疝血管源性

胃粘膜撕裂、消化性潰瘍

主動(dòng)脈夾層

食管破裂、胰腺炎

肺栓塞

膽絞痛肺源性其它原因胸膜刺激

帶狀皰疹

(感染、炎癥、浸潤(rùn))

胸壁腫瘤

氣胸

植物神經(jīng)功能紊亂胸痛診斷思路及對(duì)策國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。收入院的胸痛患者中，只有10％-15％被診斷為急性心肌梗死,約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。盡管如此，仍有5％的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16％的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機(jī)會(huì)而死亡。

急性胸痛的誤診胸痛診斷思路及對(duì)策急性胸痛，急病之所急?。。?009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示：

胸痛患者占急診就診患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國(guó)急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。胸痛診斷思路及對(duì)策急性胸痛的對(duì)策對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3胸痛診斷思路及對(duì)策胸痛診斷流程-ESC2002指南胸痛診斷思路及對(duì)策胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進(jìn)食或吞咽困難-食管及縱隔病變胸痛診斷思路及對(duì)策胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動(dòng)脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷思路及對(duì)策胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長(zhǎng)期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動(dòng)脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動(dòng)脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長(zhǎng)期臥床史-肺動(dòng)脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷思路及對(duì)策胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長(zhǎng)期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動(dòng)脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷思路及對(duì)策胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽(yáng)性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹

胸痛診斷思路及對(duì)策胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查負(fù)荷心電圖、負(fù)荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描急診PCI超高速CT、MRI、血管造影血?dú)夥治觥-二聚體檢測(cè)胸痛診斷思路及對(duì)策急診胸痛診治-ESC2002指南胸痛診斷思路及對(duì)策完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn)心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等胸痛診斷思路及對(duì)策急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征肺動(dòng)脈栓塞胸痛診斷思路及對(duì)策急性冠脈綜合征ACS胸痛診斷思路及對(duì)策急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。

胸痛診斷思路及對(duì)策ACS的臨床診斷評(píng)估通過病史、體檢迅速判定是否急性冠脈綜合征？誘因：運(yùn)動(dòng),飽食,情緒激動(dòng)等勞力性因素。部位:胸骨后。性質(zhì):壓榨性,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂,頜部,背部或肩部放射。伴隨癥狀：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。持續(xù)時(shí)間：心絞痛常持續(xù)2—5分鐘不超過15分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。緩解方式：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。非典型患者：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為主。a.女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。b.糖尿病患者可表現(xiàn)為無痛性心梗。C.新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時(shí)發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。初診突發(fā)、嚴(yán)重的心前區(qū)疼痛缺血性胸痛的特點(diǎn)

臨床診斷要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)：缺血性胸痛。全面體檢：血壓（雙側(cè)）、脈搏、詳細(xì)的胸部和心肺檢查及胸腹部血管雜音、水腫。

胸痛診斷思路及對(duì)策ACS患者評(píng)估與處理流程（1）有提示ACS的癥狀肯定是ACS可能是ACS慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性疾病根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理心電圖不具診斷性/初次血清心臟標(biāo)志物正常觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽(yáng)性/血液動(dòng)力學(xué)障礙評(píng)估做再灌注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理胸痛診斷思路及對(duì)策ACS患者評(píng)估與處理流程（2）觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物ST段和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽(yáng)性/血液動(dòng)力學(xué)障礙無胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽(yáng)性證實(shí)ACS診斷結(jié)果陰性，證實(shí)非心源性疾病/ACS低危負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評(píng)估左心室功能預(yù)約門診隨訪結(jié)果陽(yáng)性，證實(shí)ACS診斷入院進(jìn)一步診斷和治療胸痛診斷思路及對(duì)策ACS危險(xiǎn)度分層胸痛診斷思路及對(duì)策心肌損傷標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（h）0.5-1.010-217-143-4胸痛診斷思路及對(duì)策UA及NSTEMI危險(xiǎn)度分層—————————————————————————

組別心絞痛類別發(fā)作時(shí)持續(xù)cTnT/（危險(xiǎn)性）ST壓低幅度時(shí)間cTnI—————————————————————————低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm＜20min正常無靜息時(shí)發(fā)作中A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的正常靜息性心絞痛＞1mm＜20min或輕度

B.梗死后心絞痛升高高A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛＞1mm＞20min升高

B.梗死后心絞痛—————————————————————————胸痛診斷思路及對(duì)策NSTE-ACS早期處理中Ⅰ和Ⅱa類推薦(1)確診或十分可能NSTE-ACS患者阿司匹林（Ⅰ，A）如不能耐受阿司匹林，則氯吡格雷（Ⅰ，A）選擇性處理策略開始抗凝治療（Ⅰ，A）可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ，A）比伐盧定（Ⅰ，B）侵入性策略最初保守策略或不確定開始抗凝治療（Ⅰ，A）可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ，A）磺達(dá)肝癸鈉（Ⅰ，B）在血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑基礎(chǔ)上加用依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉（Ⅱa，B）胸痛診斷思路及對(duì)策NSTE-ACS早期處理中Ⅰ和Ⅱa類推薦(2)開始抗凝治療（Ⅰ，A）可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ，A）比伐盧定（Ⅰ，B）內(nèi)科治療：停用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，繼用氯吡格雷CABG：維持阿司匹林（（Ⅰ，A））PCI：加第2種抗血小板藥物（Ⅰ，A）-氯吡格雷（Ⅰ，B）或-血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，A）（優(yōu)先替羅非班或依替巴肽）根據(jù)血管造影結(jié)果作進(jìn)一步分診PCI：氯吡格雷（如術(shù)前未用）（Ⅰ，A）或普拉格雷（Ⅰ，B）或選擇性應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，A）胸痛診斷思路及對(duì)策血運(yùn)重建其指征和最佳時(shí)機(jī)及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）取決于患者的臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并癥及冠脈病變的嚴(yán)重程度。

極高?；颊撸y治性心絞痛伴心功能不全、危及生命的室性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）可緊急行CAG（2小時(shí)內(nèi)）；

高危患者，72小時(shí)內(nèi)行CAG，根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療；

對(duì)于GRACE評(píng)分大于140且合并Tn或ST-T變化的患者推薦早期侵入策略（2小時(shí)內(nèi)）；

對(duì)于最初穩(wěn)定的高?；颊?，選擇早期介入（12-24h）較延遲介入更為合理；

對(duì)于最初穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥和血運(yùn)重建禁忌患者，最初可考慮保守治療，以后的治療決策可根據(jù)患者病情和意愿而定。胸痛診斷思路及對(duì)策急性主動(dòng)脈綜合征胸痛診斷思路及對(duì)策急性主動(dòng)脈綜合征-分類主動(dòng)脈瘤真性主動(dòng)脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤壁包括了正常動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)假性主動(dòng)脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動(dòng)脈的彈力層撕裂主動(dòng)脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍胸痛診斷思路及對(duì)策主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型胸痛診斷思路及對(duì)策急性主動(dòng)脈綜合征-病因主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù)胸痛診斷思路及對(duì)策急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀主動(dòng)脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超過30mmHg夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少胸痛診斷思路及對(duì)策急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影胸痛診斷思路及對(duì)策主動(dòng)脈夾層-輔助檢查胸痛診斷思路及對(duì)策急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程胸痛診斷思路及對(duì)策TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血胸痛診斷思路及對(duì)策TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽(yáng)性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危胸痛診斷思路及對(duì)策TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查TAD/AoD中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查TAD/AoD高危：盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR）如果確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入治療流程不能確診但無法完全排除，必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)胸痛診斷思路及對(duì)策TAD/AoD治療流程-啟動(dòng)確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診，必要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用β受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)心率＜60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標(biāo)為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍＞120mmHg則給予靜脈用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求＜120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù)胸痛診斷思路及對(duì)策TAD/AoD治療流程-手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療手段胸痛診斷思路及對(duì)策主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理

積極的控制心率血壓及抗動(dòng)脈粥樣硬化治療手術(shù)處理-存在爭(zhēng)議，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較大發(fā)生破裂機(jī)會(huì)較少通過血栓機(jī)化過程完成自身修復(fù)胸痛診斷思路及對(duì)策肺動(dòng)脈栓塞胸痛診斷思路及對(duì)策肺動(dòng)脈栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）胸痛診斷思路及對(duì)策肺動(dòng)脈栓塞-指南及流程推薦2008ESC肺動(dòng)脈栓塞診斷治療流程高危表現(xiàn)：低血壓、休克、暈厥及心臟停搏決定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及后續(xù)處理流程胸痛診斷思路及對(duì)策可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程胸痛診斷思路及對(duì)策可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程胸痛診斷思路及對(duì)策誤區(qū)一未能詳細(xì)全面詢問病史對(duì)不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，造成漏診老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰糖尿患者：伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺血下頜痛；劍突下疼痛即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%-80%少數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)，可無異常心電圖，對(duì)這些患者應(yīng)作進(jìn)一步的相應(yīng)檢查“冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策胸痛診斷思路及對(duì)策誤區(qū)一

依據(jù)病史診斷心絞痛時(shí)，未能全面評(píng)價(jià)胸痛的幾個(gè)特點(diǎn)痛的部位痛的性質(zhì)痛的時(shí)程痛的誘發(fā)因素痛的緩解因素有無放射痛有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）“冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策胸痛診斷思路及對(duì)策誤區(qū)二對(duì)輔助檢查認(rèn)識(shí)、分析不足

未仔細(xì)分析及評(píng)估發(fā)病時(shí)的心電圖，認(rèn)為心電圖ST-T改變都等于心肌缺血、冠心病常見情況：1.非特異性ST-T改變：忽視動(dòng)態(tài)變化2.早期復(fù)極綜合征：ST段呈J點(diǎn)抬高或弓背向下抬高不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血”，應(yīng)觀察有無動(dòng)態(tài)改變及尋找和對(duì)比以往心電圖冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有“冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策胸痛診斷思路及對(duì)策ST-T改變并非心肌缺血所特有可見于其他器質(zhì)性心臟病-高血壓病-心肌疾病-心包疾病可見于電解質(zhì)紊亂可見于藥物影響可見于其他系統(tǒng)疾?。懙?、腦）可見于正常人胸痛診斷思路及對(duì)策誤區(qū)二心電圖沒有ST-T改變就排除冠心病

--不是每個(gè)冠心病患者胸痛發(fā)作時(shí)都有典型的心電圖表現(xiàn)，若癥狀典型，應(yīng)高度懷疑冠心病一過性“假正?；痹贏MI時(shí)，特別是下壁/正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時(shí)，ST段過快回落至基線而使病理性Q波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為“大致正?！笨赡茉斐陕┰\，臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的12-24小時(shí)期間會(huì)遇到這種現(xiàn)象“冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策胸痛診斷思路及對(duì)策誤區(qū)三

對(duì)“類似”心絞痛的疾病鑒別不慎，造成誤診心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無效消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?，食管裂孔疝等老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難“冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策胸痛診斷思路及對(duì)策誤區(qū)四對(duì)特殊疾病認(rèn)識(shí)不足，造成誤診肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣疾?。侯愃菩慕g痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別“冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策胸痛診斷思路及對(duì)策CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標(biāo)志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CK>CK-MB×6肌炎（他汀類藥物等）劇烈運(yùn)動(dòng)后甲狀腺功能低下（TSH干擾CK測(cè)定結(jié)果）非特異性的原因“冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策誤區(qū)五胸痛診斷思路及對(duì)策誤區(qū)六冠脈造影陰性就排除冠心病冠脈造影雖然一直被認(rèn)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在冠脈病變?cè)缙陔A段，病變血管可發(fā)生代償性擴(kuò)張(正性重構(gòu))，此時(shí)，冠脈造影也可能低估病變程度。對(duì)于偏心性病變，造影投照的局限性也會(huì)影響對(duì)血管狹窄程度的評(píng)估血管內(nèi)超聲(IVUS)成像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，精確地測(cè)量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變過度使用冠脈CT“冠心病”的臨床誤區(qū)及對(duì)策胸痛診斷思路及對(duì)策小劑量（75-150mg/d）阿司匹林不增加出血