室性早搏再認(rèn)識(shí)主要內(nèi)容室早的定義室早的流行病學(xué)室早的危險(xiǎn)分層室早的治療選擇一、室早的定義室早：是指起源于心室肌或心室肌內(nèi)浦肯野纖維的提前出現(xiàn)的異常電激動(dòng)。心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時(shí)限超過(guò)0.12s，前無(wú)相關(guān)P波，ST段與T波方向與QRS波群主波方向相反。代償間歇完全。分類：?jiǎn)伟l(fā)和成對(duì)室早、成串室早偶發(fā)和頻發(fā)（頻發(fā)室早，>30次/h）單形和多形單源和多源成對(duì)成串單發(fā)1次/3.3秒，約1080次/h，約25920次/24hRonT型室早引發(fā)多形性室速、心室顫動(dòng)T波峰頂前20~30ms為心室易顫期落入此期的室早可引發(fā)室顫。

RonP型室早誘發(fā)短陣室速二、室早的流行病學(xué)發(fā)病率：居首位普通人群：發(fā)生率1～4%方法：健康人室早的檢出率：

EKG：5%；holter：75%年齡：隨年齡增長(zhǎng)VPB的發(fā)生率也逐步增加?jì)胗變簙11歲1%<30歲50%~55%

中年64~73%

老年75~85歲：一次24小時(shí)的Holter檢查90%以上的人有室早。性別：男性>女性疾病與室早冠心病與室早：心肌梗死（MI）最初2~3天中PVC的發(fā)生率可達(dá)85%~91%，隨病程的后延PVC的發(fā)生率顯著下降10%左右。1月后~1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8%有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的PVC檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)EF小于40%時(shí)VPB的發(fā)生率為15%~18%，而心功能正常者僅5%~7%。左心功能不全與室早：Holter顯示隨著LVEF下降，PVC和短陣室速發(fā)生率上升，CHD伴L(zhǎng)VEF正?；颊呤以绨l(fā)生率5%，伴L(zhǎng)VEF<40%患者室早發(fā)生率升至15%，Holter發(fā)現(xiàn)心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)71~95%

室早的流行病學(xué)高血壓與室早：伴L(zhǎng)VH心功能正常者，室早和短陣室速發(fā)生率2%~10%。風(fēng)心病與室早：無(wú)心功能不全發(fā)生率7%。肥厚型心肌病與室早：Holter：47%~64%，與心肌肥厚程度有關(guān)擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，且近50%患者有短陣室速，隨疾病的惡化而增加。二尖瓣脫垂與室早：PVC發(fā)生率43%~56%（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜機(jī)械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極異常）。先心病與室早：法樂氏四聯(lián)征術(shù)后室早頻發(fā)。室早的流行病學(xué)室早的流行病學(xué)晝夜節(jié)律：全天24h的室早有兩個(gè)高峰：清晨和下午3~5點(diǎn)

兩個(gè)時(shí)段都是交感經(jīng)興奮性較高的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性：功能性室早在多在休息時(shí)出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)減少；而病理性室早則在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或數(shù)量增多。自然變異率：

指自然情況下不同時(shí)間的室早可能有增加或減少。室早的自然變異率50~70%。一、Lown氏分級(jí)1971年由Lown提出，該分級(jí)法是針對(duì)心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層：<Ⅲ級(jí)：低危室早。

≥Ⅲ級(jí)：高危室早，有猝死預(yù)警意義，

應(yīng)干預(yù)性治療。等級(jí)定義0無(wú)室早Ⅰ室早<30/hⅡ室早≥30/hⅢ多形性室早Ⅳa成對(duì)、連發(fā)的室早Ⅳb≥3個(gè)連發(fā)的室早(短陣室速)ⅤRonT室早三、室早的危險(xiǎn)分層Lown分級(jí)的局限性早搏的多少與病情不完全一致早搏的復(fù)雜程度與預(yù)后不一定成正比患者的預(yù)后主要與：

有無(wú)器質(zhì)性心臟病 心臟病的類型 心功能狀況危險(xiǎn)分層二、Myerburg分級(jí)

Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出的危險(xiǎn)度分級(jí)稱為Myerburg分級(jí)，是一種較好的對(duì)慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度的分級(jí)法。室早的頻率分級(jí)室早的形態(tài)分級(jí)0無(wú)A單形、單源1少見（1次/h）B多形、多源2偶發(fā)（1~9次/h）C連發(fā)、成對(duì)（2次連發(fā)）；成串或連發(fā)（3~5次連發(fā)）3常見（10~29次/h）D非持續(xù)性室速（6~30次連發(fā)）4頻發(fā)（≥30次/h）E持續(xù)性室速（≥30次連發(fā)）危險(xiǎn)分層三、Schamaroth室早的分類根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群

振幅≥20mm<10mm

時(shí)限<0.14s>0.14s

切跡少見多見ST段

等電位線無(wú)存在T波非對(duì)稱性呈高尖危險(xiǎn)分層四、室早指數(shù)：室早危險(xiǎn)分層的指標(biāo)1968年，Buechner提出定義：早搏指數(shù)（Prematurityindex,PI）是指早搏的聯(lián)律間期

與前次心律QT間期的比值。公式：室早指數(shù)（PI）=RR′（聯(lián)律間期）/QT間期。判定：一般認(rèn)為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相關(guān)PI＜0.85：易引發(fā)室速或室顫>0.85：相對(duì)安全。危險(xiǎn)分層五、心室的易顫指數(shù)有學(xué)者進(jìn)一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計(jì)算心室的易顫指數(shù)該指數(shù)=RR′×QT/RR判定：易顫指數(shù)＞1.4的室早易引發(fā)室顫

易顫指數(shù)為1.1-1.4的室早易引發(fā)室速六、室早負(fù)荷

是指室早占記錄總心搏的百分比。

在評(píng)估室早血流動(dòng)力學(xué)的危害時(shí)，室早負(fù)荷更為重要。

高負(fù)荷>10%，>1萬(wàn)bpm/24h

高負(fù)荷室早易引起室早性心肌病。室早性心肌病定義：出現(xiàn)大量，頻發(fā)室早后，可引起患者心臟擴(kuò)大及心功能下降，排除其他原因與類型心肌病后，則可診斷。發(fā)病率：共識(shí)認(rèn)為絕大多數(shù)頻發(fā)室早（>1000/24h）的患者不發(fā)生室早性心肌病，目前尚不能對(duì)頻發(fā)室早是否引起心肌病進(jìn)行精確預(yù)警。一項(xiàng)研究納入239例頻發(fā)室早患者，隨訪5.6年，經(jīng)心超及MRI未發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心肌病，整體LVEF也未下降。共識(shí)還指出：僅少數(shù)患者室早負(fù)荷<10%時(shí)引發(fā)心肌病，多數(shù)患者室早負(fù)荷>15-25%時(shí)更有可能發(fā)生室早性心肌病，室早負(fù)荷>25%時(shí)引發(fā)心肌病的概率明顯增加。室早根除后，心肌病可逆轉(zhuǎn)。

四室早的評(píng)估及治療需要干預(yù)治療的室早：室早lown氏分級(jí)＞Ⅲ級(jí)，頻發(fā)，室早負(fù)荷＞10%。室早成對(duì)、成串發(fā)作。室早多源多形。室早RonT、RonP。室早配對(duì)間期短，室早指數(shù)PI＜小于0.85。室早與房性或結(jié)性早搏同時(shí)存在。室早在運(yùn)動(dòng)后或心率增快后期前收縮增多。室早在心肌損傷及心衰時(shí)出現(xiàn)。室性早搏顯示出梗死波形。需要干預(yù)治療的室早：10.急性冠狀動(dòng)脈閉塞性室早及AMI室早。11.長(zhǎng)、短QT間期時(shí)的室早。12.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂時(shí)的室早。13.洋地黃中毒時(shí)的多形性室早。14.brugada綜合征時(shí)的室早。15.巨大J波伴發(fā)的室早。16.頻發(fā)特寬型室性早搏。QRS時(shí)限≥160ms。附圖17.過(guò)度焦慮、抑郁、惡性刺激等行為應(yīng)激誘發(fā)室早。擴(kuò)張性心病特寬室性早搏二聯(lián)律，室性QRS時(shí)限220ms需要干預(yù)治療的室早：18.結(jié)構(gòu)性心臟病室早：結(jié)構(gòu)性心臟病指一大類先天性或獲得性以心臟和大血管結(jié)構(gòu)異常為主要表現(xiàn)疾病,如先心病、心臟瓣膜病和心肌病等。19.brugada綜合征時(shí)的室性早搏.附圖20.插入性室早：無(wú)代償間歇以二聯(lián)律存在心率增加一倍，易導(dǎo)致頻率依賴性心肌病。附圖21.高血壓患者室早：高血壓8%存在室早，伴左室肥厚

12%存在室早。抬高的ST段在40ms處，高度下降至≤4mm；⑤ST段抬高的最高點(diǎn)在>40ms但<80ms處brugada綜合征：鈉離子通道基因異常家族遺傳病緊急藥物選擇（1）胺碘胴（2）利多卡因（3）β受體阻滯劑（4）維拉帕米（5）苯妥英鈉非緊急藥物選擇（1）β受體阻滯劑（2）鈣拮抗劑（3）慢心律（4）普羅帕酮（心律平）（5）