模板工程安全驗收表驗收項目序號驗收內(nèi)容驗收結(jié)果自驗項目部驗公司驗安全管理1施工前，應(yīng)編制專項施工方案，方案應(yīng)根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對性的安全措施。支撐系統(tǒng)必須有設(shè)計計算書。2專項方案須經(jīng)企業(yè)技術(shù)負責人和總監(jiān)理工程師審批簽字蓋章。3支拆模板前，必須進行針對性的技術(shù)交底，雙方履行簽字手續(xù)。材質(zhì)要求4鋼模板及其配件應(yīng)按現(xiàn)行國家標準《組合鋼模板》GBJT1設(shè)計制作，其材質(zhì)應(yīng)符合國家現(xiàn)行標準《碳素結(jié)構(gòu)鋼》（GB/T700）中的Q235-A的規(guī)定。鋼模板及其配件出廠時，必須有出廠合格證。5木模板及其支撐的材質(zhì)應(yīng)符合《木結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GB50206-2002）中的承重結(jié)構(gòu)選材標準，材質(zhì)不應(yīng)低于IIa等級；且不得使用腐朽、折裂、變形、枯節(jié)的木材。板材應(yīng)符合現(xiàn)行國家標準的規(guī)定。支撐系統(tǒng)6支撐系統(tǒng)桿件間距、接頭方法、剪刀撐等設(shè)置應(yīng)符合施工方案設(shè)計要求。7上下層對應(yīng)的模板支柱應(yīng)設(shè)置在同一豎向中心線上。構(gòu)造要求8立柱應(yīng)支撐在豎實的基礎(chǔ)或結(jié)構(gòu)上，應(yīng)有可靠的防下沉措施。底部應(yīng)有墊板，且不得用磚墊高。9扣件鋼管式模板支架的立桿應(yīng)符合：必須設(shè)縱、橫向掃地桿?？v向掃地桿應(yīng)固定在距立桿底不大于200㎜，橫向掃地桿應(yīng)固定在緊靠縱向掃地桿下方的立桿上。立桿底層步距不應(yīng)大于2m，立桿上部伸出頂層水平桿中心線至模板支撐點的長度不應(yīng)大于300㎜。立桿接長應(yīng)采用對接扣件連接，相鄰立桿接頭應(yīng)錯開500㎜以上，且不得在同一步架內(nèi)，接頭偏離主節(jié)點距離不大于300㎜。當梁底模板支架立桿采用單立桿時，應(yīng)設(shè)在梁模板中心線處，其偏心距不應(yīng)大于25㎜。10扣件鋼管式端堂模板支架的支撐設(shè)置應(yīng)符合：支架四邊與中間每隔四排支架立桿應(yīng)設(shè)置一道縱向剪刀撐，由底至頂連續(xù)設(shè)置。高于4m的模板支架，其兩端與中間每隔4排立桿從頂層開始向下每隔2步設(shè)置一道水平剪刀撐；模板安裝11支拆模板時，2m以上高處作業(yè)必須有可靠的立足點，并有相應(yīng)的安全防護措施。12支設(shè)3.5m以上的立柱、染等模板時，必須搭設(shè)腳手架。13五級以上大風，應(yīng)停止模板的吊運作業(yè)。荷載施工14模板上或支撐桿上施工荷載不得超過設(shè)計規(guī)定，且不得集中堆放。存放模板15各種模板存放應(yīng)分類、整齊、不得堆放過高。16大模板存放應(yīng)有防傾倒措施。模板拆除17模板拆除前，須有混凝土強度報告，達到規(guī)定強度值后，并經(jīng)拆模申請批準后，方可拆除。18拆除模板區(qū)域應(yīng)設(shè)置警戒，且有人監(jiān)護。19不得留用未拆除的懸空模板。20后澆帶模板必須按方案設(shè)計規(guī)定要求拆除。運輸?shù)缆?1在模板上應(yīng)鋪設(shè)穩(wěn)定、牢固的混凝土運輸走道墊板。22泵送管道應(yīng)安放在穩(wěn)定的支架上，不得直接連在模板支架上。作業(yè)環(huán)境23模板的預(yù)留孔洞、電梯井口、臨邊等處，應(yīng)加蓋或設(shè)置防護欄桿，并設(shè)置安全網(wǎng)。24垂直作業(yè)上下必須有可靠的防護隔離措施。25裝拆作業(yè)過程中，除操作人員外，下面不得站人，高處作業(yè)時，操作人員應(yīng)正確系掛安全帶。補充內(nèi)容模板工程安全驗收結(jié)論安裝自驗結(jié)論簽字年月日使用單位（項目部）復(fù)驗結(jié)論簽字（章）年月日公司技術(shù)部門復(fù)驗結(jié)論簽字（章）年月日公司安全部門驗收結(jié)論