原發(fā)性膽汁性膽管炎-自身免疫性肝炎重疊綜合征皮質(zhì)激素治療合并下肢軟組織感染1例【摘要】本文報道了1例原發(fā)性膽汁性膽管炎-自身免疫性肝炎重疊綜合征(PBC-AIHOS)合并下肢軟組織感染患者的疫介導的肝細胞和/或膽管細胞慢性炎癥損傷性疾病 olangitis,PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(pr瘤，嚴重危及患者的生命健康。本文通過記錄1例PBC-AIHOS合并下肢軟組織患者女性，65歲，因乏力、納差1月余，眼黃、尿黃1周于2020年3月25日入院。患者入院前1個月前無誘因出現(xiàn)乏力、食欲下降，無惡心、嘔吐、無畏冷、寒戰(zhàn)、無皮膚瘙癢、無白陶土樣便，就診Bil)85μmol/L,直接膽紅素(DBil)19.5μmol/L,間接膽紅素(IBil)66.2μmol/L,球蛋白(GLB)53.8g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)589U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨入院查體：體溫36.1℃,心率84次/min,呼吸20次/min,血壓140/81mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志清楚，皮膚鞏膜輕度黃染，淺表入院后輔助檢查：血常規(guī)：白細胞(WBC)4.38×10°/L,血紅蛋白(Hb)100g/L,血小板計數(shù)(PLT)156×10°/L;生化檢查：白蛋白(ALB)32g/L,GLB60g/L,白球比值(A/G)0.53,TBil89μmol/L,DBi160μmol/L,IBi128μmol/L,/L),總膽汁酸(TBA)64μmol/L,甘油三酯(TG)2.42mmol/L,總膽固醇(TC)2.44mmol/L;凝血功能：血漿凝血NR)1.18,活化部分凝血活酶(APTT)40.2s,D-二聚體(D-dimer)0.8mg/L;尿常規(guī)：尿膽紅素(+);病毒標志物：乙型肝炎病毒表面抗原(-),乙型肝炎病毒e抗體(+),乙型肝炎病毒核心抗體(+),丙型肝炎病毒抗體(-),甲型肝炎病毒抗體(-),戊型肝炎病毒抗體(-),巨細胞病毒DNA(-),EB病原199(CA199)201U/ml,甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125、糖類抗原724(-)。體液免疫：免疫球蛋白G(IgG)31g/L(參考范圍：7~16g/L),免疫球蛋白M(IgM)8.7g/L(參考范圍：0.4~2.3g/L);自身抗體譜：抗核抗體(ANA)(+),主要核型滴度1:1000,次要核型滴度1:320,抗雙鏈DNA(dsDNA)陽性(412.9IU/ml,參考值<100IU/ml),溶性肝抗原(SLA/LP)、抗核膜糖蛋白(gp210)、抗可溶性酸性核蛋白(sp100)、抗平滑肌抗體(SMA)(-);肝穿刺病理提示匯管區(qū)不同程度擴大，大量治療經(jīng)過：2020年4月8日與患者及家屬溝通病情及激素使用利弊、相關常，加用硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)50mg,口服，每天1次。5月12日，甲潑尼龍減至4mg,口服，每天1次，聯(lián)合硫唑嘌呤50mg,口服，每天1次及UDCA250mg,口服，每天3次維持治療，期間定期復查血常規(guī)、肝腎功能及IgG、治療。2021年10月復查肝功能正常，IgG16.1g/L,IgM0.76g/L,因IgG較前升高明顯，故加用甲潑尼龍8mg,口服，每天1次。同年12月出現(xiàn)右下肢及腳踝軟組織感染(圖2A),血常規(guī)WBC17.6×10°/L,中性粒細胞比值85%,血糖8.8口服，每天3次治療，同時門診碘伏換藥及頭孢唑啉抗感染治療。2022年1月20日軟組織感染好轉(zhuǎn)，傷口愈合(圖2B)?；颊咭蛴蚁轮澳_踝軟組織感染對重新啟動免疫抑制劑治療存在較大顧慮，故僅用UDCA單藥治療。2硫唑嘌呤50mg,口服，每天1次。目前患者UDCA250mg,口服，每天3次聯(lián)合硫唑嘌呤50mg,口服，每天1次治療至今，2022年12月患者復查血常規(guī)、肝功能討論現(xiàn)，血清生化、免疫及病理組織學上兼有PBC和AIH細胞、漿細胞浸潤及局部肉芽腫形成等PBS的診斷。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)[4],PBC-AIHOS的血清ALT和IgG水平高于[1,5]。本例患者IgG、IgM入院時顯著升高(其中1.3ULN<IgG呤等。早在1998年法國學者[6]在對PBC-AIHOS患者治療中發(fā)現(xiàn)無論單用UDCA還是激素都無法使患者獲得完全生化學應答，有的出現(xiàn)肝纖維化進展，而后學應答及更高的無肝移植生存率[7]。即使在失代償期肝硬化的PBC-AIHOS不良事件[8]。中華內(nèi)科雜志，2021,60(12):1024-1037.DOI:10.3760/112138-2[2]LindorKD,GershwinME,PouponR,etal.Primary[3]EuropeanAssociationfortheStudyofacticeGuidelines:managementofcholestaticliverdiseases[J].JHepatol,2009,51(2):237-267.DOI:10.1016/j.jhep.2009.04.009.[4]HeurguéA,VitryF,DieboldMD,etal.Ovrybiliarycirrhosisandautoimmunehepatitiof115casesofauto clinicalreevaluationoftheoverlapsyycirrhosisandautoimmunehepatitis[J].JAutoimmun,2013,41:140-hosis-autoimmunehepatitisoverlapsyndrome:clinicalfesponsetotherapy[J].Hepatology,1998,28(2):296-301.DOI:10.1002/hep.510280203.[7]FreedmanBL,DanfordCJ,PatwardhanV,psyndromesinautoimmune-analysis[J].JClin[8]FanX,ZhuY,MenR,etal.EfficacyandsafetyivetherapyforPBC-AIHoverlapsyndromeaccompa8,2018:1965492.DOI:10.1155/2018/1965492.[9]LionakisMS,KontoyiannisDP.Gluco40-6736(03)14904-5.phageaccumulationabbits[J].Atherosclerosis,2001,155(2):371-380.Diopurinetherapyforautoimmunehepatitis[J].2020,51(12):1286-1304.DOI:10.1111/apt.15743.[12]BoumaG,BaggenJM,vanBodegravenAA,etal.Thiopufaneffectorcytotoxicgenegenomeexpressionprofiling[J].MolImmunol,2013,54(3-4):472-481.DOI:10.1016/j.molimm.2013.01.015.[13]BinicierOB,GünayS.Theefficacy