內(nèi)分泌科糖尿病患者的護(hù)理

一、定義

糖尿病(diabetesmellitus,DM)是一組以慢性血糖

水平增高為特征的代謝性疾病群，由于胰島素分泌缺陷和

(或)胰島素作用缺陷而引起高血糖，導(dǎo)致碳水化合物、蛋

白質(zhì)、脂肪代謝異常。血糖長期控制不佳可引起多系統(tǒng)損害，

導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢

性進(jìn)行性病變、功能障礙和衰竭。糖尿病使患者生活質(zhì)量降

低，壽命縮短，病死率增高，因此應(yīng)積極防治。

二、危險(xiǎn)因素

糖尿病是一種世界性的流行性疾病，其患病率日益增高,

導(dǎo)致糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要有以下幾種。

(1)遺傳易感性。糖尿病尤其是其中占90%以上的2型

糖尿病，是一種遺傳傾向性疾病，常表現(xiàn)出家族聚集性。美

國衛(wèi)生部營養(yǎng)普查發(fā)現(xiàn)，約35%的2型糖尿病患者表示其雙

親中一方或雙方都患糖尿病無糖尿病癥狀，但葡萄糖耐量試

驗(yàn)符合糖尿病和糖耐量減低(impairedglucosetolerance,

IGT)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分別有28%和27%表示其雙親中一方或

雙方患糖尿病。

(2)肥胖是發(fā)生2型糖尿病的一個重要危險(xiǎn)因素。糖

尿病的發(fā)生與肥胖的持續(xù)時(shí)間和最高肥胖程度密切相關(guān)。向

心性肥胖或稱中心性肥胖(主要表現(xiàn)為大網(wǎng)膜和腸系膜脂肪

增多)患者發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性最高。若肥胖與糖尿病家族

史結(jié)合起來，則進(jìn)一步增加2型糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)性。

(3)能量攝入增加和體力活動減少二者同時(shí)存在常導(dǎo)

致肥胖，并會促使2型糖尿病發(fā)生。此外，體力活動減少本

身可導(dǎo)致組織(主要是肌肉)對胰島素的敏感性下降。

(4)人口老齡化。糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增加而增

高，由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善，人均壽命明顯延長，

不少國家逐步進(jìn)入老齡化社會，這也是糖尿病發(fā)病率顯著增

高的重要因素。

除上述危險(xiǎn)因素之外，據(jù)臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查顯示,

原發(fā)性高血壓、高血脂、妊娠期糖尿病患者，胎兒及新生兒

期營養(yǎng)不良的人群是發(fā)生2型糖尿病的高危人群。而1型糖

尿病特別是特殊類型糖尿病中的單基因突變與環(huán)境污染的

關(guān)系也正受到越來越多的重視。此外，自身免疫、病毒感染、

牛乳喂養(yǎng)等也是1型糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

三、發(fā)病機(jī)制

不同類型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，發(fā)展階段

也不相同。總的來說，遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病

過程。

1.1型糖尿病

目前普遍認(rèn)為1型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段。

(1)第1期，遺傳學(xué)易感性。人類白細(xì)胞抗原(human

leucocyteantigen,HLA)位于人類第6對染色體短臂上，

是一組密切聯(lián)系的基因群。研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病與某些特殊

HLA類型有關(guān)。20世紀(jì)70年代人們發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病中I類

等位基因B15、B8及B18誘出現(xiàn)頻率高，而B7出現(xiàn)頻率低：

隨后又發(fā)現(xiàn)H類基因位點(diǎn)中的RD3和RD4與1型糖尿病呈高

度的陽性相關(guān)性，與DR：呈陰性相關(guān)。隨著分子生物學(xué)和分

子遺傳學(xué)的發(fā)展，通過全基因組篩查研究，確認(rèn)了兩個重要

的易感基因，即IDDM1和IDDM2,分別構(gòu)成遺傳因素的40%

和10虬然而易感基因的研究發(fā)現(xiàn)只能提示個體對該病的易

感性，不能完全解釋1型糖尿病家族的聚集性，但可以肯定

的是1型糖尿病的發(fā)病與多個易感基因的共同作用及環(huán)境因

素的影響有關(guān)。

(2)第2期，啟動自身免疫反應(yīng)。眾所周知，1型糖尿

病的發(fā)病是受環(huán)境因素的影響。目前認(rèn)為有些環(huán)境因素可啟

動胰島B細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)，不過這種說法至今未完全被

證實(shí)。病毒感染是最重要的環(huán)境因素之一，已知與1型糖尿

病有關(guān)的病毒有柯薩奇Ba病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹

病毒、巨細(xì)胞病毒等。許多有關(guān)報(bào)道表明人類對病毒誘發(fā)糖

尿病的易感性受遺傳控制，病毒感染可直接損傷胰島組織引

起糖尿病，也可能在損傷胰島組織后，誘發(fā)人體免疫反應(yīng)，

進(jìn)一步損傷胰島組織，引起糖尿病。

(3)第3期，免疫學(xué)異常。經(jīng)過世界衛(wèi)生組織(World

HealthOrganization,WHO)認(rèn)定，1型糖尿病在發(fā)病之前

常會經(jīng)過一段糖尿病前期，此時(shí)患者處于糖耐量正常階段，

但由于自身免疫反應(yīng)，其體內(nèi)會出現(xiàn)一組自身抗體，主要有

三種：①胰島細(xì)胞抗體(isletcellantibody,ICA)；②

胰島素自身抗體(insulinautoantibody,IAA)；③谷氨

酸脫竣酶抗體(glutamicaciddecarboxylaseantibody,

GADA)o其中GADA更具敏感性，特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，

有助于區(qū)分1型和2型患者，并提示應(yīng)及早應(yīng)用胰島素治療。

(4)第4期，進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失。不同病例

此期長短不一，通常先有胰島素分泌第1相降低，隨著B細(xì)

胞數(shù)量減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，最終發(fā)展

為臨床糖尿病。

(5)第5期，臨床糖尿病。患者在此期出現(xiàn)明顯高血

糖，有部分或典型糖尿病癥狀。

(6)第6期，一般在1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，患者多

數(shù)胰島B細(xì)胞被完全破壞，胰島素分泌第一相及第二相水平

均極低，糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯。

2.2型糖尿病

(1)第1期，遺傳易感性。通過一系列研究，現(xiàn)一致

認(rèn)為2型糖尿病有更明顯的遺傳基礎(chǔ)，雖細(xì)節(jié)尚未完全明了，

但普遍認(rèn)為它具有廣泛的遺傳特異性，是多基因疾病，臨床

表現(xiàn)差別較大。此外，其發(fā)病也與環(huán)境因素有關(guān)，其危險(xiǎn)因

素包括老齡化、體力活動減少、向心性肥胖（又稱中心性肥

胖）、不健康的飲食習(xí)慣等。

（2）第2期，胰島素抵抗和高胰島素血癥。胰島素抵

抗（insulinresistance,IR）是指機(jī)體對一定量胰島素的

生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。目前一般認(rèn)為胰

島素抵抗和胰島素血癥是2型糖尿病發(fā)病的基礎(chǔ)。當(dāng)胰島B

細(xì)胞能夠代償胰島素抵抗時(shí)，血糖濃度可維持正常。但當(dāng)機(jī)

體不能代償由胰島素抵抗造成的血糖升高時(shí)，血糖水平持續(xù)

高出正常范圍，最終導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)病。因此，胰島素

抵抗是貫穿2型糖尿病整個發(fā)生、發(fā)展過程中的重要因素。

另一變化是胰島素血癥異常。糖耐量正常者（NGT）接受25g

葡萄糖靜脈注射后，可誘導(dǎo)胰島素分泌呈雙峰曲線。早期分

泌高峰（第一時(shí)相）出現(xiàn)在開始的lOmin,是一個很高的峰

值，但持續(xù)時(shí)間僅有數(shù)分鐘。隨后迅速下降，接著是第二時(shí)

相，由于血糖水平迅速下降，故正常人胰島素分泌的第二時(shí)

相曲線較為低平。在從NGT到IGT的演變過程中，其第一時(shí)

相和第二時(shí)相分泌向相反方向發(fā)展，最先發(fā)生改變的是第一

時(shí)相胰島素分泌的減少或消失，接著是第二時(shí)相分泌量的增

加及分泌峰值的后移，因而有些患者在此階段可能出現(xiàn)餐后

低血糖癥。2型糖尿病患者會出現(xiàn)第二時(shí)相無峰值出現(xiàn)，最

后第二時(shí)相基礎(chǔ)分泌也漸消失，此時(shí)血糖逐漸升高。此期間

應(yīng)重視糖尿病的初級預(yù)防，減少危險(xiǎn)因素有助于延緩糖尿病

的發(fā)生，降低患病率。

(3)第3期，糖耐量減低(IGT)。這是葡萄糖不耐受

的一種類型，現(xiàn)普遍將其視為糖尿病前期。IGT代表了正常

葡萄糖穩(wěn)態(tài)和臨床糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，表明

其穩(wěn)態(tài)受損。目前認(rèn)為IGT為發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素，也是

發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志。

(4)第4期，臨床糖尿病。此期血糖肯定升高，并達(dá)

到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？赡軣o明顯癥狀，或逐漸出現(xiàn)代謝紊

亂綜合征，或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的表現(xiàn)。

上述是2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的4個階段，但瑞典隆德

大學(xué)糖尿病中心的利夫?格羅普(LeifGroop)教授將2型

糖尿病的進(jìn)程劃分為3個階段：第一階段稱為“正常葡萄糖

耐量階段”，以胰島素抵抗、不同程度的高胰島素血癥、肥

胖、收縮壓升高為主要表現(xiàn)；第二階段是IGT階段，這一階

段的主要表現(xiàn)是胰島素抵抗、高胰島素血癥、餐后高血糖、

大血管病變、微量白蛋白尿第三階段則是糖尿病階段。

利夫?格羅普教授推薦的這種劃分方法更有利于2型糖

尿病的流行病普查和臨床診斷，可以達(dá)到早期預(yù)防和早期治

療的目的，同時(shí)可以幫助我們加深對2型糖尿病的代謝障礙、

遺傳缺陷和臨床表現(xiàn)的了解。

總之，2型糖尿病患者在接受診斷時(shí)往往已經(jīng)出現(xiàn)微血

管和大血管并發(fā)癥。胰島素抵抗和高胰島素血癥的出現(xiàn)可以

提示我們早期診斷2型糖尿病。有研究指出，從血糖升高到

出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間平均可達(dá)7年，在被診斷為2型糖尿病

的患者中，有40%存在大血管并發(fā)癥，40%存在微量白蛋白尿,

15%存在視網(wǎng)膜病變，50%有高血壓，50%有高三酰甘油血癥，

故早期適時(shí)減輕胰島素抵抗是預(yù)防、延緩2型糖尿病和胰島

素抵抗發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。

四、臨床表現(xiàn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織對中國黑龍江省大慶市普查及3年后

復(fù)查資料顯示，約80%糖尿病患者在普查前未被發(fā)現(xiàn)和處理。

據(jù)日本統(tǒng)計(jì)，約有25%新診斷的糖尿病患者已有腎臟功能改

變，提示已非早期病例。

1.1型糖尿病

1型糖尿病發(fā)病急，患者常突然出現(xiàn)多尿、多飲、多食，

且消瘦明顯。有明顯的高胰高糖素血癥，臨床易發(fā)生酮癥酸

中毒，合并各種急慢性感染。部分患者血糖波動大，經(jīng)常發(fā)

生高血糖和低血糖，治療較困難，即過去所謂的脆性糖尿病。

不少患者可能突然出現(xiàn)癥狀緩解的情況，部分患者也可能恢

復(fù)內(nèi)源性胰島素的分泌，不需要或僅需要很小劑量胰島素治

療。緩解期可維持?jǐn)?shù)月甚至2年。強(qiáng)化治療可以促進(jìn)癥狀緩

解，但復(fù)發(fā)后仍需胰島素治療。

2.2型糖尿病

2型糖尿病患者多尿和多飲癥狀較輕，無明顯的多食,

但疲倦、乏力、體重下降?；颊叨嘁月圆l(fā)癥而就診，如

視力下降、失明、肢端麻木、疼痛、心前區(qū)疼痛、心力衰竭、

腎功能衰竭等，更多的患者是在健康檢查或因其他疾病就診

時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

3.繼發(fā)性糖尿病

繼發(fā)性糖尿病多以原發(fā)病臨床表現(xiàn)為主。

4.慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)

（1）心血管病變。糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心

絞痛（持續(xù)時(shí)間長、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無效）、心肌梗死（多

為無痛性和難治性心力衰竭），肢端壞疽和腦血管疾病的發(fā)

生率也較高，這些并發(fā)癥均為導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要因

素。

（2）腎臟病變。由于腎小球系和基底增厚，早期腎小

球?yàn)V過率和血流量增加，后期即逐漸明顯下降?；颊叱霈F(xiàn)間

斷性蛋白尿，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、氮

質(zhì)血癥和腎功能衰竭。正常的腎糖閥保證血糖不致嚴(yán)重升高,

如果血糖經(jīng)常超過28nlmol/L（504mg/dL）則必然有永久性或

暫時(shí)性腎臟損害，在現(xiàn)在的條件下，進(jìn)行性的腎臟病變是難

于逆轉(zhuǎn)的。

(3)神經(jīng)病變。多見于中年以上患者，占糖尿病患者

數(shù)的4%?6%,用電生理學(xué)檢查，則可發(fā)現(xiàn)60%以上的糖尿病

患者均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)病變。臨床可見周圍神經(jīng)病變

(包括感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和自主神經(jīng)的病變)、脊髓病變

(包括脊髓性肌萎縮、假性脊髓痛、肌萎縮側(cè)索硬化、脊髓

軟化等)、腦部病變(如腦血管病、腦軟化等)。及時(shí)而有

效地治療糖尿病往往對神經(jīng)病變有良好的影響，但有時(shí)即使

在糖尿病控制比較好的情況下，糖尿病性神經(jīng)病變?nèi)匀豢赡?/p>

發(fā)生和發(fā)展。

(4)眼部并發(fā)癥。較多見，尤其病程在10年以上者,

眼部并發(fā)癥發(fā)病率超過50%,而且多數(shù)較嚴(yán)重。視網(wǎng)膜病變

有結(jié)膜微血管瘤、出血、滲出、新生血管、機(jī)化物增生、視

網(wǎng)膜剝脫和玻璃體積血等。其他病變包括結(jié)膜的血管改變、

虹膜炎、調(diào)節(jié)肌麻痹、低眼壓、新生血管性青光眼、白內(nèi)障、

一過性屈光異常、視神經(jīng)病變、眼外肌麻痹等，多呈緩慢進(jìn)

展，少數(shù)患者進(jìn)展迅速，在短期內(nèi)失明。良好地控制糖尿病

有延緩眼部并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的可能性。

(5)其他。因組織缺氧引起皮下血管擴(kuò)張，致面色潮

紅。由于小動脈和微血管病變，經(jīng)常出現(xiàn)皮下出血和瘀斑。

供血不良的部位可以出現(xiàn)紫瘢和缺血性潰瘍，有劇痛，多見

于足部。神經(jīng)性營養(yǎng)不良也可能影響關(guān)節(jié)，即沙爾科關(guān)節(jié)

(Charcotjoint),好發(fā)于下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)可能有

廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

糖尿病的各種檢查是診斷糖尿病的依據(jù)，主要是對胰島

B細(xì)胞功能的檢查及對胰島素降低引起的生化異常的檢查，

包括尿和血的檢查。檢查項(xiàng)目除了可確定診斷外，還可對糖

尿病類型進(jìn)行鑒別，判斷它是1型還是2型。現(xiàn)將糖尿病的

實(shí)驗(yàn)室檢查分述如下。

1.尿糖的檢查

正常人血糖超過&9mmol/L時(shí)，即可查出尿糖，尿糖陽

性是診斷精尿病的重要線索，一般可用作糖尿病控制情況的

監(jiān)測和糖尿病的診斷，需進(jìn)一步檢查血糖等以明確診斷。尿

糖還受一些因素的影響，除受腎糖閾值及某些還原物質(zhì)的干

擾之外，還常受尿量多少及膀胱的排空情況等影響。

尿糖檢查是診斷糖尿病最簡單也是最常用的方法，常用

的方法有班氏法和尿糖試紙法，此外還有葡萄糖氧化酶法及

氟化高鐵法。其中又以班氏法和尿糖試紙法最常用。

2.尿酮的檢查

酮體是B羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。尿中出現(xiàn)大

量酮體稱酮體尿，簡稱酮尿。

糖尿病患者由于胰島素缺乏，產(chǎn)生糖代謝障礙，脂肪和

蛋白分解活躍可產(chǎn)生大量酮體，從尿中排出形成酮尿。酮體

的檢測實(shí)際上是測定丙酮和乙酰乙酸。在堿性環(huán)境中，丙酮

和乙酰乙酸可與亞硝基鐵氟化鉀反應(yīng)生成紫色物質(zhì)，根據(jù)是

否成色、成色的快慢及成色的程度，可作定性試驗(yàn)及半定量

檢測。

3.血糖的檢查

血糖測定是診斷糖尿病的唯一標(biāo)準(zhǔn)。其在臨床工作中除

了用于糖尿病的診斷外，亦用于療效的判定。通過血糖的測

定，醫(yī)師可以了解患者代謝紊亂的程度、了解用藥后治療效

果以指導(dǎo)用藥，所以糖尿病患者應(yīng)定期做血糖的檢查。

4.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

葡萄糖耐量試驗(yàn)包括：①口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral

glucosetolerancetest,OGTT)；②靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)

(intravenousglucosetolerancetest,IVGTT)；③可

的松葡萄糖耐量試驗(yàn)。臨床常采用OGTT。

5.糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobin,GHb)檢

查

GHb是葡萄糖分子和血紅蛋白A組分的某些特殊分子經(jīng)

過緩慢而不可逆反應(yīng)結(jié)合而形成的產(chǎn)物。GHb生成后可與紅

細(xì)胞一道在血中循環(huán)，而紅細(xì)胞的半衰期約為120d,因此

GHb可反映患者抽血前8?12周的平均血糖水平。GHb的多

少與血中葡萄糖含量的高低成正比關(guān)系，所以，測定GHb含

量的多少可以間接地反映血糖濃度的變化，從中體現(xiàn)機(jī)體最

近一段時(shí)間內(nèi)糖代謝的狀態(tài)。

血糖受進(jìn)食和糖代謝的影響有所改變，只能反映抽血當(dāng)

時(shí)的血糖水平，而GHb是經(jīng)過緩慢而不可逆的酶促反應(yīng)形成,

并不因進(jìn)食和血糖的影響而變化，可以反映患者在抽血化驗(yàn)

前8?12周的血糖平均水平，所以，目前臨床把血中GHb的

含量作為觀察糖尿病患者血糖是否得到長期或穩(wěn)定控制的

判斷依據(jù)。此外，糖尿病性視網(wǎng)膜病變和糖尿病性白內(nèi)障，

以及糖尿病腎病等糖尿病慢性并發(fā)癥患者，他們的GHb含量

均比無糖尿病慢性并發(fā)癥的患者高。GHb含量的增高會促進(jìn)

糖尿病慢性并發(fā)癥的形成，所以測定患者GHb還有助于對糖

尿病慢性并發(fā)癥的診斷。

正常人GHb含量一般為3%?7%,平均6%。糖尿病患者

GHb含量可比正常人高幾倍以上。若高于7%,說明4周以前

血糖高于正常值：若高于H.5%,說明患者近期內(nèi)存在持續(xù)

性高血糖，GHb含量的增高還可出現(xiàn)在有糖尿病腎病、動脈

硬化等并發(fā)癥的患者中。臨床常用此作為指標(biāo)，以了解糖尿

病患者近4?8周血糖控制情況及糖尿病慢性并發(fā)癥的進(jìn)展

狀態(tài)。

6.尿微量白蛋白試驗(yàn)

一般無并發(fā)癥者為陰性或偶有微量蛋白尿：當(dāng)患者有尿

路感染、高血壓、心力衰竭時(shí)也可有少量蛋白尿；如果患者

并發(fā)糖尿病性腎小球硬化則會出現(xiàn)大量蛋白尿，這表示患者

的腎臟病變已經(jīng)較嚴(yán)重。因此臨床上留24h尿(也有留12

或8h尿的)檢查白蛋白的排出量(urinaryalbumin

excretion,UAE),如果每分鐘超過20Rg,表示患者腎小

球功能不全，有早期腎臟病變。尿中持續(xù)出現(xiàn)白蛋白時(shí)最好

使用胰島素治療，即使不使用，也應(yīng)該用對腎臟功能影響小

的口服降糖藥物。

7.胰島素釋放試驗(yàn)

胰島素測定是診斷糖尿病和區(qū)分糖尿病類型最可靠的

方法，也是反映胰島素細(xì)胞儲備和分泌功能的重要指標(biāo)。對

已有臨床初步診斷的患者，只有通過胰島素測定才能進(jìn)一步

明確診斷，并區(qū)分其屬于1型還是2型，以指導(dǎo)臨床治療和

用藥。血漿胰島素測定有空腹胰島素水平測定和胰島素釋放

試驗(yàn)兩種，在做0GTT時(shí)，可同時(shí)抽5次靜脈血測定血漿胰

島素水平。

8.C-肽釋放試驗(yàn)

C-肽又稱連接肽，是由胰島素原分裂而成的等分子肽類

物。測定血清C-肽的濃度同樣也可反映胰島B細(xì)胞儲備功能，

這也是判斷糖尿病類型的重要方法，較胰島素測定更為準(zhǔn)確。

由于C-肽無胰島素的生理作用與胰島素抗體無交叉反應(yīng)，不

受胰島素抗體的干擾，所以對那些已經(jīng)使用胰島素治療的糖

尿病患者，它更是一種不可缺少的檢測方法。用外源性胰島

素治療的糖尿病患者體內(nèi)會產(chǎn)生胰島素抗體，干擾胰島素的

測定，用放免法測定的胰島素濃度并不能反映患者體內(nèi)胰島

素的實(shí)際水平。c-肽測定就可彌補(bǔ)胰島素測定的不足，在患

者已經(jīng)用胰島素治療時(shí)也能較準(zhǔn)確地反映患者胰島B細(xì)胞的

功能。另外，胰島B細(xì)胞分泌的胰島素進(jìn)入肝腎等器官后，

受胰島素酶等影響，周圍血循環(huán)中胰島素在每次循環(huán)后將有

80%被破壞，其半衰期也只有4?8min,故測得的血中胰島素

濃度僅能代表其分泌量的極少部分。C-肽為與胰島素等分子

的肽類物，它不受肝臟酶的滅能，僅受腎臟的作用而排泄，

半衰期為10?11min。這從另一個方面說明血中C-肽的濃

度可更好地反映胰島B細(xì)胞的儲備功能。

六、治療

糖尿病的治療應(yīng)堅(jiān)持早期、長期、綜合治療及治療方法

個體化的原則。治療目標(biāo)是使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾

正代謝紊亂，消除糖尿病及相關(guān)癥狀，防止和延緩并發(fā)癥，

使患者維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力，延長患者壽命并提

高患者的生活質(zhì)量。糖尿病的治療應(yīng)通過飲食、運(yùn)動、藥物、

血糖監(jiān)測及糖尿病自我管理教育5個環(huán)節(jié)相互配合來進(jìn)行。

七、觀察要點(diǎn)

(1)觀察治療后患者的癥狀是否緩解，多食、多飲、

多尿等癥狀是否緩解，隨訪、監(jiān)測患者血糖水平，以評估治

療效果。如果患者有糖尿病慢性并發(fā)癥。如微血管病變、腎

病，則應(yīng)觀察治療后患者的臨床表現(xiàn)是否減輕、穩(wěn)定。

(2)對初次就診的患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查胰島素、C肽、

GADA、ICA,以進(jìn)一步明確胰島功能，并進(jìn)行糖尿病分型(1

型或2型)以決定治療方案，其間，應(yīng)注意排除繼發(fā)性糖尿

病。一般可予患者口服降糖藥物進(jìn)行治療，1?2周隨訪空腹、

餐后血糖，以評估治療療效，決定是否需要調(diào)整藥物劑量。

若口服藥物治療仍不能控制血糖，或患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，

則應(yīng)使用注射胰島素治療。治療時(shí)同樣應(yīng)注意觀察血糖控制

效果，評估治療療效，以尋找合適的劑量。若患者有糖尿病

并發(fā)癥，如眼底病變、糖尿病腎病，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。

八、護(hù)理要點(diǎn)

1.飲食護(hù)理

(1)飲食治療目標(biāo)

①為糖尿病患者提供均衡營養(yǎng)的膳食，保證患者生理所

需的能量。

②糾正代謝紊亂，使患者獲得并維持理想的血糖水平,

同時(shí)使血脂、血糖盡可能達(dá)到或接近正常水平。

③減少心血管病變危險(xiǎn)因素，降低微血管及大血管并發(fā)

癥的風(fēng)險(xiǎn)。

④維持合理體重：超重的患者的目標(biāo)是在3?6個月減

輕5%?10%的體重；消瘦的患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)膳食恢復(fù)

理想體重并長期維持理想體重。

⑤提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

(2)飲食治療原則

維持標(biāo)準(zhǔn)體重的簡易方法有以下幾條。

①根據(jù)患者實(shí)際情況合理控制其每日攝入的總熱量。

②平衡膳食，幫助患者平衡各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

③進(jìn)餐定時(shí)定量、少量多餐，每日可3?6餐。

調(diào)整飲食并不意味著要求患者完全放棄所有飲食習(xí)慣

及喜好，而是在患者原有的飲食習(xí)慣及喜好的基礎(chǔ)上幫助其

制訂合理的、個性化的飲食計(jì)劃，并鼓勵和督促患者堅(jiān)持執(zhí)

行。

(3)制訂飲食計(jì)劃

①計(jì)算總熱量：患者應(yīng)注意控制總熱量，即患者每天應(yīng)

攝取的食物的總量，應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、標(biāo)準(zhǔn)體重、實(shí)

際體重、有無并發(fā)癥及體力活動情況而定。每日總熱量的計(jì)

算方法如下。

a.計(jì)算自己的標(biāo)準(zhǔn)(理想)體重。

方法一：簡易法。標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)二身高(cm)-105o

方法二：體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）0目前國

際上多用此法來評估患者。BMI二體重（kg）/［身高（m）］

2o

b.確定自己體重是否為標(biāo)準(zhǔn)體重。

方法一：肥胖度（或消瘦度）=（實(shí)際體重一標(biāo)準(zhǔn)體重）

/標(biāo)準(zhǔn)體重X100%。實(shí)際體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重10%為超重，超過

20%為肥胖，超過40%為重度肥胖：實(shí)際體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重

10%為體重不足,低于20%為消瘦。

方法二中國成年人體質(zhì)指數(shù)在18.5?24kg/m2為正常，

少于18.5kg/m2為體重過輕，超過28kg/m2為肥胖。

c.根據(jù)自己的活動量選擇熱量級別。

d.成人熱量計(jì)算：每天需要的熱量二標(biāo)準(zhǔn)體重X熱量級

別。（注意按標(biāo)準(zhǔn)體重，而不是實(shí)際體重計(jì)算。）

②總熱量的營養(yǎng)分配：常見的三大營養(yǎng)物質(zhì)包括碳水化

合物、蛋白質(zhì)、脂肪。

a.碳水化合物：攝入量占總熱量的50%?60機(jī)它是人體

熱量的主要來源，包括較小分子量的糖類和較大分子量的淀

粉類，主要存在于谷類食物中，1g碳水化合物可產(chǎn)生4kcal

的熱量。在營養(yǎng)分配中，可選擇復(fù)合碳水化合物，尤其是含

高纖維的食物，如蔬菜、豆類、全麥谷物、燕麥和水果。蔗

糖提供的熱量不超過總熱量的10%。應(yīng)在醫(yī)生或?qū)I(yè)護(hù)士、

營養(yǎng)師的指導(dǎo)下選擇水果，并根據(jù)病情決定攝入量。可以根

據(jù)病情攝入少量的食糖作為健康食譜的一部分，無熱量的甜

味劑可以用來替代食糖。每日進(jìn)3餐，碳水化合物均勻分配，

可在兩餐之間適當(dāng)加餐，但全天碳水化合物的攝入量要保持

不變。

b.蛋白質(zhì)：攝入量占總熱量的（無腎損害時(shí)）10%?15%。

它是機(jī)體生長發(fā)育、組織修復(fù)、細(xì)胞更新極為重要的保證,

因此需保證蛋白質(zhì)每日攝入量的充足，但蛋白質(zhì)豐富的食物

的脂肪含量也不容忽視。蛋白質(zhì)主要存在于肉類、蛋類、豆

類、奶類等食物中，1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4kcal的熱量。微量清

蛋白尿的患者蛋白攝入量應(yīng)在每日每千克體重0.8~1.0g；

有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在每日每千克體重

0.8g以下，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物是

魚、蛋、海產(chǎn)品、瘦肉、低脂奶制品、堅(jiān)果類，優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)

占每日攝入蛋白總量的l/3o

c.脂肪：膳食中由脂肪提供的熱量不能超過總熱量的

30%o飽和脂肪酸的攝入量不要超過總熱量的10%0脂肪會產(chǎn)

生很高的熱量，1g脂肪可產(chǎn)生9kcal的熱量，若每日攝入過

多會導(dǎo)致體重增加，血脂升高，甚至可能產(chǎn)生動脈粥樣硬化

斑塊，同時(shí)增加發(fā)生心腦血管疾病的概率。在脂肪攝入量的

允許范圍內(nèi)，可選擇多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的食

物。在營養(yǎng)分配過程中，避免或限制高脂肪食品、全脂食品、

棕桐油、花生油及油炸食品的攝入。膽固醇攝入量每天應(yīng)V

300mg,膽固醇主要存在于蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟等食物中。

d.鹽：過多攝入食鹽會導(dǎo)致高血壓、水腫，對抗降壓藥

的療效，甚至導(dǎo)致心、腎功能衰竭等。食鹽攝入量應(yīng)限制在

每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓患者，要限制含鹽量高的食物

的攝入，例如加工食品、調(diào)味醬等，盡量選擇含鹽量低的食

品。

e.酒：酒中除熱量以外無任何營養(yǎng)物質(zhì)，1g酒精大約產(chǎn)

生7kcal熱量。飲酒不僅會增加肝的負(fù)擔(dān)，而且還會促進(jìn)內(nèi)

源性膽固醇和三酰甘油的合成。如果糖尿病患者以往有飲酒

習(xí)慣也不一定要戒酒，而是在病情允許的情況下適當(dāng)飲酒。

在營養(yǎng)分配過程中，應(yīng)限制飲酒量，每天不超過2份標(biāo)準(zhǔn)量

(一份標(biāo)準(zhǔn)量為285mL啤酒、375mL淡啤酒、100mL紅酒或

30mL白酒，約含10g酒精)，盡量不飲白酒。酒精可誘發(fā)使

用磺酰腺類或胰島素治療的患者的低血糖，因此不宜空腹飲

酒。

③餐次分配：建議合理分配早、中、晚餐的量，三餐攝

入量分別占總攝入量的1/5、2/5、2/5,可根據(jù)實(shí)際情況具

體調(diào)整。用胰島素治療時(shí)，可在兩餐之間和睡前加餐，以防

止發(fā)生低血糖。

(4)注意事項(xiàng)

①飲食計(jì)劃中的飲食量應(yīng)基本固定，避免因隨意增減引

起血糖波動。

②應(yīng)忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品：蛋白質(zhì)中要保

證1/3以上是動物蛋白；限制動物脂肪和富含膽固醇的食物

的攝入，提倡使用植物油，忌食油炸、油煎食物；提倡食用

富含纖維素的食物。

③患者進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹，應(yīng)隨身攜帶一些方便

食品如餅干、糖果，以在偶然發(fā)生低血糖時(shí)食用。

④注意按時(shí)進(jìn)餐，如果已服降糖藥或注射胰島素而未能

及時(shí)進(jìn)食，則極易發(fā)生低血糖。

⑤限制飲酒每天攝入食鹽V6g。

⑥每周測量體重1次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。

如果體重變化＞2kg,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。

2.運(yùn)動護(hù)理

運(yùn)動在糖尿病的治療中有重要的地位和意義。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)

動可以增加胰島素敏感性，減輕體重，改善血糖情況，因此

堅(jiān)持有規(guī)律的運(yùn)動是控制糖尿病的基本措施。糖尿病患者如

果能堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動12?14年，可以降低病死率。運(yùn)動原則

是：因人而異，量力而為，循序漸進(jìn)，持之以恒。

(1)運(yùn)動療法的意義：

①增加機(jī)體對胰島素的敏感性，從而控制血糖；

②調(diào)整血脂代謝，降低血壓；

③控制體重

④預(yù)防心腦血管疾病，改善心肺功能；

⑤預(yù)防骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)身體靈活性；

⑥放松緊張的情緒。

(2)運(yùn)動療法的適應(yīng)證：

①穩(wěn)定的1型糖尿?。?/p>

②穩(wěn)定期的妊娠期糖尿??；

③病情穩(wěn)定的2型糖尿病；

④體重超重的2型糖尿病。

(3)運(yùn)動療法的禁忌證

①合并各種急性感染

②有嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥，如嚴(yán)重的糖尿病腎病、糖

尿病足、眼底病變、新近發(fā)生的血栓等；

③有明顯酮癥或酮癥酸中毒傾向，或血糖波動大，頻繁

出現(xiàn)低血糖者；

④伴有心功能不全、心律失常，且活動后癥狀加重者。

(4)運(yùn)動方式的選擇

①有氧運(yùn)動：有氧運(yùn)動是指能增強(qiáng)體內(nèi)氧氣的吸入、運(yùn)

送和利用的耐久性運(yùn)動。在整個運(yùn)動過程中，患者的氧氣吸

入量基本滿足氧氣消耗量，不會發(fā)生缺氧的情況。有氧運(yùn)動

是一種大肌肉群節(jié)奏性、連續(xù)性較強(qiáng)的運(yùn)動，如散步、快走、

慢跑、騎車、游泳、跳舞、打太極等，可幫助機(jī)體消耗葡萄

糖和多余的脂肪，增加心肺活動。有氧運(yùn)動是糖尿病患者可

選擇的最佳運(yùn)動方式。

②無氧運(yùn)動：無氧運(yùn)動是指對特定肌肉的力量訓(xùn)練，是

突然產(chǎn)生爆發(fā)力的運(yùn)動。無氧運(yùn)動可以增加局部肌肉的強(qiáng)度,

增加機(jī)體對胰島素的敏感性，但由于缺氧，血乳酸生成量增

加，患者易感到氣急、肌肉酸痛等。

(5)運(yùn)動前的準(zhǔn)備

①全面檢查：患者在開始運(yùn)動治療前應(yīng)徹底篩查潛在的

并發(fā)癥，以確保運(yùn)動的安全。運(yùn)動前的篩查內(nèi)容包括多點(diǎn)血

糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、血酮、心電圖、眼底、尿

常規(guī)、下肢血管彩超、足部和關(guān)節(jié)外形及感覺、神經(jīng)系統(tǒng)等。

②運(yùn)動前的代謝指標(biāo)：若空腹血糖214mmol/L,且出現(xiàn)

酮體，應(yīng)避免運(yùn)動；血糖＞16.7mmol/L,未出現(xiàn)酮體，也應(yīng)

謹(jǐn)慎；若運(yùn)動前血糖＜5.6mniol/L,應(yīng)在攝入額外的碳水化

合物后運(yùn)動；收縮壓＞180mmHg也應(yīng)避免運(yùn)動。

③制定運(yùn)動處方：在制定運(yùn)動處方前，應(yīng)考慮患者的年

齡、體重、病程，有無并發(fā)癥，以及患者工作生活特點(diǎn)、文

化背景、喜好、以往運(yùn)動量、社會支持系統(tǒng)等。

(6)運(yùn)動的方法

①運(yùn)動療法的總原則是“因人而異，量力而為，循序漸

進(jìn)，持之以恒”。

②運(yùn)動頻率和時(shí)間為每周至少3次，150niin,應(yīng)在餐后

lh左右進(jìn)行，每次運(yùn)動持續(xù)20?30min為宜，避免空腹及感

覺不適時(shí)運(yùn)動。

③運(yùn)動強(qiáng)度不宜過大，運(yùn)動后的心率以每分鐘不超過

(170—年齡)次為宜。

④糖尿病患者運(yùn)動時(shí)最好有人陪伴，并隨身攜帶糖尿病

救助卡。

⑤糖尿病患者宜選擇中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、

做健身操、打太極拳、散步等。

⑥每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動，如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻

力為輕度或中度。

⑦運(yùn)動項(xiàng)目要和患者的年齡、經(jīng)濟(jì)情況相符。

⑧養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入日常生

活，合理地制定運(yùn)動方案，克服懶惰情緒。

⑨活動量大或進(jìn)行劇烈活動時(shí)應(yīng)建議糖尿病患者調(diào)整

食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。

(7)運(yùn)動療法的注意事項(xiàng)：

①為防低血糖，不要在空腹時(shí)運(yùn)動，運(yùn)動時(shí)隨身帶些糖

果，發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即食用。

②運(yùn)動前應(yīng)先做5?lOmin低強(qiáng)度的熱身運(yùn)動，即將結(jié)

束時(shí)再做5?lOmin的恢復(fù)整理運(yùn)動。

③帶足夠的水，尤其是在天氣較熱的夏天運(yùn)動時(shí)會丟失

大量水分，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充水分。

④運(yùn)動環(huán)境應(yīng)安靜、空氣清新，暮練好過晨練。

⑤穿著鞋襪柔軟舒適，透氣性強(qiáng)。每次運(yùn)動結(jié)束后仔細(xì)

檢查雙足皮膚有無異常情況。有下肢血管病變和周圍神經(jīng)病

變的患者應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下選擇運(yùn)動方式。

⑥防寒防暑，注意添減衣服，冬天較冷時(shí)最好選擇室內(nèi)

運(yùn)動。

⑦適可而止，心肺功能異常者出現(xiàn)氣促、心悸時(shí)，應(yīng)停

止運(yùn)動。

⑧有條件者最好在運(yùn)動前及運(yùn)動后分別測一次血糖。

⑨伴有心功能不全、冠狀動脈供血不足者，有嚴(yán)重急慢

性并發(fā)癥者，血糖波動較大者，活動后心律失常加重者，有

活動性的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變者，伴有嚴(yán)重高血壓者

（血壓＞180/1OOmmHg）等最好暫停運(yùn)動，在運(yùn)動前咨詢專

業(yè)醫(yī)務(wù)人員，制訂切合實(shí)際的運(yùn)動計(jì)劃。

⑩對于糖尿病外周血管病變及周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)

注意避免負(fù)重運(yùn)動和需要反復(fù)活動的運(yùn)動項(xiàng)目（如步行）。

3.口服降糖藥物的護(hù)理

口服降糖藥分類較多，按照其不同作用機(jī)制可分為磺酰

版類、格列奈類、雙胭類、嘎嗖烷二酮類和a-葡萄糖昔酶

抑制劑?；酋Ｔ履蝾惡透窳心晤惪梢源龠M(jìn)胰島素的分泌，又合

稱胰島素促泌劑；雙胭類和喂嘎烷二酮類可以減輕胰島素抵

抗，增強(qiáng)組織對胰島素的敏感性，又合稱胰島素增敏劑；a-

葡萄糖昔酶抑制劑可以延緩腸道吸收葡萄糖的速度，對降低

餐后血糖效果明顯。

(1)口服降糖藥的適應(yīng)證：

①通過飲食和運(yùn)動治療尚不能較好控制代謝的2型糖尿

病患者，可在上述治療的基礎(chǔ)上加服口服降糖藥。

②用胰島素治療但代謝控制不佳的1型糖尿病患者，也

可配合應(yīng)用一些口服降糖藥。

(2)磺酰腺類降糖藥的護(hù)理要點(diǎn)：磺酰腺類藥物降糖

作用最強(qiáng)，患者服用后血糖的達(dá)標(biāo)率也較高，目前被多個國

家和國際組織制定的糖尿病指南推薦為控制2型糖尿病的主

要用藥。

①作用機(jī)制：藥物通過與B細(xì)胞膜的鉀離子通道結(jié)合,

使細(xì)胞除極，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，而促進(jìn)胰島素的釋放。

②適用人群：磺酰腺類藥物適用于2型糖尿病患者，特

別是非肥胖血糖升高者。

③不適用人群：1型糖尿病患者：單純靠飲食、運(yùn)動治

療已能控制血糖的輕型糖尿病患者：高胰島素血癥者：有急

性并發(fā)癥的患者、有較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥或急性感染擬行大

手術(shù)的患者；孕婦；對該類藥物中某種成分過敏者；肝腎功

能障礙、白細(xì)胞減少者。

④不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)；皮膚過敏反應(yīng)；胃腸道反應(yīng);

神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；骨髓抑制個別有轉(zhuǎn)氨酶升高。

磺酰胭類藥物失效：磺酰腺類藥物常致高胰島素血癥,

導(dǎo)致胰島B細(xì)胞出現(xiàn)疲勞，甚至衰竭，內(nèi)源性胰島分泌功能

進(jìn)一步減退，形成胰島素缺乏狀態(tài)：20%?30%糖尿病患者出

現(xiàn)對磺酰腺類的耐受性，并且每年有5%?10%的糖尿病患者

繼發(fā)失效。

⑤護(hù)理要點(diǎn)：注意服藥時(shí)間，熟悉藥物的作用機(jī)制、適

應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)；每日多次服用的磺酰腺類藥物應(yīng)

在餐前30min服用，并鼓勵和監(jiān)督患者的遵醫(yī)行為；教會患

者做好血糖監(jiān)測及日記，并掌握低血糖的癥狀及處理原則，

以及發(fā)生低血糖后如何選擇醫(yī)療支持：注意藥物之間的協(xié)同

與拮抗，此類藥物與磺胺類、水楊酸制劑、B受體阻滯劑、

利舍平等藥物合用時(shí)會產(chǎn)生協(xié)同作用，可增加其降糖作用，

應(yīng)注意避免發(fā)生低血糖；和嚷嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口

服避孕藥等合用時(shí)會產(chǎn)生拮抗作用，降低其降糖作用，應(yīng)注

意觀察血糖變化。

(3)格列奈類降糖藥的護(hù)理要點(diǎn)：

①作用機(jī)制：與磺酰腺類相似，不同之處主要表現(xiàn)為在

胰島B細(xì)胞上結(jié)合點(diǎn)不同，格列奈類降糖藥通過與胰島B細(xì)

胞膜上的特異性受體結(jié)合來促進(jìn)胰島細(xì)胞膜上ATP敏感性鉀

離子通道關(guān)閉，使細(xì)胞膜除極，鈣通道開放，促使胰島素分

泌。

②適用人群：飲食、運(yùn)動治療及控制體重均不能有效控

制血糖的2型糖尿病患者。

③不適用人群：1型糖尿病患者：對本類藥物成分過敏

者；有急性并發(fā)癥的患者；妊娠或哺乳期女性：12歲以下兒

童：嚴(yán)重肝功能不全者。

④不良反應(yīng)輕度低血糖。

⑤護(hù)理要點(diǎn)：注意服藥時(shí)間，一般餐前10?15min給藥：

不進(jìn)餐不服藥，服藥后按時(shí)按量進(jìn)餐，以預(yù)防低血糖的發(fā)生:

其余同磺酰胭類藥物。

(4)雙胭類藥物的護(hù)理要點(diǎn)：

①作用機(jī)制：作用于胰外組織，抑制肝糖異生及肝糖原

分解，減少肝糖原產(chǎn)生及輸出：促進(jìn)外周組織(骨骼肌和脂

肪細(xì)胞)對葡萄糖的攝取和利用：延緩腸道吸收葡萄糖的速

度，促進(jìn)糖的酵解。

②適用人群：IGT患者：肥胖的2型糖尿病，伴胰島素

分泌水平升高，飲食、運(yùn)動治療效果不理想者；單用磺酰眼

類藥物代謝控制不佳的2型糖尿病患者，可聯(lián)合使用二甲雙

服類藥物。

③不適用人群。孕婦用碘化造影劑者重型糖尿病伴有嚴(yán)

重并發(fā)癥者有急性并發(fā)癥或有急性感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等情

況，肝、腎、心、肺功能障礙，休克、低氧血癥者應(yīng)用此藥

易誘發(fā)乳酸性酸中毒；消化道反應(yīng)嚴(yán)重不能耐受者或原有慢

性消化道疾病者；酒精中毒者用此藥物可誘發(fā)低血糖。

④不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，此不良反應(yīng)出現(xiàn)與劑量有關(guān),

減量后可減輕或消失；乳酸性酸中毒，特別是原有肝功能障

礙或合并重癥感染、缺氧等情況下更容易出現(xiàn)：皮疹；雙胭

類藥物以原型從尿中排出，所以腎功能不全者禁用。此類藥

物單獨(dú)使用不會發(fā)生低血糖。

⑤護(hù)理要點(diǎn)：注意服藥時(shí)間，熟悉藥物的作用機(jī)制、適

應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)；一般餐后或餐中服用；若出現(xiàn)輕

微胃腸道反應(yīng)，應(yīng)予患者講解和指導(dǎo)，避免患者產(chǎn)生不必要

的恐懼和疑慮；用藥期間患者限制飲酒；教會患者做好血糖

監(jiān)測及日記，并掌握低血糖的癥狀及處理原則，以及發(fā)生低

血糖后如何選擇醫(yī)療支持。

(5)嚷嗖烷二酮類藥物的護(hù)理要點(diǎn)：喂嗖烷二酮類藥

物是許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2

型糖尿病患者高血糖的主要用藥之一，為高選擇性過氧化物

酶體增殖物激活受體(peroxisomeproliferator-activated

recep-tor,PPARy)的激動藥，可提高靶細(xì)胞對胰島素受體

敏感性。臨床試驗(yàn)顯示，嘎嘎烷二酮類藥物可以使糖化血紅

蛋白下降1%?1.5%,其中羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為

糖尿病。

①作用機(jī)制：激活脂肪、骨骼肌和肝臟等胰島素所作用

組織的核受體，從而謂節(jié)胰島素應(yīng)答基因的轉(zhuǎn)錄，控制血糖

的生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。通過促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)改善

胰島素的敏感性。

②適用人群：2型糖尿病患者：糖耐量降低者：伴有胰

島素抵抗的患者；代謝綜合征及多囊卵巢綜合征患者：用于

脂肪萎縮，伴有胰島素抵抗及腎上腺功能早熟的患者。

③不適用人群：對本藥過敏者：有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶

升高超過正常上限2.5倍的患者：有心衰或潛在心衰危險(xiǎn)的

患者：不滿18歲人群：哺乳期女性；1型糖尿病或糖尿病酮

癥酸中毒的患者。

④不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高；容易引起水鈉潴留；可能增

加女性患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)；可能增加心臟病病發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病

死率增加。

⑤護(hù)理要點(diǎn)：每天服用1次，可在餐前、餐中、餐后任

何時(shí)間服用，但服藥的時(shí)間應(yīng)盡可能固定，如果發(fā)現(xiàn)食欲缺

乏等情況，立即抽血查堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,

ALP),警惕肝損害：熟悉藥物作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、

不良反應(yīng)；對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，教會患者合理安排用藥時(shí)

間，并做好血糖監(jiān)測及日記：此類藥物的療效大多在開始服

藥后1?3個月才能表現(xiàn)出來，應(yīng)向患者解釋，避免其產(chǎn)生

焦慮情緒。

(6)a-糖昔酶抑制劑的護(hù)理要點(diǎn)：a-糖普酶抑制劑可

使GHb下降0.5%?0.8%,不增加體重，并且有使體重下降的

作用，可與磺酰腺類、雙胭類、嘎嘎烷二酮類或胰島素合用。

臨床研究顯示一種名為阿卡波糖的a-糖甘酶抑制劑可防止

或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病，STOP-NIDDM次級終點(diǎn)分析顯

示其可能降低糖耐量異常者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

①作用機(jī)制：可競爭性抑制小腸黏膜刷狀緣處的各種a-

糖甘酶，使淀粉、麥芽糖、蔗糖分解為葡萄糖的速度減慢避

免小腸上段大量迅速吸收葡萄糖，使餐后血糖平穩(wěn)上升，降

低餐后血糖高峰而不減少葡萄糖的吸收。

②適用人群：輕度到中度的2型糖尿病患者；餐后血糖

升高而空腹血糖升高不明顯的2型糖尿病患者；預(yù)防IGT轉(zhuǎn)

化為顯性糖尿病的患者；可與二甲雙胭類和磺酰腺類藥物合

用；1型糖尿病患者可將其與胰島素合用，減少胰島素的用

量，同時(shí)避免血糖大幅度的波動。

③不適用人群：糖尿病酮癥酸中毒患者；炎癥性腸道疾

病患者；消化性潰瘍患者：部分性小腸梗阻或有小腸梗阻傾

向的患者；小于18歲的青少年；腎病或嚴(yán)重肝病患者：孕

婦或哺乳期患者。

④不良反應(yīng)：腸脹氣，肛門排氣增多；腹痛或腹瀉。如

遇上述情況通常無須停藥，在繼續(xù)使用或減量后不良反應(yīng)消

失。單獨(dú)服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖。

⑤護(hù)理要點(diǎn)：熟悉藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、

不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確服藥加強(qiáng)健康教育使用時(shí)要注意，

如果飲食中淀粉類比例太低，而單糖或啤酒過多則療效不佳;

如果發(fā)生低血糖，不能食用淀粉類食物；本品不宜與抗酸藥、

腸道吸附劑、消化酶制劑合用，這些藥會降低療效。

4.胰島素治療的護(hù)理

(1)作用機(jī)制

①胰島素的外周作用：胰島素的作用主要是降血糖，同

時(shí)影響蛋白質(zhì)和脂肪代謝。

a.抑制肝糖原分解及糖原異生作用，減少肝輸出葡萄糖

b.促進(jìn)肝攝取葡萄糖及肝糖原的合成；

c.促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成與儲存；d.促進(jìn)極低密度脂

蛋白分解；

e.抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，抑制酮體的生成并促進(jìn)對

酮體的利用；

f.非代謝作用，即胰島素有促進(jìn)平滑肌舒張的作用。

②胰島素的中樞作用：胰島素現(xiàn)已被認(rèn)為是向大腦攝食

中樞傳遞信號的物質(zhì)之一。

(2)胰島素治療的適應(yīng)證：

①1型糖尿病。

②2型糖尿病的以下情況：血漿胰島素水平較低，經(jīng)合

理飲食、體力活動和口服降糖藥治療控制效果不佳者；有糖

尿病酮癥酸中毒、高血糖非酮癥性高滲性昏迷、乳酸酸中毒

等急性并發(fā)癥；有嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況；合并

心腦血管并發(fā)癥、腎臟或視網(wǎng)膜病變、肝損害；嚴(yán)重營養(yǎng)不

良患者、成年或老年糖尿病患者中發(fā)病急、體重顯著減輕伴

有明顯消瘦者：新診斷的與1型糖尿病區(qū)別困難的消瘦糖尿

病患者；經(jīng)最大劑量口服藥物降糖治療，GHb仍＞7%；患者

同時(shí)需要糖皮質(zhì)激素治療。

③妊娠期糖尿病。

(3)胰島素的種類

①按來源不同分類。

a.動物源性胰島素：從豬和牛的胰腺中提取，或兩者胰

腺提取的混合物制品。其分子結(jié)構(gòu)與人胰島素有1?3個不

同氨基酸。

b.部分合成人胰島素：將豬胰島素第30位丙氨酸置換

成與人胰島素相同的蘇氨酸，即為部分合成人胰島素。

c.生物合成人胰島素：是借助脫氧核糖核酸

(deoxyribonucleicacid,DNA)重組技術(shù)，將人的基因植

入大腸桿菌或酵母菌，通過復(fù)制獲得的高純度的生物合成人

胰島素。

②按胰島素濃度和注射器不同分類。

a.一般胰島素：40U/mLX10mL,用一次性胰島素注射器。

b.筆芯式胰島素100U/mLX3inL,用于胰島素筆，胰島素

泵一般使用短效或速效胰島素筆芯。

③按作用時(shí)間分類。

按胰島素起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間將胰島素分為速效

胰島素、短效胰島素、低精蛋白胰島素(中效胰島素)和精

蛋白鋅胰島素(長效胰島素)。預(yù)混胰島素是短效胰島素和

低精蛋白胰島素的預(yù)混物或速效胰島素和精蛋白鋅胰島素

的預(yù)混物。

(4)胰島素的儲存

①最好儲藏于冰箱中，2?8T冷藏，切勿冷凍或放在靠

近冰柜的地方。勿放于冰箱門上，以免震蕩受損。

②使用中的胰島素可放置在25C以內(nèi)的室溫中，應(yīng)避免

光和熱，存放在陰涼干燥的地方。

③運(yùn)輸過程中應(yīng)盡量保持低溫，避免光照和劇烈震蕩。

④使用中的胰島素可在室溫中保存1個月。

(5)胰島素的不良反應(yīng)

①胰島素過敏：胰島素過敏以局部過敏反應(yīng)為主，處理

措施包括更換高純度胰島素。使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素及

脫敏療法，嚴(yán)重反應(yīng)者應(yīng)中斷胰島素治療。

a.局部過敏反應(yīng)：患者偶有注射部位紅腫、瘙癢現(xiàn)象,

此現(xiàn)象為局部過敏，通常在幾天或幾周內(nèi)消失，某些情況下

也可能是其他原因引起的，與注射胰島素?zé)o關(guān)，如皮膚消毒

劑的刺激、注射技術(shù)不佳等。若有局部反應(yīng)發(fā)生，立即告知

醫(yī)生。

b.全身過敏反應(yīng)：這種反應(yīng)發(fā)生較少，一旦發(fā)生則病情

嚴(yán)重，是對胰島素的全身過敏，癥狀包括全身皮疹、呼吸短

促、氣喘、血壓下降、脈搏加快、多汗，嚴(yán)重者可危及生命。

②局部皮下脂肪萎縮：注射部位出現(xiàn)凹陷或硬結(jié)，這可

能與胰島素制劑中有雜質(zhì)有關(guān)，當(dāng)停止在該部位注射后可緩

慢恢復(fù)。處理措施包括勤更換注射部位，更換高純度胰島素，

也可以進(jìn)行局部理療。

③低血糖反應(yīng)：在胰島素治療過程中應(yīng)密切觀察血糖變

化，尤其是有嚴(yán)重肝、腎病變的糖尿病患者。如果胰島素使

用過量或注射胰島素后未及時(shí)就餐，可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。為

了預(yù)防低血糖反應(yīng)，必須教患者學(xué)會識別和處理低血糖癥狀,

如果經(jīng)常發(fā)生低血糖且癥狀不易察覺，則必須就醫(yī)，與醫(yī)生

討論是否需要改變治療方案、飲食和運(yùn)動計(jì)劃以避免低血糖

的發(fā)生。

④高胰島素血癥和胰島素耐藥性：在無酮癥酸中毒的情

況下，每日胰島素用量＞200U且持續(xù)48h者可以確診為胰島

素耐藥性，以2型糖尿病者常見，而且胰島素用量偏大。高

胰島素血癥確實(shí)能使一些人的血糖在幾年甚至更長的時(shí)間

內(nèi)維持在不是太高的水平上，但最終會導(dǎo)致人體胰腺組織分

泌胰島素的功能逐漸減弱以至衰竭。

⑤水腫：初用胰島素的糖尿病患者，有的在用藥后數(shù)日

內(nèi)出現(xiàn)輕重不同的水腫，以面部與四肢多見，輕者在數(shù)日內(nèi)

可自行消退，水腫較重者可用利尿藥進(jìn)行治療。

⑥胰島素性屈光不正：有的糖尿病患者在接受胰島素治

療的早期出現(xiàn)一過性視物模糊，這可能是由于胰島素治療后

血糖迅速下降，引起晶狀體、玻璃體滲透壓改變，晶狀體內(nèi)

水分外溢而出現(xiàn)視物模糊、屈光率下降，一般2?4周可自

愈。

⑦體重增加：多見于老年2型糖尿病患者。表現(xiàn)為在注

射胰島素后引起腹部脂肪堆積，應(yīng)指導(dǎo)患者配合飲食、運(yùn)動

治療控制體重。

(6)胰島素與其他藥物的相互作用：

①對抗胰島素作用：糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、

高血糖素、雌激素、口服避孕藥、腎上腺素、苯妥英鈉、嚷

嗪類利尿劑、甲狀腺素、某些鈣通道阻滯劑、達(dá)那哇、二氮

嗪、生長激素、肝素、H受體拮抗劑、大麻、嗎啡、尼古丁、

磺此酮等可不同程度地提升血糖濃度，同用時(shí)應(yīng)調(diào)整這些藥

或胰島素的劑量。

②增強(qiáng)胰島素作用：口服降糖藥、抗凝血藥、水楊酸鹽、

磺胺類藥、氨甲蝶吟、非幽體消炎鎮(zhèn)痛藥、氯喳、奎尼丁、

奎寧、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、浪隱亭、氯貝丁酯、酮康

嘎、鋰鹽、甲苯達(dá)嘎、茶堿、某些抗抑郁藥、奧曲肽可增強(qiáng)

胰島素降血糖作用，同用時(shí)應(yīng)減少胰島素的劑量。

(7)影響胰島素吸收的因素：

①胰島素類型和劑量：中、長效胰島素吸收慢，短效、

速效吸收快；大劑量高濃度的胰島素吸收緩慢，建議劑量〉

40U時(shí)分次給藥。

②患者因素：運(yùn)動、按摩注射部位可加快胰島素吸收速

度：環(huán)境溫度低、吸煙減慢胰島素吸收速度。

③注射技術(shù)：確保胰島素注射到皮下組織。

④注射部位：腹部吸收最快，其次為上臂、股部和臀部。

⑤胰島素注入后的位置：皮下脂肪組織。

(8)胰島素治療的護(hù)理

①正確選擇注射胰島素的部位，掌握不同胰島素的作用

特點(diǎn)、不良反應(yīng)、使用方法和操作程序。

②對胰島素自我注射患者的指導(dǎo)。

a.嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不隨意停止、更換藥物，定期檢

查血糖。

b.指導(dǎo)患者配合進(jìn)行糖尿病飲食、運(yùn)動治療。

c.對胰島素注射部位的選擇應(yīng)考慮患者的運(yùn)動情況，避

免注射在運(yùn)動所涉及的部位。

d.保證胰島素及注射器和針頭的充足，經(jīng)常佩戴糖尿病

患者識別證件以確保在外發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能得到適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

e.胰島素治療過程中的任何改變都應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)

行。每次使用胰島素之前都應(yīng)仔細(xì)檢查胰島素的濃度、注冊

商標(biāo)、類型、種屬（牛、豬、人）、生產(chǎn)方法（重組人胰島

素、動物提純胰島素）是否是醫(yī)生所建議的。

f.續(xù)購胰島素時(shí)向醫(yī)生講清楚目前所使用胰島素的產(chǎn)

品名稱，最好帶上在用藥的包裝。

g.每次購藥量不能太多，以保證用1支備1支為宜。

h.取藥前應(yīng)仔細(xì)檢查瓶蓋是否完好；瓶簽上的名稱、字

母是否清晰，是否與醫(yī)生所開的處方一致藥物是否在有效期

內(nèi)，并要估計(jì)所購藥品能否在效期內(nèi)用完檢查藥品的物理性

狀和外包裝，若所買的藥品變質(zhì)、保護(hù)蓋不嚴(yán)、玻璃瓶破損

或有異味，一定要退回藥房。

i.在混合使用兩種劑型的胰島素時(shí)，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下

進(jìn)行。注意不要改變抽取胰島素的順序。

j.注意胰島素的儲存條件，不要使用超過有效期的胰島

素。

k.一次性使用的注射器不得重復(fù)使用，針頭和注射器不

得與他人共用。

1.患者伴有下列情況時(shí)，胰島素需要量減少：肝功能不

正常；甲狀腺功能減退；惡心嘔吐；腎功能不正常，腎小球

濾過率<50mL/min。

m.患者伴有下列情況時(shí)，胰島素需要量增加：高熱；甲

狀腺功能亢進(jìn)；肢端肥大癥；糖尿病酮癥酸中毒；嚴(yán)重感染

或外傷；重大手術(shù)；等等。

n.用藥期間應(yīng)定期檢查血糖、尿常規(guī)、肝腎功能、視力、

眼底視網(wǎng)膜血管、血壓及心電圖等，以了解病情及糖尿病并

發(fā)癥發(fā)展情況。

。.糖尿病孕婦在妊娠期間對胰島素需要量增加，分娩后

需要量減少；若妊娠中發(fā)現(xiàn)的糖尿病為妊娠期糖尿病，分娩

后應(yīng)終止胰島素治療；隨訪其血糖情況，再根據(jù)有無糖尿病

決定治療方案。

p.兒童易產(chǎn)生低血糖，血糖波動幅度較大，劑量應(yīng)調(diào)整

至0.5?1U,逐步增加或減少；青春期少年適當(dāng)增加劑量，

青春期后再逐漸減少。

q.老年人易發(fā)生低血糖，需特別注意飲食、體力活動的

適量。

r.吸煙可通過釋放兒茶酚胺而拮抗胰島素的降血糖作

用，還會減少皮膚對胰島素的吸收，所以正在進(jìn)行胰島素治

療的吸煙患者突然戒煙時(shí)，應(yīng)觀察血糖變化，考慮是否需適

當(dāng)減少胰島素用量。

5.糖尿病的自我管理措施

在糖尿病“五駕馬車”理論中，糖尿病患者的自我管理

有著十分重要的地位。在自我管理中，患者是主角，而醫(yī)生

和護(hù)士則起協(xié)助和教育作用。自我管理包括很多內(nèi)容，有血

糖自我監(jiān)測，血壓、血脂、糖化血紅蛋白、體重、并發(fā)癥的

監(jiān)測，以及患者疾病期間、旅游期間和生活中的飲食、運(yùn)動

管理等。

護(hù)理工作人員應(yīng)幫助患者學(xué)會將糖尿病護(hù)理納入日常

生活，樹立“管理”好糖尿病的信念，只有這樣才能保證患

者的健康狀況和生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用，防止和延緩并發(fā)

癥的發(fā)生和發(fā)展。

血糖的控制好壞直接影響患者并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展及患

者生活質(zhì)量，因此這也是糖尿病治療的關(guān)鍵和保障。目前，

糖尿病治療的根本是將血糖水平盡可能控制在接近正常范

圍，對血糖的自我管理可以幫助醫(yī)護(hù)人員與患者及時(shí)了解病

情，以隨時(shí)調(diào)整治療方案。

自我血糖監(jiān)測(self-monitoringofbloodglucose,

SMBG)是近10年來糖尿病患者管理方法的主要進(jìn)展之一，

是進(jìn)行糖尿病管理的有效工具，也是糖尿病綜合治療方法中

的一個重要組成部分。應(yīng)加強(qiáng)對患者SMBG的認(rèn)知教育，讓

患者積極主動地參與糖尿病管理，提高其自我管理能力，從

而良好地控制病情，提高生活質(zhì)量，使其更好地回歸社會。

(1)監(jiān)測血糖的時(shí)間通常選擇空腹、餐前、餐后2h、

睡前及凌晨2：00-3：00o2007年版《中國2型糖尿病防

治指南》明確指出，血糖控制差的患者或病情危重者應(yīng)每天

監(jiān)測血糖4?7次，直到病情