腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中國(guó)卒中雜志編輯部王桂紅腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略主要內(nèi)容背景缺血性腦血管病的亞型分類(lèi)腦動(dòng)脈狹窄的診斷思路動(dòng)脈狹窄的治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略背景在美國(guó)，卒中是位于心臟疾病和腫瘤之后的第3位死亡原因（每年164000人）；每年約有100萬(wàn)例卒中事件發(fā)生，包括50萬(wàn)例初發(fā)卒中，20萬(wàn)例復(fù)發(fā)性卒中和24萬(wàn)例TIA。在所有導(dǎo)致卒中的原因中動(dòng)脈粥樣硬化占1/3。大約50%的卒中發(fā)生在頸動(dòng)脈支配區(qū)腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略年卒中危險(xiǎn)度癥狀性CS：在70%～90%的患者第1年卒中危險(xiǎn)度為11%，頸動(dòng)脈狹窄≥90%則為35%。70%～99%的患者2年內(nèi)同側(cè)卒中的危險(xiǎn)度為26%。次全閉塞的患者卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)反而較低，從5年內(nèi)發(fā)生8%到1年內(nèi)發(fā)生11%不等。從第2年到第3年，同側(cè)卒中發(fā)生的比例每年下降3%腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者每年卒中危險(xiǎn)度低于有癥狀的患者狹窄程度＜60%，每年卒中危險(xiǎn)度＜1%，狹窄程度＞60%

2.4%腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略TOAST卒中亞型分類(lèi)方案心源性卒中（Cardio-embolismstroke,CE）大動(dòng)脈源性卒中（Large-arteryatherosclerosisstroke,LA)小動(dòng)脈閉塞性卒中[Small-arteryocclusionstroke（lacune）,SA]其他原因的卒中(strokeofotherdeterminedetiology)不明原因的卒中(strokeofundeterninedetiology)腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略頸動(dòng)脈系統(tǒng)：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈椎動(dòng)脈

基底動(dòng)脈雙側(cè)大腦后動(dòng)脈腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略Angiogram-Embolism–Infarction

腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略L(fǎng)A源性病因診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)包括腦皮層受損的癥狀（失語(yǔ)、忽視、運(yùn)動(dòng)功能受限等）或腦干或小腦功能受損。病史中出現(xiàn)同一血管領(lǐng)域的多次TIA發(fā)作（TIAs）查體血管雜音、脈搏減弱等有助于臨床診斷。腦CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)皮層或小腦損傷，或腦干、皮層下的損傷大于1.5cm可考慮為潛在的大動(dòng)脈粥樣硬化起源的卒中。US、TCD、MRA或DSA檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈及其皮層分支>50%的狹窄或閉塞為確定性證據(jù)。腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略L(fǎng)A性病因診斷診斷應(yīng)排除心源性栓塞的潛在原因。假如血管檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈正?；蜉p度改變，不能診斷為大動(dòng)脈源性的卒中。腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的發(fā)生部位

（171例DSA確定的腦動(dòng)脈狹窄的總結(jié)）王桂紅,王擁軍，姜衛(wèi)劍等。缺血性腦血管病患者腦動(dòng)脈狹窄的分布特征,.中華老年心腦血管疾病雜志2003;5:315-317顱外動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位

ICA:36.84%VA:30.41%SA:15.79%ECA:6.43%CCA:5.26%腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位

MCA:39.18%I-ICA:33.33%I-VA:13.45%ACA:9.94%BA:6.43%PCA:4.67%

王桂紅,王擁軍等.中華老年心腦血管疾病雜志2003;5:315-317

腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略大腦中動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略椎動(dòng)脈狹窄致腦干梗死腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略基底動(dòng)脈狹窄致腦干梗死腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的診斷流程CT\MR臨床表現(xiàn)臨床血管查體TCD頸部USMRA/CTADSA影像學(xué)檢查血管檢查病變檢查腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略臨床表現(xiàn)-1所有缺血性腦血管病病人都應(yīng)懷疑有腦動(dòng)脈狹窄所致腦血管狹窄尤其是血流動(dòng)力學(xué)TIA：腦動(dòng)脈狹窄的重要信號(hào)腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略臨床旁證：病史中有導(dǎo)致全身血壓下降的佐證病史中有腹瀉、嘔吐、大汗導(dǎo)致脫水的佐證手術(shù)史由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)起病腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略血管查體-2雙側(cè)脈搏是否對(duì)稱(chēng)？雙側(cè)血壓是否對(duì)稱(chēng)？頸部動(dòng)脈聽(tīng)診是否有雜音？腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略頸部血管雜音1無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈血管雜音的患者較癥狀性頸動(dòng)脈狹窄更為常見(jiàn)。245～80歲的人群中有4%～5%的患者可以聽(tīng)到血管雜音3當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄≥75%時(shí)大部分可聽(tīng)到血管雜音4如果狹窄嚴(yán)重引起血流緩慢時(shí)雜音可消失因此頸部血管雜音對(duì)于鑒別嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄既非特異，也非敏感。腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦結(jié)構(gòu)檢查CTMRI腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略分水嶺梗死皮層下型分水嶺梗死腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略

AB腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略血管超聲及影像學(xué)檢查-31血管超聲檢查：顱內(nèi)血管：TCD顱外血管：血管超聲MR血管成像（MRA）及CT血管成像（CTA）腦血管造影（DSA)腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略US：頸動(dòng)脈雙功能超聲利用頻譜多普勒、彩色血流、B超（灰度等級(jí)）評(píng)估從主動(dòng)脈弓起始部位到入顱前的頸動(dòng)脈。頻譜多普勒分析血流速度。彩色編碼和能量多普勒成像有助于頸動(dòng)脈扭曲患者狹窄程度的判斷，也可檢查次全閉塞和血管鈣化的殘余血流，但無(wú)法獲取頻譜角度校正的血流速度B型超聲可為更加聚焦的多普勒檢查提供狹窄位點(diǎn)，直接評(píng)估橫斷面狹窄、并提供與卒中相關(guān)的斑塊形態(tài)的信息，包括表面不規(guī)則、潰瘍、無(wú)回聲。B型超聲也可以用來(lái)測(cè)量?jī)?nèi)-中膜厚度，內(nèi)-中膜厚度可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化和心血管危險(xiǎn)。腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略正常頸內(nèi)動(dòng)脈腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略ICA均質(zhì)、強(qiáng)回聲斑塊腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略頸動(dòng)脈球部扁平斑塊不均質(zhì)腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略CCA規(guī)則、扁平型、等回聲腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略ICA

狹窄腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略TCD檢測(cè)的血管及部位MCA：M1起始段、主干及分叉前ACA：A1PCA：P1及P2I-ICA:顱內(nèi)分叉處1眼動(dòng)脈（OA）

2ICA虹吸部雙側(cè)VA；BA腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈正常頻譜TCD腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略

節(jié)段性血狹窄流速度異常

狹窄近段流速正?；蛳陆?，血管阻力增加（PI↑）狹窄段流速增加，

遠(yuǎn)段流速下降

頻譜形態(tài)異常頻窗消失；渦流或湍流聲頻異常：粗糙，血管雜音腦動(dòng)脈狹窄頻譜TCD腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略不同程度的腦動(dòng)脈狹窄頻譜TCD腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血流速度的診斷標(biāo)準(zhǔn)（>40y)臨界值診斷值VsVmVsVmMCA140-15080-100>160>100ACA100-12060-80>120>80ICA100-12060-80>120>80PCA80-10050-70>100>70VA、BA80-10050-70>100>70腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略Case1BA狹窄腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略Case2MCA狹窄腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略US:

評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄部位、程度、斑塊性質(zhì)TCD：側(cè)支循環(huán)開(kāi)放程度前交通動(dòng)脈的開(kāi)放后交通動(dòng)脈的開(kāi)放顱內(nèi)外循環(huán)的開(kāi)放軟腦膜動(dòng)脈的代償前后循環(huán)的代償Case3顱外ICA閉塞腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略男性，62歲，突發(fā)言語(yǔ)不能及右肢偏癱CDFIT2MRA腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略磁共振血管成像（MRA）MRA可以檢查頸動(dòng)脈雙功能超聲無(wú)法測(cè)定的胸內(nèi)和顱內(nèi)病變。新的重建計(jì)算方法、以及MRA造影劑的廣泛使用提高了影像檢查的速度和增強(qiáng)MRA的一致性。MRA的優(yōu)點(diǎn)是避免了腎毒性造影劑和電離輻射。MRA技術(shù)可以描述斑塊的性質(zhì)，包括纖維帽厚度和破裂、斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量和出血。目前正在研究利用MRA評(píng)估血流形式和管壁動(dòng)力學(xué)缺點(diǎn)是對(duì)于幽閉恐懼、心律失常、置入除顫器后及肥胖的患者無(wú)法進(jìn)行檢查，容易將次全閉塞診斷成完全閉塞，對(duì)運(yùn)動(dòng)偽差后頸動(dòng)脈狹窄過(guò)度評(píng)估。聯(lián)合頸動(dòng)脈雙功能超聲的方法可以提高與DSA檢查的一致性（聯(lián)合方法的敏感度為96%，特異度為80%）腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略L(fǎng)VA內(nèi)徑：2.5mmRVA內(nèi)徑：3.2mm腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略Case4基底動(dòng)脈狹窄致腦干梗死腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略CT血管成像（CTA）腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略CTA可以進(jìn)行縱向頸動(dòng)脈顯像，并同時(shí)評(píng)估顱內(nèi)血管。觀(guān)察主動(dòng)脈弓或高位分叉部位的病理學(xué)，對(duì)次全閉塞和完全閉塞的鑒別較可靠可以對(duì)有心律失常、瓣膜性心臟病、心肌病的患者進(jìn)行評(píng)估。因?yàn)镃TA依靠狹窄血管腔的造影劑充盈判斷狹窄，故不易受湍流和動(dòng)脈過(guò)度扭曲的影響。CTA對(duì)鈣化非常敏感，但在評(píng)估斑塊的易損性方面，較頸動(dòng)脈雙功能超聲和MRA差。與頸動(dòng)脈雙功能超聲相比，CTA對(duì)重度病變的特異性更高。CTA較增強(qiáng)MRA可靠性低，CTA診斷70%以上頸動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度分別為85%～95%和93%～98%

缺點(diǎn)是有離子輻射，及使用有潛在腎毒性的造影劑。CTA優(yōu)點(diǎn)腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦血管造影（DSA）血管造影的目的是確定主動(dòng)脈弓的類(lèi)型、大血管的形態(tài)、主動(dòng)脈弓和大血管的扭曲和動(dòng)脈粥樣硬化性病變的存在，尤其適用于顱內(nèi)狹窄、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等患者盡管血管造影在評(píng)估狹窄嚴(yán)重程度和鈣化時(shí)更有優(yōu)勢(shì)，但評(píng)價(jià)斑塊形態(tài)的效果較差。在一項(xiàng)研究中，血管造影診斷組織學(xué)證實(shí)的斑塊潰瘍，敏感度為46%,特異度為74%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為72%腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的發(fā)生部位顱外動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位

ICA:36.84%VA:30.41%SA:15.79%ECA:6.43%CCA:5.26%腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略大腦中動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略并發(fā)癥：包括穿刺點(diǎn)損傷、血腫、造影劑性腎病、過(guò)敏反應(yīng)及動(dòng)脈粥樣硬化性栓塞。卒中的發(fā)生率對(duì)于癥狀性腦動(dòng)脈狹窄的患者，診斷性腦血管造影發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是0.5%～5.7%，發(fā)生TIA的風(fēng)險(xiǎn)是0.6%～6.8%。無(wú)癥狀的患者（ACAS試驗(yàn)中），血管造影后卒中危險(xiǎn)度為1.2%腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的治療腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略?xún)?nèi)科治療-1危險(xiǎn)因素的干預(yù)對(duì)于嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者，但無(wú)論是否行頸動(dòng)脈重建治療，推薦對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略藥物治療-2主要是抗血小板藥物1對(duì)于有一個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈病變的患者，抗血小板治療用于心血管病的一級(jí)預(yù)防。2對(duì)于有癥狀的頸動(dòng)脈病變的患者（近期TIA或輕微的腦血管病），大量有關(guān)卒中預(yù)防的研究均推薦使用抗血小板治療。腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略阿司匹林隨機(jī)研究結(jié)果顯示，狹窄程度<50%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者及狹窄程度<60%的無(wú)癥狀患者，阿司匹林的療效優(yōu)于CEA。小劑量阿司匹林（81-325mg/d）優(yōu)于大劑量的阿司匹林有益（650-1300mg/d）推薦預(yù)防劑量：75-150mg/d腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫不推薦用于心血管疾病或卒中的一級(jí)預(yù)防。2個(gè)試驗(yàn)支持雙嘧達(dá)莫在卒中二級(jí)預(yù)防的作用推薦劑量:

腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略噻氯匹定類(lèi)藥物噻氯匹定和氯吡格雷對(duì)心血管病的一級(jí)預(yù)防作用尚待評(píng)估。噻氯匹定在加拿大－美國(guó)噻氯匹定研究（CATS）中被用于卒中后的二級(jí)預(yù)防氯吡格雷因其安全性和1次/d的口服劑量，較大程度地取代了噻氯匹定阿司匹林和氯吡格雷在卒中的二級(jí)預(yù)防作用相當(dāng)，但兩藥聯(lián)用可增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，其效果并不優(yōu)于任一單獨(dú)用藥腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略抗血小板治療失敗抗血小板治療失敗即使應(yīng)用抗血小板劑，缺血事件仍有復(fù)發(fā)一種方法是加用華法林治療聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷這二種藥物在某些病例，三種藥物聯(lián)合治療如阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林/雙嘧達(dá)莫、西洛他唑或華法林中任何一個(gè)是合適的。上述的方法均未經(jīng)臨床試驗(yàn)證明，且可能會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略華法林如果沒(méi)有禁忌證，推薦使用華法林對(duì)有心房顫動(dòng)的卒中患者進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。對(duì)于沒(méi)有心源性卒中的的頸動(dòng)脈疾病患者，抗血小板治療優(yōu)于華法林。腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略藥物治療-3國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）指南推薦對(duì)于有TIA、卒中病史及頸動(dòng)脈狹窄大于50％的患者使用他汀。美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）也推薦對(duì)有缺血性TIA或卒中的患者使用他汀。降脂藥物腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略ACEI--ARB心臟預(yù)后和預(yù)防評(píng)估（HOPE）試驗(yàn)結(jié)果表明雷米普利（10mg/d）可降低5年卒中發(fā)生率32％。氯沙坦減少終點(diǎn)事件（LIFE）試驗(yàn)證實(shí)，氯沙坦與阿替洛爾在達(dá)到相同程度降壓效果時(shí)，氯沙坦降低了心血管事件13%和卒中事件25%ACEI和ARBs除降血壓外，還有抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮和血管平滑細(xì)胞增值、改善內(nèi)皮功能、提高纖維蛋白溶解等作用而發(fā)揮作用。腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）首例CEA于1953年成功施行80年代后期及90年代早期，在動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄患者中，有6個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)了CEA合并應(yīng)用阿司匹林較單用阿司匹林在預(yù)防卒中方面更有效。CEA是目前標(biāo)準(zhǔn)化的的血管重建治療措施隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)：CEA術(shù)后死亡率為1.1%，卒中或死亡率為7.1%。CEA術(shù)后5年，狹窄程度為70%～99%的患者同側(cè)卒中相對(duì)危險(xiǎn)度下降48%，狹窄程度為50%～69%的患者下降28%，狹窄程度小于50%者無(wú)獲益腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略CEA適應(yīng)證：AHA指南建議：有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，如圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)＜6%，狹窄程度為50%～99%時(shí)施行CEA對(duì)于無(wú)癥狀者，如圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)＜3%，狹窄程度在60%～99%的患者行CEACEA適用于40～75歲且至少有5年預(yù)期壽命的患者腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略CEA禁忌證：1998年AHA專(zhuān)家小組一致建議，當(dāng)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者圍手術(shù)期卒中或死亡的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)＞3%，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者＞6%，且再次行CEA的風(fēng)險(xiǎn)＞10%時(shí)，應(yīng)使用阿司匹林和危險(xiǎn)因素控制代替CEACEA腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略CEA的并發(fā)癥心血管并發(fā)癥（血管迷走神經(jīng)、血管減壓反應(yīng)、MI）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（卒中、過(guò)度灌注綜合征、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)損傷）傷口問(wèn)題（感染、血腫）頸動(dòng)脈損傷（夾層、血栓形成和再狹窄死亡腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）1979年，球囊血管成形術(shù)首次應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的治療1989年，首個(gè)球囊擴(kuò)張支架在頸動(dòng)脈中成功應(yīng)用，但這種支架容易受外力壓迫，術(shù)后30d，有超過(guò)10%的患者發(fā)生了主要不良事件。之后，隨著自膨脹式Wallstent型支架及其后的自膨脹式鎳鈦合金支架的使用，支架變形的問(wèn)題得到了解決栓子保護(hù)裝置（EPD）捕獲并移除介入過(guò)程中產(chǎn)生的栓子碎屑,CAS已成為CEA的一個(gè)合理的替代療法腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略腦動(dòng)脈狹窄的篩查及治療策略CAS的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果SAPPHIRE是惟一一項(xiàng)在高?；颊咧袑?duì)使用EPD的CAS和CEA進(jìn)行比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)CAS技術(shù)成功率達(dá)95.6