工傷賠償私了簡單協(xié)議書范本合同編號：__________甲方（傷者）：【全名】性別：【男/女】年齡：【】歲身份證號碼：【】住址：【】乙方（雇主）：【全名】營業(yè)執(zhí)照號碼：【】地址：【】聯(lián)系人：【】聯(lián)系電話：【】鑒于甲方在乙方處工作時不幸受傷，雙方為解決工傷賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、乙方向甲方承認本次事故是由于乙方的工作原因?qū)е碌?，甲方受傷符合工傷認定條件。二、乙方同意按照《工傷保險條例》和《勞動合同法》的相關(guān)規(guī)定，一次性賠償甲方如下?lián)p失：1.醫(yī)療費用：根據(jù)甲方實際發(fā)生的醫(yī)療費用，憑有效單據(jù)報銷。2.誤工費：按照甲方受傷前十二個月的平均工資計算，共計【】元。3.護理費：根據(jù)甲方實際需要，按照甲方受傷前十二個月的平均工資計算，共計【】元。4.一次性傷殘補助金：根據(jù)甲方傷情等級，按照《工傷保險條例》規(guī)定的標準計算，共計【】元。5.一次性醫(yī)療補助金：根據(jù)甲方傷情等級，按照《工傷保險條例》規(guī)定的標準計算，共計【】元。6.一次性傷殘就業(yè)補助金：根據(jù)甲方傷情等級，按照《工傷保險條例》規(guī)定的標準計算，共計【】元。三、甲方同意一次性領(lǐng)取乙方支付的賠償款項，不再就本次工傷事故向乙方提出任何形式的賠償要求。四、賠償款項自本協(xié)議簽訂之日起【】日內(nèi)一次性支付給甲方。五、本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（傷者）：________________乙方（雇主）：________________簽訂日期：【年】年【月】月【日】日一、附件列表：1.甲方身份證復(fù)印件2.乙方營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3.甲方受傷后的醫(yī)療單據(jù)4.甲方受傷前十二個月的工資證明5.傷情等級鑒定報告6.工傷保險條例7.勞動合同法二、違約行為及認定：1.乙方未按照約定時間支付賠償款項，構(gòu)成違約。2.乙方未按照約定賠償金額支付，構(gòu)成違約。3.甲方在簽訂協(xié)議后，再就本次工傷事故向乙方提出賠償要求，構(gòu)成違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時間、工作地點因工作原因受到的傷害。2.誤工費：因工傷導(dǎo)致傷者無法正常工作而損失的工資。3.護理費：因工傷導(dǎo)致傷者需要他人護理而產(chǎn)生的費用。4.一次性傷殘補助金：因工傷造成傷者殘疾，按照傷情等級給予的一次性補助金。5.一次性醫(yī)療補助金：因工傷造成傷者需要長期醫(yī)療治療，按照傷情等級給予的一次性補助金。6.一次性傷殘就業(yè)補助金：因工傷造成傷者無法繼續(xù)從事原工作，按照傷情等級給予的一次性補助金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方未按約定時間支付賠償款項：甲方可以催告乙方履行支付義務(wù)，如果乙方仍不履行，甲方可以依法向勞動仲裁委員會申請仲裁或者向人民法院提起訴訟。2.乙方未按照約定賠償金額支付：甲方可以要求乙方按照協(xié)議約定支付賠償款項，如果乙方仍不履行，甲方可以依法向勞動仲裁委員會申請仲裁或者向人民法院提起訴訟。3.甲方在簽訂協(xié)議后，再就本次工傷事故向乙方提出賠償要求：甲方需要承擔違約責任，向乙方支付違約金，并承擔因此產(chǎn)生的其他損失。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方在工作時間、工作地點因工作原因受到傷害。2.甲方與乙方均為中華人民共和國境內(nèi)的合法主體。3.甲