社區(qū)老年人管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范目錄1.總論2.流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4.病歷討論老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范全科醫(yī)生的要求業(yè)務(wù)要求：臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)素質(zhì)要求：管理能力團(tuán)隊(duì)合作良好的溝通能力老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范醫(yī)生工作的內(nèi)容有時(shí)，去治療常常，去幫助時(shí)常，去安慰美國(guó)著名醫(yī)生特魯多老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范行醫(yī)的目的幫助別人醫(yī)生最大的敵人：冷漠老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范轉(zhuǎn)變觀念完成六位一體的功能防：預(yù)防計(jì)：計(jì)劃生育保：保健（婦女、兒童、老人）康：康復(fù)（慢性病和殘疾人康復(fù)）教：健康教育基本醫(yī)療老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范中老年人年齡界定中老年人：45-59歲老年人：60-79歲高齡期：80歲以上長(zhǎng)壽期：90歲以上白發(fā)老人：100歲以上老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范什么是人口老齡化？60歲以上老人大于10%65歲以上人口大于7%總?cè)丝谀挲g中位數(shù)超過(guò)30歲0-14歲的少兒人口低于30%老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范流程圖及說(shuō)明對(duì)象社區(qū)≥45歲的中老年人>50歲每年健康查體一次45-50歲每1-2年健康查體一次流程評(píng)估分類處理

老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范健康評(píng)估危險(xiǎn)情況發(fā)現(xiàn)三方面生理評(píng)估認(rèn)知心理評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估發(fā)現(xiàn)慢性疾病高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等早期發(fā)現(xiàn)腫瘤乳腺癌、宮頸癌、大腸癌危險(xiǎn)因素干預(yù)吸煙、飲酒、肥胖等老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范社區(qū)中老年人健康管理規(guī)范評(píng)估老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范評(píng)估一般資料與婦女健康狀況生活習(xí)慣與既往疾病健康查體認(rèn)知功能：粗篩→簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查情感心理：粗篩→老年人抑郁評(píng)分臟器功能：視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能生活質(zhì)量評(píng)估：SF36一般查體：發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)疾病輔助檢查老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范分類既往確診的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性傳染性疾病腫瘤可疑抑郁狀態(tài)存在疾病危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范處理慢病管理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)診并隨訪健康教育疾病預(yù)防（危險(xiǎn)因素干預(yù)）隨訪老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范目錄1.總論2.流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4.病歷討論老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范評(píng)估技能癥狀問(wèn)診：常見(jiàn)疾病典型癥狀頭痛、頭暈心悸、胸悶、胸痛慢性咳嗽、呼吸困難多飲、多尿、體重下降乏力關(guān)節(jié)疼痛老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范評(píng)估技能一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍認(rèn)知功能→篩查老年癡呆（粗篩→MMSE）情感狀態(tài)→篩查抑郁癥（粗篩→老年人抑郁評(píng)分）生活質(zhì)量：SF36老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范如何測(cè)量腰圍站立位，雙腳分開(kāi)與肩同寬暴露腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸取被檢者腋中線肋緣下至髂棘連線中點(diǎn)平面測(cè)量測(cè)量尺與被檢者皮膚之間能插入一指

老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范認(rèn)知功能粗篩我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力，請(qǐng)您注意聽(tīng)。我將要說(shuō)三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書(shū)。請(qǐng)您立刻重復(fù)，過(guò)1分鐘后再次重復(fù)。粗篩陽(yáng)性無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶進(jìn)一步行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）如時(shí)間緊張，可約患者改日行此項(xiàng)檢查老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）最具影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一篩查老年癡呆簡(jiǎn)單易行，只需5-10分鐘注意點(diǎn)向被試者直接詢問(wèn)給予適當(dāng)鼓勵(lì)正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范日期和星期差一天可算正確即刻回憶只許主試者講1遍；不要求受試者按物品次序回答。為第5題“回憶”做準(zhǔn)備，可讓受試者重復(fù)學(xué)習(xí)最多5次。

不能用筆算。只許說(shuō)一遍，只有正確、咬字清楚才記1分。操作要求次序正確。句子必須有主語(yǔ)、謂語(yǔ)，且有意義。老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范要求繪出兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處形成1個(gè)小四邊形。老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范情感狀態(tài)粗篩我想了解一下您最近2周左右的心情。你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？你的情緒怎么樣？粗篩陽(yáng)性回答“是”或“我想不是十分好”進(jìn)一步行老年人抑郁評(píng)分如時(shí)間緊張可約患者改日行此項(xiàng)檢查老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年抑郁中國(guó)已經(jīng)成為老齡化社會(huì)人均期望壽命>70歲2000年老齡人口的比例>10%國(guó)外研究社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率大約在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁癥狀國(guó)內(nèi)研究患病率為1.57%,其中女性2.23%,明顯高于男性(0.58%)老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年抑郁特點(diǎn)疑病癥狀軀體癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（思維遲鈍，興趣喪失）妄想認(rèn)知損害自殺傾向老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范軀體癥狀食欲下降，體重下降睡眠障礙入睡困難早醒非特異性軀體癥狀胸悶胸痛頭痛頭暈周身不適…

…

…老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年抑郁危害老年人的自殺和自殺企圖50-70％繼發(fā)于抑郁癥醫(yī)生和社會(huì)對(duì)老年抑郁的認(rèn)識(shí)不夠，識(shí)別率很低老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人抑郁量表老年抑郁是老年人最常見(jiàn)的心理疾病食欲下降、睡眠障礙等抑郁癥常見(jiàn)表現(xiàn)在老年階段屬于正常一般抑郁量表不適用于老年人老年人抑郁量表30個(gè)問(wèn)題，自評(píng)根據(jù)1周內(nèi)情況回答評(píng)分老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范自評(píng)表最近一周情況回答老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范SF36國(guó)際通用的評(píng)估健康相關(guān)的生活質(zhì)量的工具簡(jiǎn)單易行36個(gè)問(wèn)題專用軟件評(píng)分老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范(生活質(zhì)量問(wèn)卷)SF3636個(gè)問(wèn)題涉及8個(gè)方面生理功能（physicalfunctioning）生理問(wèn)題對(duì)功能的限制（role-physical）疼痛（bodilypain）總體評(píng)價(jià)（generalhealth）心理問(wèn)題對(duì)功能的限制（role-emotional）心理健康（mentalhealth）活力（vitality）社會(huì)功能（socialfunctioning）老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范例：生理功能限制很大有限制毫無(wú)限制重體力活動(dòng)適度活動(dòng)手提日用品上幾層樓梯上一層樓梯彎腰、屈膝、下蹲步行1600米以上的路程步行800米的路程步行100米的路程自己洗澡、穿衣老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范例：在過(guò)去4周內(nèi)，你的工作和日?；顒?dòng)是否因?yàn)樯眢w健康的原因出現(xiàn)以下這些問(wèn)題是不是減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間本來(lái)想做的事情只能完成一部分想要干的工作和活動(dòng)的種類受到限制完成工作或其他活動(dòng)的困難增多（需額外的努力）老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范評(píng)估技能臟器功能視力聽(tīng)力運(yùn)動(dòng)功能老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范評(píng)估技能體格檢查黃疸淋巴結(jié)乳腺心肺腹部肛診眼底宮頸刮片老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范發(fā)現(xiàn)異常怎么辦？是否需急診轉(zhuǎn)診？是否需轉(zhuǎn)診？轉(zhuǎn)哪里？（內(nèi)科？外科？傳染病院？神經(jīng)科？）交待轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診后隨訪2周內(nèi)聯(lián)系是否轉(zhuǎn)診及診治情況老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范舉例1男性，70歲，高血壓病史10年查體發(fā)現(xiàn)BP120/85mmHg，心率45次/分ECG示竇緩怎么辦？老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范詢問(wèn)既往心率有無(wú)暈厥、一過(guò)性黑朦用藥史判斷立即轉(zhuǎn)診？盡快轉(zhuǎn)診？社區(qū)處理交待注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)回后納入”高血壓病例管理規(guī)范”管理老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范舉例2女性，65歲最近有口干查體肥胖，BMI29kg/m2血糖：10mmol/L（正常值3.90-6.10）怎么辦？老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范懷疑2型糖尿病詢問(wèn)糖尿病癥狀、三天后復(fù)查空腹血糖針對(duì)性健康教育，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院明確診斷制定治療計(jì)劃2周內(nèi)隨訪是否轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院處理后隨訪如果確診糖尿病納入“糖尿病病例管理規(guī)范”年檢時(shí)注意糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范舉例3男性，50歲，無(wú)不適主訴查體發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染輔助檢查ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶):110U/L（正常值0-40）TBIL（總膽紅素):30μmol/L（正常值1.70-17.2）DBIL(直接膽紅素):20μmol/L（正常值0.85-6.8)HBsAg(乙肝表面抗原):（＋）

怎么辦？老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范慢性乙型肝炎可能性大報(bào)傳染病卡轉(zhuǎn)傳染病院或綜合醫(yī)院傳染科診治老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范腫瘤篩查乳腺癌（見(jiàn)社區(qū)育齡期和更年期婦女管理規(guī)范）乳腺自檢宮頸癌（見(jiàn)社區(qū)育齡期和更年期婦女管理規(guī)范）宮頸刮片結(jié)直腸癌（大腸癌）肛門指診大便潛血老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范乳腺的檢查方法被檢者平臥位，將手臂置于枕后，充分暴露雙側(cè)乳房。檢查者將中間三指并擾，用指腹進(jìn)行觸診。

右左老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范大腸癌臨床表現(xiàn)便血大便習(xí)慣改變大便形狀改變腹瀉、腹痛乏力、貧血大便OB檢查，肛門指診老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范大腸癌≥50歲的居民，每年行大便潛血檢查及肛門指診檢查對(duì)于存在以下危險(xiǎn)因素的居民，建議40歲或更早開(kāi)始篩查父母在60歲前患結(jié)直腸癌或兄弟姐妹及子女中有人患結(jié)直腸癌大腸腺瘤性息肉病史家族性結(jié)腸息肉綜合征潰瘍性結(jié)腸炎病史老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范≥50歲人群每年篩查大便潛血試驗(yàn)大便潛血陽(yáng)性沒(méi)有貧血有貧血上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查肛診發(fā)現(xiàn)腫物或存在危險(xiǎn)因素（見(jiàn)下文）治療后復(fù)查肛診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)每周復(fù)查大便潛血試驗(yàn)×3次仍陽(yáng)性陰性每3月復(fù)查大便潛血試驗(yàn)有痔瘡病史或肛診發(fā)現(xiàn)痔瘡老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)醫(yī)患距離近醫(yī)患關(guān)系朋友服務(wù)人性化個(gè)人愿望老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范什么叫健康健康是指人的身體、心理和社會(huì)適應(yīng)能力上都處于良好的狀態(tài)。健康的“四大基石”：合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙戒酒心理平衡老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范健康教育健康飲食戒煙戒酒控制體重運(yùn)動(dòng)心理健康…

…老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范健康飲食中國(guó)居民平衡膳食寶塔油脂<25g奶類100g豆制品50g魚(yú)蝦50g，畜、禽肉50-100g，蛋類25-50g蔬菜400-500g，水果100-200g谷類食物300-500g老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范高血壓防治指南建議：飲酒：男性每天不超過(guò)30g

女性每天不超過(guò)20g

WHO：建議食鹽控制在每天6g為宜老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范控制體重體重指數(shù)(正常值18.5~23)：

BMI=體重（kg）/身高的平方（㎡）目標(biāo)：BMI<24

男性腰圍<85cm

女性腰圍<80cm老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范生命在于運(yùn)動(dòng)適合老年人的三大運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)：散步、慢跑、太極拳、健身舞每周3~5次，每次30~60分鐘。靜力運(yùn)動(dòng)：?jiǎn)♀?、舉重、健身球每周2~3次，每次10~20分鐘。柔韌運(yùn)動(dòng)：氣功、瑜珈、舞劍每周3~5次，每次10分鐘。老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范心理健康世界心理衛(wèi)生聯(lián)合會(huì)對(duì)心理健康的標(biāo)準(zhǔn)：①身體、智力、情緒十分協(xié)調(diào)。②適應(yīng)環(huán)境，人際關(guān)系中彼此能謙讓。③有幸福感。④在學(xué)習(xí)和工作，能充分發(fā)揮自己的能力，過(guò)著有效率的生活。老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范疫苗接種為什么要進(jìn)行流感和肺炎的疫苗接種？老年人是肺炎和流感的高發(fā)人群住院率高死亡率高疫苗接種能降低老年人死亡率老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范瑞典的一項(xiàng)研究（1）斯德哥爾摩≥65歲老人共26.0萬(wàn)參加研究全科醫(yī)師完成了23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種3年研究的主要終點(diǎn)：比較兩組人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致死亡率老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范瑞典的一項(xiàng)研究（2）結(jié)果10.0萬(wàn)人(占目標(biāo)人群的39%)接種了疫苗7.6萬(wàn)人接種了兩種疫苗2.3萬(wàn)人只接種了流感疫苗841人只接種了肺炎疫苗接種人群的住院率低于非接種人群接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69%接種者的死亡率都顯著低于未接種者

老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范美國(guó)關(guān)于老年人流感

疫苗獲益的研究18個(gè)隊(duì)列研究分析總計(jì)713,872≥65歲老人結(jié)果：肯定流感疫苗的益處接種人群的住院率降低27％接種人群的死亡率降低48％老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范

心腦血管事件是全球

首要死亡原因2002

年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人）暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15

~

59

歲60

歲以上78.3

萬(wàn)133.2

萬(wàn)468.9

萬(wàn)582.5

萬(wàn)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國(guó)人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范冠心病危險(xiǎn)因素年齡和性別：男性>40歲；絕經(jīng)后女性家族史吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)超重或肥胖高血壓血脂異常糖尿病或糖耐量異常老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范干預(yù)措施和目標(biāo)建議吸煙目標(biāo)：戒煙見(jiàn)健康指導(dǎo)部分高血壓管理目標(biāo)：<140/90mmHg；有糖尿病、慢性腎病者<130/80mmHg見(jiàn)高血壓管理規(guī)范飲食目標(biāo)：健康飲食結(jié)構(gòu)見(jiàn)健康指導(dǎo)部分阿斯匹林目標(biāo)：在心血管病高危人群（≥2個(gè)危險(xiǎn)因素）推薦服用小劑量阿斯匹林（100mg/日）阿斯匹林過(guò)敏、消化性潰瘍活動(dòng)性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用。既往腦出血、消化性潰瘍等病史者慎用。向患者說(shuō)明服用阿斯匹林可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，但有循證證據(jù)說(shuō)明獲益>風(fēng)險(xiǎn)。血脂管理目標(biāo)：見(jiàn)表14高脂血癥管理規(guī)范（待建立）運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：每天30分鐘以上中等強(qiáng)度體育活動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。適宜的運(yùn)動(dòng)有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可用運(yùn)動(dòng)時(shí)心率評(píng)價(jià)，健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式來(lái)推算：運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率＝170－年齡。體重管理目標(biāo)：BMI<24；男性腰圍<85厘米，女性腰圍<80厘米見(jiàn)健康指導(dǎo)肥胖部分。糖尿病管理目標(biāo)：空腹血糖<7mmol/l見(jiàn)糖尿病管理規(guī)范老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范預(yù)防心血管事件－阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳10

年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為

10％

的人群，每預(yù)防

1

例事件費(fèi)用阿司匹林最低Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林

基本降壓治療

強(qiáng)化降壓治療他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用（1000

英鎊）3.512.618.360.161.4老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范近

20

多年來(lái)，美國(guó)心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加ElizabethAetalAmHeartJ2002,144:259-26802040608010019751978198119841986198819901991199319961997前十年

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20%心肌梗死入院患者百分比>90%老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范中國(guó)阿司匹林使用率

低得令人憂心中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中：<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范阿斯匹林目標(biāo)：在心血管病高危人群（≥2個(gè)危險(xiǎn)因素）推薦服用小劑量阿斯匹林（100mg/日）注意禁忌癥向居民說(shuō)明獲益和風(fēng)險(xiǎn)老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范疾病預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨骼脆性增加骨礦密度降低（骨礦密度T評(píng)分低于-2.5）骨骼微結(jié)構(gòu)破壞正常骨質(zhì)疏松老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范流行病學(xué)美國(guó)800萬(wàn)婦女和200萬(wàn)男性患骨質(zhì)疏松3400萬(wàn)人低骨量50歲以上的人群中，1/2婦女和1/4男性會(huì)發(fā)生與骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折髖部骨折1年后1/5的患者死于肺炎、血栓等各種并發(fā)癥一半以上的患者遺留不同程度的功能障礙老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范骨質(zhì)疏松致骨折心臟病中風(fēng)乳腺癌前列腺癌骨質(zhì)疏松致骨折發(fā)病率與常見(jiàn)疾病的比較（美國(guó)的數(shù)據(jù)）年發(fā)病人數(shù)

老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范流行病學(xué)我國(guó)沒(méi)有很好的流行病學(xué)資料現(xiàn)有老年人口1.3億,預(yù)計(jì)2050年將達(dá)2億5千萬(wàn)其中25-70%患有骨質(zhì)疏松居民認(rèn)識(shí)不夠老了個(gè)子變矮是自然規(guī)律椎體楔形變，甚至是無(wú)癥狀壓縮性骨折老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范骨質(zhì)疏松致骨折老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松及其導(dǎo)致的骨折直接影響老年人生活質(zhì)量對(duì)絕經(jīng)后婦女和>65歲居民篩查骨質(zhì)疏松致骨折危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)診預(yù)防（預(yù)防跌倒！）老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范骨折危險(xiǎn)因素成年骨折史父母骨折史癡呆低體重（BMI<19）早絕經(jīng)（<45歲，包括手術(shù)絕經(jīng)）或>1年的閉經(jīng)吸煙攝入鈣不足（不吃奶制品）飲酒經(jīng)常摔倒缺乏體育鍛煉生活不能自理老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范規(guī)范要求絕經(jīng)后婦女和>65歲居民有椎體壓縮性骨折史或存在以上危險(xiǎn)因素應(yīng)建議患者上級(jí)醫(yī)院治療或行骨密度檢查老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范措施建議補(bǔ)充鈣質(zhì)推薦鈣攝取量1000mg/日，絕經(jīng)后婦女為1500mg/日低脂飲食，多吃奶制品、魚(yú)肉和新鮮蔬菜。必要時(shí)補(bǔ)充鈣制劑（鈣片或沖劑等）維生素D推薦400-800U/日

鍛煉推薦每日負(fù)重鍛煉30分鐘負(fù)重鍛煉如跑步、跳舞、爬樓、打球等。（游泳、騎自行車等不屬于負(fù)重鍛煉）戒酒見(jiàn)健康指導(dǎo)戒煙見(jiàn)健康指導(dǎo)安全的家庭環(huán)境防止摔倒浴室有防滑措施，臥室有夜燈等老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范內(nèi)容評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）社區(qū)的轉(zhuǎn)診分為兩種情況立即轉(zhuǎn)診可能存在危險(xiǎn)如：HR<40次/分、ECG懷疑心梗等交待注意事項(xiàng)提出轉(zhuǎn)診建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行隨訪老年人社區(qū)衛(wèi)生管理規(guī)范轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢病患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理診斷明確治療方案確定臨床癥狀已控制穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院的同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，告知患者的診治情況并