非小細(xì)胞肺癌

放射治療放療科徐飛2021-08-30NSCLC治療原那么化療生物靶向放療手術(shù)NSCLC綜合治療選擇依據(jù)：患者機(jī)體狀況腫瘤臨床分期非小細(xì)胞肺癌的治療原那么放療的適應(yīng)癥

NCCN指南2021非小細(xì)胞肺癌-放射治療原那么早期非小細(xì)胞肺癌〔I、II期〕的放療

放療的劑量60-70Gy

研究說(shuō)明常規(guī)分割照射時(shí)，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。臨床上建議65~70Gy，至少不低于60Gy。RTOG9311研究工程結(jié)果顯示：〔radiationtherapyoncologygroup腫瘤放射治療組〕如果37%的肺組織受輻射量不大于20Gy，適形放療的平安劑量達(dá)77.4Gy；如果25%的肺組織受輻射量不超過(guò)20Gy，最大的腫瘤量可到達(dá)90.3Gy。淋巴結(jié)引流區(qū)的放療

1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射2.不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，只包括影像學(xué)檢查陽(yáng)性的淋巴結(jié)3.選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門(mén)也應(yīng)包入CTV。右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入CTV。早期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移33%，單獨(dú)區(qū)域失敗7%。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增大，會(huì)提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性上下、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療1.同期放化療2.誘導(dǎo)化療+同期放化療3.同期放化療+穩(wěn)固化療4.誘導(dǎo)化療+同期放化療+穩(wěn)固化療ConcomitantCisplatinPlusRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLC

Survival,%VariablesRadiotherapyRadiotherapyandWeeklyCisplatinRadiotherapyandDailyCisplatinDuration1-Yr

46

54

442-Yr

13

26

193-Yr

2

16

13ProgressionLocal

54

44

41Distant

46

36

48.5結(jié)論：同步放化療優(yōu)于單純放療〔前提入組患者條件必須可以耐受同步放化療〕RTOG9410序貫放化療VS同期放化療

結(jié)論：同步放化療較序貫放化療可延長(zhǎng)局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療

結(jié)論：誘導(dǎo)化療增加毒性不增加生存率HOGLUN01-24同期放化療+穩(wěn)固化療VS同步放化療

HOGLUN研究說(shuō)明，EP方案同步放療59.4GyvsEP方案同步放療59.4Gy+EP方案穩(wěn)固化療，中位生存期為：21.5mvs24.1m，3年生存率為：27.2%vs27.6%，P=0.94，沒(méi)有顯著差異。但2021年ASCO會(huì)議報(bào)道了針對(duì)Ⅳ期患者的培美曲塞同藥維持的Ⅲ期研究PARAMOUNT，結(jié)果說(shuō)明培美曲塞vs撫慰劑OS分別為13.9mvs11m，P=0.0195。穩(wěn)固化療療效仍然有待繼續(xù)研究RTOG9410序貫放化療VS同期放化療CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療HOGLUN01-24同期放化療+穩(wěn)固化療VS同步放化療

對(duì)于局部晚期NSCLC的治療取得了2個(gè)共識(shí)：即聯(lián)合化放療優(yōu)于單獨(dú)放療,同期化放療優(yōu)于序貫化放療同期放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。2021NCCN推薦放療劑量放療方案設(shè)計(jì)

靶區(qū)定義大體腫瘤體積〔GTV〕臨床靶體積〔CTV〕內(nèi)移動(dòng)靶體積〔ITV〕方案靶體積〔PTV〕GTVGTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。陽(yáng)性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：病理陽(yáng)性；PET提示陽(yáng)性；短徑≥1cm；短徑<1cm但多個(gè)成簇集合。肺內(nèi)病變?cè)诜未肮串?huà)，縱隔淋巴結(jié)在縱隔窗勾畫(huà)。肺不張及胸膜浸潤(rùn)有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。肺不張患者治療一定時(shí)間后肺可能復(fù)張?jiān)斐赡[瘤移位，最好重新定位重新勾畫(huà)靶區(qū)。ITV：指由于運(yùn)動(dòng)而致的CTV體積和形狀變化的范圍。可通過(guò)普通模擬定位機(jī)測(cè)量、合成“運(yùn)動(dòng)GTV〞、四維CT獲取ITV等方法生成。由于運(yùn)動(dòng)的無(wú)規(guī)律性及影像檢查的誤差，應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍。CTVCTV：在GTV根底上外放6~8mm。肺腺癌平均微小浸潤(rùn)距離2.69mm，鱗癌1.48mm。腺癌外放8mm，鱗癌外放6mm，可包及95%微小浸潤(rùn)病變。CTV勾畫(huà)勿超出解剖邊界〔除非有外侵證據(jù)〕，胸腔內(nèi)臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫(huà)時(shí)應(yīng)有所調(diào)整PTV：為CTV加上運(yùn)動(dòng)及擺位誤差。PTV=CTV+ITV+擺位誤差目前通常在CTV的根底上外放一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)邊緣〞形成PTV，但該方法易引起腫瘤遺漏及正常組織受到不必要的照射。目前的常規(guī)做法是GTV外擴(kuò)8mm形成CTV，在CTV根底上外放1cm為PTV。方案評(píng)價(jià)胸部放射性損傷1、放射性肺損傷2、放射性食管損傷3、放射性脊髓損傷4、其他放射性損傷：心臟損害、臂叢神經(jīng)損傷、放射性肋骨骨折等胸部放射性損傷一．放射性肺損傷1.急性放射性肺病25-30Gy后→急性滲出性改變→間質(zhì)充血、肺泡水腫→氣體交換受阻2.后期放射性肺纖維化〔3個(gè)月后〕肺泡間隔增厚、肺泡縮小塌陷、纖維結(jié)締組織增生、血管壁膠原沉著、血管壁增厚管腔狹窄阻塞二