2024/6/251射頻熱凝術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥椎間盤(pán)的病理結(jié)構(gòu)椎間盤(pán)是由蛋白多糖和膠原組成，內(nèi)部呈液態(tài)的髓核，外面有堅(jiān)硬、薄片狀纖維環(huán)包繞；椎間盤(pán)的正常退行性變是一種生理趨勢(shì)；在創(chuàng)傷、異常退行性變過(guò)程中會(huì)發(fā)生多種生物化學(xué)和結(jié)構(gòu)的變化,如軟骨終板變薄透明化,纖維環(huán)發(fā)生放射狀撕裂，間盤(pán)周?chē)傲严堕g富含血管的肉芽組織形成；腰椎間盤(pán)髓核變性導(dǎo)致纖維環(huán)應(yīng)力分布失去平衡和內(nèi)層纖維環(huán)撕裂是腰椎間盤(pán)內(nèi)紊亂的病理學(xué)基礎(chǔ)。椎間盤(pán)的病理結(jié)構(gòu)當(dāng)內(nèi)層纖維環(huán)破裂后,纖維環(huán)內(nèi)層的竇椎神經(jīng)分支易受到來(lái)自于髓核的機(jī)械因素和化學(xué)因素的刺激,出現(xiàn)椎間盤(pán)源性腰痛。注入造影劑后引起椎間盤(pán)內(nèi)壓力升高,壓迫刺激纖維環(huán)或者椎體終板內(nèi)的神經(jīng)末梢引起疼痛;另有理論認(rèn)為注射液體后導(dǎo)致不同化學(xué)介質(zhì)的化學(xué)刺激產(chǎn)生疼痛。椎間盤(pán)源性疼痛多由機(jī)械刺激、化學(xué)因子刺激或炎癥反應(yīng)等綜合因素產(chǎn)生。退行性變的進(jìn)一步發(fā)展,纖維環(huán)中Ⅱ型膠原增加,伴隨著髓核水分的丟失,椎間盤(pán)正常流體力學(xué)特性逐漸消失。蛋白多糖和膠原的含量隨著退行性變而下降,直接導(dǎo)致了椎間盤(pán)張力的下降和水分結(jié)合力的下降,使椎間盤(pán)的高度出現(xiàn)下降,傳遞至小關(guān)節(jié)的負(fù)荷增加,加快了小關(guān)節(jié)囊的退行性變。從而產(chǎn)生了各種各樣的臨床癥狀。2024/6/255纖維環(huán)的撕裂2024/6/256髓核突出2024/6/25退變的纖維環(huán)后方高信號(hào)72024/6/25退變的纖維環(huán)后方高信號(hào)炎性肉芽組織8椎間盤(pán)作為疼痛起源Walsh制定的椎間盤(pán)造影陽(yáng)性標(biāo):(1)造影顯示間盤(pán)結(jié)構(gòu)上有退變。(2)誘發(fā)痛與平時(shí)類(lèi)似或一致。(3)至少有一陰性對(duì)照間盤(pán)。椎間盤(pán)源性神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)制椎間盤(pán)源性脊神經(jīng)痛椎間盤(pán)退行性變退變的椎間盤(pán)受力向后方突出壓迫脊神經(jīng)根。退變的椎間盤(pán)釋放炎性介質(zhì)引起慢性椎間盤(pán)源形神經(jīng)根炎。退變的椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，竇椎神經(jīng)長(zhǎng)入，血管長(zhǎng)入，形成間盤(pán)源性神經(jīng)痛。炎癥繼發(fā)膠原纖維增生，形成瘢痕粘連，神經(jīng)牽拉。長(zhǎng)期的疼痛信號(hào)傳入和神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)可縮性改變形成神經(jīng)病理性疼痛。手術(shù)和微創(chuàng)治療損傷導(dǎo)致神經(jīng)損傷，加重疼痛。手術(shù)或微創(chuàng)介入治療沒(méi)能解決所有的問(wèn)題，疼痛依然存在，導(dǎo)致糾紛。椎間盤(pán)源性脊內(nèi)臟經(jīng)痛椎間盤(pán)退行性變退變的椎間盤(pán)受力向前方突出刺激脊神經(jīng)根。退變的椎間盤(pán)釋放炎性介質(zhì)引起慢性椎間盤(pán)源形內(nèi)臟神經(jīng)根炎炎癥繼發(fā)膠原纖維增生，形成瘢痕粘連，神經(jīng)牽拉。長(zhǎng)期的疼痛信號(hào)傳入和神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)可縮性改變形成內(nèi)臟神經(jīng)病理性疼痛。內(nèi)臟外科手術(shù)手術(shù)損傷了內(nèi)臟神經(jīng)的分支或末梢損傷，形成外科手術(shù)后殘余疼痛，此類(lèi)疼痛多被認(rèn)為是腸粘連或盆腔炎或神經(jīng)官能癥。炎性肉芽組織引發(fā)疼痛這些炎性肉芽組織中含有大量疼痛感受器；竇椎神經(jīng)纖維可以沿著椎間盤(pán)的裂隙生長(zhǎng)進(jìn)入纖維環(huán)；炎性肉芽組織中血管壁上有豐富的交感神經(jīng)纖維可以產(chǎn)生和傳遞疼痛；機(jī)械性或化學(xué)性刺激侵犯到椎間盤(pán)的神經(jīng)末梢疼痛感受器,則會(huì)引起椎間盤(pán)源性疼痛；2024/6/25退變的纖維環(huán)后方高信號(hào)炎性肉芽組織122024/6/2513髓核突破纖維環(huán)椎間盤(pán)源性下腰痛是目前最困擾人類(lèi)的常見(jiàn)疾病之一；由間盤(pán)本身引起的下腰痛(即椎間盤(pán)源性下腰痛)占28–43%；椎間盤(pán)源性下腰痛又稱(chēng)椎間盤(pán)內(nèi)紊亂,是由于一個(gè)或者多個(gè)椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常,如退行性變、終板損傷或釋放出某些炎癥因子,刺激椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器所引起的腰痛。腰椎間盤(pán)髓核變性致纖維環(huán)應(yīng)力分布失平衡和內(nèi)層纖維環(huán)撕裂,是腰椎間盤(pán)內(nèi)紊亂的病理學(xué)基礎(chǔ)。2024/6/25椎間盤(pán)源性下腰痛的臨床表現(xiàn)

為腰骶的棘間、骼后、臀部、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子,睪丸等處的疼痛；可伴有腿痛；

腿痛常常沒(méi)有明確的性質(zhì)和分區(qū)；而且疼痛區(qū)域缺乏神經(jīng)分布。診斷椎間盤(pán)內(nèi)紊亂的標(biāo)準(zhǔn)疼痛癥狀應(yīng)該能由椎間盤(pán)造影誘發(fā)；

而且CT掃描應(yīng)能發(fā)現(xiàn)病變的椎間盤(pán)；

作為對(duì)照,至少有一個(gè)椎間盤(pán)對(duì)同一刺激不能誘發(fā)出疼痛癥狀。

對(duì)于診斷有持續(xù)疼痛癥狀的椎間盤(pán)內(nèi)紊亂者,MRI檢查結(jié)果可能正常,不能確診,但此時(shí)椎間盤(pán)造影結(jié)果則是陽(yáng)性的。2024/6/2518椎間盤(pán)源性疼痛機(jī)制

椎間盤(pán)髓核變性導(dǎo)致纖維環(huán)應(yīng)力分布失去平衡和內(nèi)層纖維環(huán)撕裂是椎間盤(pán)內(nèi)紊亂的病理學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)內(nèi)層纖維環(huán)破裂后,纖維環(huán)內(nèi)層的竇椎神經(jīng)分支易受到來(lái)自于髓核的機(jī)械因素和化學(xué)因素的刺激,出現(xiàn)椎間盤(pán)源性疼痛。穿刺入路椎旁橫突上安全三角入路

（小關(guān)節(jié)外側(cè)緣入路）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路

（硬膜外側(cè)間隙入路）2024/6/2520橫突上安全三角入路

C型臂X射線(xiàn)機(jī)透視下定位擬穿刺椎間隙2024/6/2521212024/6/2522C-型臂下穿刺2024/6/2523橫突上安全三角穿刺入路2024/6/2524關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路和

橫突上安全三角入路2024/6/2525關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路和

橫突上安全三角入路2024/6/2526關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路和

橫突上安全三角入路2024/6/2527關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路和

橫突上安全三角入路2024/6/2528關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路和

橫突上安全三角入路2024/6/2529一椎體：上/下終板前后\左右重迭二附件：

棘突：正位中線(xiàn)標(biāo)志

椎弓根：正位標(biāo)志斜位狗眼

三骶椎，骶髂關(guān)節(jié)髂骨椎間盤(pán)穿刺影像標(biāo)志2024/6/253030腰椎間盤(pán)穿刺—小關(guān)節(jié)外側(cè)緣入路病人取俯臥位，與相應(yīng)的椎間隙水平，從棘突向患側(cè)旁開(kāi)7－12cm，穿刺方向與軀體矢狀面呈40ο－60ο夾角進(jìn)針其路徑為：皮膚－皮下脂肪－深筋膜－骶棘?。郊。蠹。窠?jīng)根下方－安全三角區(qū)－椎間盤(pán)2024/6/2531腰椎間盤(pán)穿刺—小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路腰椎間盤(pán)穿刺

小關(guān)節(jié)外側(cè)緣入路小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路腰椎間盤(pán)靶點(diǎn)穿刺

小關(guān)節(jié)外側(cè)緣入路腰椎間盤(pán)造影腰椎間盤(pán)穿刺造影

小關(guān)節(jié)外側(cè)緣入路腰椎間盤(pán)聯(lián)合穿刺后注射臭氧

—小關(guān)節(jié)外側(cè)緣入路和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路2024/6/2537C-型臂下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路

炎癥引發(fā)瘢痕組織增生牽拉神經(jīng)根神經(jīng)根瘢痕組織粘連硬膜和神經(jīng)棘突椎間盤(pán)源性神經(jīng)痛的治療原則在正確的診斷基礎(chǔ)上消除發(fā)病機(jī)制每個(gè)患者的具體發(fā)病機(jī)制不同，需要個(gè)體化治療方案。避免簡(jiǎn)單盲目公式化治療，不要千篇一律。不加重患者疼痛為前提。高度重視風(fēng)險(xiǎn)的防范。保護(hù)神經(jīng)根是近期原則。保護(hù)椎體間隙是遠(yuǎn)期原則。椎間盤(pán)源性神經(jīng)痛的治療方法解除壓迫：射頻髓核熱凝固術(shù)射頻纖維環(huán)熱凝固術(shù)臭氧髓核溶解術(shù)膠原酶椎間盤(pán)溶解術(shù)消除神經(jīng)根炎：神經(jīng)根糖皮質(zhì)激素注射臭氧注射緩解粘連：硬膜外神經(jīng)松解術(shù)椎間孔神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)病理性疼痛：脈沖射頻脊髓電刺激DiscoplastybyRadiofrequencythermocoagulationWidelyusedforthetreatmentofspinaldischerniation.BothforcervicalandlumbrdischerniationDystrophyoflocaldiscdecreasethecompressionofnerveafterthethermocoagulation.DegenerateddiscwithnervegrowintodiscandproductpainTearofannulusfibrosusAnnularTearcausepainandInflammation46eruptionofnucleuspulposus

髓核突出LocalDiscThermocoagulationofRF盤(pán)內(nèi)治療方法評(píng)價(jià)射頻熱凝固術(shù)（射頻成形術(shù)）

目前在療效、可控性和安全性方面評(píng)價(jià)最好。臭氧溶解術(shù)

只能溶解髓核，可以結(jié)合盤(pán)外注射。膠原酶溶解術(shù)

療效好，短期并發(fā)癥高，風(fēng)險(xiǎn)較高。激光成形術(shù)、盤(pán)內(nèi)電燒術(shù)和盤(pán)內(nèi)抽吸術(shù)

屬于淘汰舊技術(shù)間盤(pán)內(nèi)射頻熱凝術(shù)靶點(diǎn)射頻

熱凝固范圍小，不影響椎體間隙，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。纖維環(huán)射頻熱凝固范圍適中，很少影響椎體間隙，幾乎無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。髓核射頻熱凝固范圍大，減少椎體間隙，有遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)狹窄性腰痛，關(guān)節(jié)突骨折。腰椎間盤(pán)穿刺—小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路

注射臭氧2024/6/25纖維環(huán)退變：盤(pán)內(nèi)造影劑彌漫分布512024/6/2552盤(pán)源性腹痛患者男性，58歲，雙側(cè)腹痛1年，加重半年2024/6/2553雙側(cè)腹痛2024/6/2554盤(pán)源性疼痛2024/6/2555盤(pán)源性疼痛2024/6/2556椎間盤(pán)源性下肢疼痛2024/6/252024/6/252024/6/252024/6/2560椎間盤(pán)源性疼痛—射頻熱凝穿刺定位2024/6/2561頸椎間盤(pán)前入路

靶點(diǎn)射頻和注射臭氧2024/6/252024/6/252024/6/25椎管狹窄的治療：間歇性跛行嚴(yán)重困擾著大批老年人，許多患者同時(shí)存在椎間盤(pán)膨出和黃韌帶的顯著肥厚。我們?cè)谏漕l治療椎間盤(pán)時(shí)，在影像學(xué)引導(dǎo)下對(duì)黃韌