個人與醫(yī)院合作的協(xié)議書合同編號：__________甲方（個人）：【姓名】性別：【男】/【女】身份證號碼：【身份證號碼】住址：【住址】聯(lián)系電話：【聯(lián)系電話】乙方（醫(yī)院）：【醫(yī)院名稱】法定代表人：【法定代表人】地址：【醫(yī)院地址】聯(lián)系電話：【醫(yī)院聯(lián)系電話】鑒于甲方具備一定的醫(yī)療需求，乙方為滿足甲方的醫(yī)療需求，經(jīng)雙方友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平、誠信的原則，達成如下合作協(xié)議：一、合作內(nèi)容1.甲方同意在乙方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、康復等。2.乙方同意為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)療安全。二、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方應如實向乙方提供自己的健康狀況、病史等相關(guān)信息，并按照乙方的要求接受醫(yī)療服務(wù)。2.甲方應按時支付醫(yī)療費用，如有特殊情況下需協(xié)商解決。3.乙方應按照醫(yī)療規(guī)范和程序為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全。4.乙方應對甲方的個人信息和醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給第三方。三、合作期限本合作協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為【有效期】年，自合作協(xié)議生效之日起計算。合作期滿后，如雙方同意續(xù)約，應簽訂書面續(xù)約協(xié)議。四、違約責任1.任何一方違反本合作協(xié)議的約定，導致協(xié)議無法履行或者造成對方損失的，應承擔違約責任。2.甲方未按時支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)暫停提供醫(yī)療服務(wù)，如甲方逾期支付時間超過【逾期支付時間】天，乙方有權(quán)解除本合作協(xié)議。五、爭議解決本合作協(xié)議的簽訂、履行、終止、解除及解釋等事項，如有爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。六、其他約定1.本合作協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合作協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合作協(xié)議具有同等法律效力。甲方（個人）：【姓名】乙方（醫(yī)院）：【醫(yī)院名稱】簽訂日期：【簽訂日期】一、附件列表：1.甲方（個人）身份證復印件2.乙方（醫(yī)院）營業(yè)執(zhí)照復印件3.甲方醫(yī)療需求證明4.醫(yī)療費用明細表5.乙方醫(yī)療服務(wù)承諾函6.雙方簽署的補充協(xié)議二、違約行為及認定：1.甲方未按約定時間支付醫(yī)療費用，經(jīng)乙方催告后仍不支付。2.甲方提供虛假健康狀況、病史等信息。3.乙方未按醫(yī)療規(guī)范和程序為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。4.乙方泄露甲方個人信息和醫(yī)療信息。5.雙方未能就續(xù)約事宜達成一致。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指具有醫(yī)療需求的個人。2.乙方：指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。3.醫(yī)療服務(wù)：指乙方為甲方提供的診斷、治療、康復等醫(yī)療活動。4.醫(yī)療費用：指甲方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的費用。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按時支付醫(yī)療費用：乙方應及時催告，如甲方逾期支付時間超過規(guī)定期限，乙方有權(quán)暫停提供醫(yī)療服務(wù)，直至解除合同。2.甲方提供虛假信息：乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方支付違約金。3.乙方未按規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)：甲方有權(quán)要求乙方承擔違約責任，并要求賠償損失。4.乙方泄露甲方信息：甲方有權(quán)要求乙方停止侵權(quán)行為，并賠償損失。5.雙方就續(xù)約事宜產(chǎn)生爭議：可通過協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可向法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.甲方為某患者，需在乙方醫(yī)院接受治療。2.甲方為乙方醫(yī)院提供醫(yī)療需求信息，乙方根據(jù)需求提供相應醫(yī)療服務(wù)。3.甲方因特殊原因需延長合作期限，與乙方協(xié)商續(xù)約。4.甲方未按時支付醫(yī)療費用，乙方暫停提供醫(yī)療服務(wù)。5.甲方提