深澤縣醫(yī)院

劉彥巧

腎性貧血的診治進(jìn)展背景CKD是全球性的公眾健康問(wèn)題美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，近年來(lái)ESRD發(fā)病率趨向平緩，但患病率逐年增高，且預(yù)后差，治療費(fèi)用高貧血是影響CKD患者生活質(zhì)量的最常見(jiàn)并發(fā)癥貧血也是治療反應(yīng)最好的并發(fā)癥認(rèn)知能力和思維敏度下降組織氧供與氧耗下降充血性心力衰竭心室肥厚心輸出量增加心臟擴(kuò)大心室肥厚。

腎性貧血會(huì)引起以下情況

內(nèi)容

1.1貧血患者的識(shí)別和初始評(píng)估1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估2.1血紅蛋白目標(biāo)值3.1ESAs的應(yīng)用3.2鐵劑的應(yīng)用3.3藥物及非藥物輔助劑在ESA治療的HD--CKD患者中的應(yīng)用3.4輸血治療3.5持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正CKD的分期和病因：

無(wú)論分期和病因，所有CKD患者都應(yīng)進(jìn)行血紅蛋白檢測(cè)貧血檢測(cè)的頻率:

至少每年一次貧血的診斷：成年男性Hb<13.5g/dL;成年女性<12.0g/dL時(shí)應(yīng)當(dāng)診斷貧血，并應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估。1.1貧血患者的識(shí)別和初始評(píng)估CKD患者早期即可發(fā)生貧血，至CKD5期幾乎所有患者均受累，貧血的嚴(yán)重程度與GFR的下降程度和腎臟降程度和腎臟病病因相關(guān)最嚴(yán)重的貧血見(jiàn)于GFR極低開(kāi)始透析的患者1.1貧血患者的識(shí)別和初始評(píng)估在隨機(jī)人群中，GFR水平較高時(shí)(CKD1期和2期)貧血的患病率較低，但在有CKD高危因素和就醫(yī)的患者中卻不盡然CKD4期和5期貧血的患病率增加糖尿病患者比非糖尿病患者更易發(fā)生貧血，且發(fā)生更早、更嚴(yán)重1.1貧血患者的識(shí)別和初始評(píng)估全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC):

除Hb外，還包括紅細(xì)胞指數(shù)(MCH/MCV/MCHC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類和血小板計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)血清鐵蛋白(SF)用于評(píng)價(jià)儲(chǔ)存鐵TSAT或網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量(CHr)以評(píng)估用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估以下情況，臨床醫(yī)生尤其要考慮除了促紅細(xì)胞生成素缺乏以外的貧血原因:與腎功能下降不平行的嚴(yán)重貧血有鐵缺乏的證據(jù)有白細(xì)胞和血小板減少的證據(jù)

1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估貧血治療前鐵狀態(tài)的評(píng)估：評(píng)價(jià)缺鐵對(duì)貧血的影響決定是否有必要進(jìn)一步分析胃腸道出血的來(lái)源

1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估Hb是評(píng)價(jià)貧血嚴(yán)重程度的最佳指標(biāo)：血標(biāo)本的儲(chǔ)存條件對(duì)Hb檢測(cè)無(wú)影響Hb值不受血糖的影響Hb變異系數(shù)小

1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估男性鐵蛋白<25ng/mL,女性<12ng/mL即表明儲(chǔ)存鐵耗竭并將導(dǎo)致貧血TSAT值低于16%時(shí)，提示貧血由缺鐵造成，但因臨床上缺少TSAT診斷缺鐵的界值，其應(yīng)用受限鐵狀態(tài)的檢測(cè)指標(biāo)能夠合理評(píng)價(jià)缺鐵，缺鐵主要源于胃腸道和經(jīng)期失血

1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估對(duì)于個(gè)體患者，選擇Hb目標(biāo)值和開(kāi)始使用ESA治療的Hb水平時(shí)，應(yīng)考慮其潛在益處(包括改善生活質(zhì)量和避免輸血)和危害(包括發(fā)生威脅生命不良事件的風(fēng)險(xiǎn))對(duì)于接受ESA治療的透析和非透析CKD(ND-CKD)患者，選擇Hb目標(biāo)值一般應(yīng)為

11-12g/dL接受ESA治療的透析和ND-CKD，

Hb目標(biāo)值不應(yīng)超過(guò)13g/dL

2.1血紅蛋白目標(biāo)值Hb接近這一目標(biāo)值的患者比低于這一目標(biāo)值的患者死亡率低當(dāng)患者Hb水平提高到11-12g/dL時(shí)，生活質(zhì)量提高貧血患者Hb糾正至11-12g/dL，左心室肥厚可獲改善當(dāng)Hb水平降到指定Hb目標(biāo)值以下時(shí)，

ESA治療即應(yīng)開(kāi)始。

2.1血紅蛋白目標(biāo)值Hb檢測(cè)頻率：

使用

ESAs患者至少每月測(cè)一次HbESA的劑量(1).起始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)Hb水平、

Hb目標(biāo)水平、Hb增長(zhǎng)率以及臨床情況來(lái)決定(2).當(dāng)Hb水平需要下調(diào)時(shí)，

ESA應(yīng)該減量，但不必停(3).若本已計(jì)劃使用的ESA被漏用，需盡快補(bǔ)上(4).住院期間，

ESA依賴患者應(yīng)繼續(xù)給予ESA治療(5).高血壓、血管通路阻塞、透析不充分、癲癇病史、營(yíng)養(yǎng)不良都不是ESA治療的禁忌證

3.1ESAs的應(yīng)用給藥途徑:

1.應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療狀況、療效、安全性以及所使用的ESA類型來(lái)確定2.NHD-CKD患者皮下注射更為有利3.HD-CKD患者靜脈注射更為有利

給藥頻率:

1.應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療狀況、療效、

ESA的類型來(lái)制定2.減少給藥頻率可增加便利，尤其是對(duì)NHD-CKD患者

3.1ESAs的應(yīng)用若間隔2周或連續(xù)兩次Hb檢測(cè)值均低于11g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開(kāi)始實(shí)施ESA治療一般情況下，起始ESA治療的目標(biāo)是Hb每月增加1-2g/dLESA劑量調(diào)整的最小間隔是2周，因?yàn)榇蠖鄶?shù)劑量改變?cè)诟虝r(shí)間內(nèi)不會(huì)起效一般情況下，治療前4周ESA劑量不做調(diào)整

3.1ESAs的應(yīng)用給藥途徑：在進(jìn)行血液透析的CKD患者中，皮下注射和靜脈注射均可注射均可。而對(duì)于院外腹膜透析或非透析CKD患者，皮下注射是唯一最可行的方式。對(duì)于血液透析的患者，皮下或靜脈注射均可行，但鑒于皮下注射有造成純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的風(fēng)險(xiǎn)，盡管比例很小，近期美國(guó)FDA建議靜脈注射給藥方式給藥途徑。

3.1ESAs的應(yīng)用3.2.1鐵狀態(tài)檢測(cè)的頻率：鐵狀態(tài)的檢測(cè)應(yīng)按以下方案執(zhí)行ESA治療初期每月一次穩(wěn)定使用

ESA治療或未使用

ESA治療

的HD-CKD患者，至少應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次

3.2鐵劑的應(yīng)用3.2.2鐵狀態(tài)檢測(cè)結(jié)果的解釋：鐵狀態(tài)檢測(cè)結(jié)果、

Hb水平以及ESA的劑量應(yīng)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行解釋以指導(dǎo)鐵劑的治療

3.2鐵劑的應(yīng)用

3.2.3鐵劑治療的目標(biāo)：

HD-CKD患者

:

SF>200ng/dL;和

TSAT>20%，或CHr>29pg/cellND-CKD和PD-CKD患者

:

SF>100ng/dL;和

TSAT>20%

3.2鐵劑的應(yīng)用3.2.4血清鐵蛋白的上限:如果SF高于500ng/dL，無(wú)充分證據(jù)推薦需常規(guī)使用靜脈鐵劑。當(dāng)

SF高于500ng/dL，對(duì)是否使用靜脈鐵劑治療500ng/dL，應(yīng)評(píng)價(jià)ESA反應(yīng)性、

Hb和TSAT水平、患者的臨床狀態(tài)，從而決定是否使用

3.2鐵劑的應(yīng)用3.2.5給藥途徑：HD-CKD患者:

首選的用藥途徑是靜脈輸注(強(qiáng)烈建議)ND-CKD和PD-CKD患者:

鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服

3.2鐵劑的應(yīng)用3.2.6過(guò)敏反應(yīng)無(wú)論使用什么劑量的右旋糖酐鐵，都應(yīng)具備復(fù)蘇藥物和訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)，以評(píng)價(jià)和復(fù)蘇過(guò)敏反應(yīng)

3.2鐵劑的應(yīng)用各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確免疫反應(yīng):肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過(guò)敏反應(yīng)的臨床綜合征游離鐵反應(yīng):鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓

3.2鐵劑的應(yīng)用如果鐵狀態(tài)維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，就不需要額外給予鐵劑Hb水平高于目標(biāo)范圍，

ESA準(zhǔn)備減量時(shí)，可見(jiàn)到鐵蛋白水平隨著Hb的糾正而升高，也不需要補(bǔ)充鐵劑

3.2鐵劑的應(yīng)用對(duì)于進(jìn)行ESA治療的患者，鐵劑治療的目的是在維持目標(biāo)Hb值的前提下，將ESA用量減至最小未進(jìn)行ESA治療的患者，鐵劑治療的目的是提高Hb值并盡量降低進(jìn)行ESA治療的可能性

3.2鐵劑的應(yīng)用左旋肉毒堿:

無(wú)充分證據(jù)推薦使用左旋肉毒堿治療CKD患者的貧血維生素C:

無(wú)充分證據(jù)推薦使用維生素C治療CKD患者的貧血

雄激素:

雄激素不應(yīng)作為ESA治療CKD患者貧血的輔助治療(強(qiáng)烈推薦)

3.3藥物及非藥物輔助劑在ESA治療的HD--CKD患者中的應(yīng)用單純Hb濃度并不能作為輸血治療的指征。需特別指出的是慢性貧血治療建議的Hb目標(biāo)值不應(yīng)作為輸血的指標(biāo)3.4輸血治療在慢性貧血患者中，如果輸注紅細(xì)胞是一即刻需要，那么Hb水平達(dá)到足以預(yù)防組織缺氧和心力衰竭即可；對(duì)于等待腎移植的患者，輸血治療應(yīng)盡量避免3.4輸血治療3.5.1對(duì)ESA和鐵治療的低反應(yīng)性:CKD貧血患者的Hb水平與其使用的ESA劑量不相稱時(shí)，需要對(duì)ESA低反應(yīng)性的病因進(jìn)行評(píng)估。這種情況包括(但非僅限于)以下幾種:維持一定Hb水平所需的ESA劑量明顯增加，或ESA劑量恒定的情況下Hb明顯下降在ESA劑量超過(guò)相當(dāng)于500IU/kg/wk的促紅素時(shí)仍不能維持Hb濃度達(dá)到11g/dL3.5持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正3.5.2.對(duì)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)評(píng)價(jià):當(dāng)患者接受ESA療法超過(guò)4周，而有以下情況發(fā)生時(shí)，需要評(píng)估有無(wú)抗體介導(dǎo)的PRCA存在:

Hb急劇下降，速度超過(guò)0.5-1.0g/dl/wk，或每1-2周就需要進(jìn)行一次輸注紅細(xì)胞治療。并且血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。并且網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10,000/uL3.5持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA):進(jìn)行ESA治療的患者少數(shù)會(huì)產(chǎn)生針對(duì)ESA和內(nèi)源性促紅素的中和抗體。由此導(dǎo)致的綜合征稱為抗體依賴的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。它是一種迅速進(jìn)展的貧血，需要輸血治療。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)，正確的評(píng)估，以及合理的治療可以及合理的治療可以有效地緩解ESA低反應(yīng)性所引起的致命性后果。只有檢測(cè)到抗促紅素中和抗體診斷才能肯定。3.5持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正ESA充分治療下，

Hb持續(xù)

(至少6個(gè)月

)不能達(dá)到靶目標(biāo)值的常見(jiàn)原因：持續(xù)鐵缺乏頻繁住院C反應(yīng)蛋白水平升高因感染而住院臨時(shí)導(dǎo)管置入永久導(dǎo)管置入低白蛋白血癥3.5持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正在低反應(yīng)性患者中，還可能存在另一類問(wèn)題，而且這類問(wèn)題