患者查房202X年X月支氣管擴張伴大咯血目錄概述01病因病理02實驗室檢查03臨床表現04治療要點05護理措施06大咯血急救07病案分析0801第一章概述一般概述支氣管樹：正常支氣管形態(tài)分布如樹枝狀，氣管(0級)自隆突分為左、右主支氣管(1級)，后分為葉支氣管(2級)、段支氣管(3-4級)逐級分支，管腔變細，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級）。呼吸系統(tǒng)解剖呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管、支氣管、終末細支氣管、呼吸性細支氣管、肺實質。支氣管擴張：指由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥所導致的中等大小的支氣管壁肌肉和彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴張和變形。正常氣道支氣管擴張基本概念咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經口排出者?？┭枧c口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別?；靖拍顚Ρ瓤┭獓I血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數日無痰流行病學流行病學：十分常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率在平均為9-10/10萬人，多在兒童或青年時期起病。多數患者在嬰幼兒時期曾患過麻疹、百日咳、支氣管肺炎等。隨著抗菌藥物的大量應用和兒童疫苗接種的普及，發(fā)病呈逐漸減少趨勢。02第二章病因病理病因HIV感染慢性淋巴細胞性白血病丙種球蛋白缺乏支氣管軟骨缺損風濕性疾病異物吸入腫瘤淋巴結腫大細菌病毒真菌支原體感染阻塞免疫缺陷遺傳病理擴張的支氣管主要包括2種類型柱狀擴張：表現為管腔呈圓形或杵狀，遠端稍大。囊狀擴張：表現為支氣管未端呈多個擴張的囊，狀如一串葡萄。03第三章實驗室檢查實驗室檢查X線：輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現：粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時陰影內出現液平面。CT檢查：診斷支氣管擴張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴張的“金標準”。04第四章臨床表現臨床表現典型癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血

慢性咳嗽

大量膿痰咳嗽，痰量與體位改變有關。臥床轉動體位或晨起時痰量增多。

痰量分度：輕度<10ml/d；中度10~150ml/d；重度>150ml/d。收集整日痰液靜置可見痰液分層現象上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分中層：混濁粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物色：黃色或綠色合并厭氧菌感染可有惡臭味反復咯血因病變部位支氣管壁毛細血管擴張形成血管瘤，而反復咯血與病情嚴重度和病變范圍有時不一致少量：＜100ml/次;中量：100—300ml/次;大量：＞300ml/次或24h＞600ml臨床表現早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾)，營養(yǎng)不良、貧血等體征。體征臨床表現05第五章治療要點治療要點

抗感染（主要手段）

有感染時抗感染。病情較輕者口服抗生素，病情較重者靜脈用藥。稀釋痰液，保持呼吸道通暢祛痰藥：可選用氯化氨、溴己新等。支氣管舒張藥：可選用氨茶堿等。霧化吸入。體位引流手術治療，內科治療無效考慮手術切除病變肺段。

06第六章護理措施護理措施一般護理

環(huán)境：安靜、舒適、溫度、濕度適宜。休息與活動：病情嚴重者絕對臥床休息，病情緩解鼓勵適當運動，避免勞累，保證睡眠。飲食：給予高熱量、高蛋白質、高維生素和易消化飲食，鼓勵病人多飲水。病情觀察：觀察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情況，警惕窒息?？人耘c咳痰的護理叩擊胸部和震顫：病人取側臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎曲呈空心掌狀，由下而上、由外向內叩擊病人胸壁，震動氣道，以協(xié)助痰液排出。

體位引流護理準備：引流前可霧化、用祛痰藥等。體位：抬高患肺，引流氣管開口向下。護理措施引流時間：一般安排在早晨起床時、晚餐前及睡前。飯前1h，飯后1～3h進行。每次引流15～20min，每日1～3次。引流中觀察：病人反應、痰液的顏色、量、性質。引流后護理：休息、保持口腔清潔、記錄、送檢。

咯血的護理休息和臥位：大咯血患者臥床休息，側臥位或平臥頭偏向一側，保持病房安靜，避免交談；鼓勵患者盡量將血輕輕咳出，不能故意憋氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血流不暢導致窒息；心理支持：陪伴在床邊，安慰，解釋病情，使之有安全感。

飲食護理：大量咯血者禁食；小量咯血者進少量涼或溫的流質飲食；遵醫(yī)囑用藥：垂體后葉素、鎮(zhèn)靜劑；密切觀察病情（表情、神志、咯血情況等），做好記錄；備好急救物品。07第七章大咯血急救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。大咯血窒息病人的搶救

開放氣道：對大咯血已有窒息征象者,開放氣道是搶救的關鍵一環(huán)。護理者應迅速抬高患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈45°～90°，托起頭部向背屈。如患者神志清楚，鼓勵患者用力咳嗽，并用手輕拍患側背部促使淤血排出如患者神志不清或牙關緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關，清除口、鼻腔內之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出。如以上措施不能使血塊排出，則應立即用吸引器吸出呼吸道內的血及分泌物。有條件時可進行氣管插管，支氣管鏡吸引或氣管切開。大咯血窒息病人的搶救

呼吸道通暢后應高流量氧氣吸入，４－６Ｌ／分，直至呼吸困難及紫紺消失。

止血：建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。內鏡下止血,在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位。

輸血：對發(fā)生失血性休克的病人，應迅速糾正休克，補液、靜滴升壓藥。輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血。密切觀察病情變化，不僅要注意咯血量，還要注意咯血速度及次數，及尿量的變化。觀察病人的T、P、R,Bp及心率的變化。大咯血緩解期的護理盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進病灶愈合嚴格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴飲食應忌辛辣刺激性食物，同時要保持大便通暢如有咳嗽可適當給予鎮(zhèn)靜祛痰劑咯血病人咯血停止后，氣道內殘留液吸收可出現吸收熱，應及時報告醫(yī)生作相應處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。支氣管動脈栓塞術根據肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時相調節(jié)或相互補償的功能。當支氣管動脈栓塞后,一般不會引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動脈栓塞術治療大咯血提供了客觀依據。一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞。支氣管動脈栓塞術的優(yōu)勢支氣管動脈栓塞術（BAE）優(yōu)勢微創(chuàng)，可避免肺切除療效確切，長效止血安全性高可行性高，費用相對較低對心肺功能要求低急性大咯血危及生命，暫不具備手術條件者。反復大咯血、內科治療無效、肺功能低下不宜手術切除者或其他原因不能手術者?？┭浭中g治療復發(fā)者。拒絕手術治療的大咯血病人。為了挽救患者生命，大咯血介入治療沒有禁忌癥。支氣管動脈栓塞術的適應癥08第八章病案分析病史簡介男，23歲。于2014年4月23日9PM入院，主訴咯血五日加重兩小時?；颊哂谖迦涨盁o明顯誘因下，出現咳嗽咳黃痰伴痰中帶血，患者今日下午突然出現咳血，明顯增多鮮紅色，量約350毫升，急診入院。初步診斷為“支氣管擴張伴咯血”。既往史：曾有咳嗽和活動時胸悶癥狀，幼年時曾有肺炎。T:36.8℃P：105次/分R：20/分BP：140/90mmhg神清，呼吸平穩(wěn)，口唇不紺，兩肺可聞及濕羅音，呼吸音減低，雙下肢無浮腫。胸部CT示：兩肺支氣管擴張征血常規(guī)檢查：白細胞10.4，中性粒細胞百分比70.8.醫(yī)囑予完善相關檢查，抗炎、止血、化痰等藥物應用。并與氧氣吸入、心電監(jiān)護等對癥處理。護理診斷潛在并發(fā)癥：窒息

與咯血量多,速度快有關清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關有效氣體交換受損：與肺功能降低有關焦慮、恐懼：與突發(fā)咯血、個體健康受到威脅有關營養(yǎng)不良：低于機體需要量與反復咳痰、咳嗽、咯血有關護理診斷與措施潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息

與咯血量多,速度快有關護理措施：絕對臥床休息，取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣功能。時清理病人咯出的血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。在床邊準備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。飲食指導：少量溫、涼流質飲食，多飲水，多食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。密切觀察病人咯血的量、顏色、性質及出血的速度，生命體征及意識狀態(tài)的變化；注意有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象；清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無力咳嗽有關護理措施：休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。飲食護理：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。指導病人在咳痰后用清水漱口。

鼓勵多飲水，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。指導患者有效咳嗽排痰的方法觀察痰液的量，顏色，氣味，痰液靜置后是否有分層。用藥護理：按醫(yī)囑使用抗生素、祛痰藥和氣管舒張藥，并觀察藥物療效及不良反應。護理診斷與措施有效氣體交換受損：與肺功能降低有關護理措施：保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜，每天開窗通風2次，每次30分鐘。協(xié)助患者取舒適的臥位氧氣2L/分吸入。遵醫(yī)囑給予平喘治療，觀察藥物的療效及不良反應。觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度。護理診斷與措施營養(yǎng)不良：低于機體需要量與反復咳痰、咳嗽、咯血有關護理措施：告訴患者飲食治療的重要性根據患者的喜好提供飲食，鼓勵患者多進食。保持患者的口腔清潔、舒適，及時清理病人咯出得血痰和弄臟的床單衣物，創(chuàng)造整潔安靜的就餐環(huán)境。護理診斷與措施焦慮、恐懼：與突發(fā)咯血、個體健康受到威脅有關護理措施：

介紹疾病的轉歸發(fā)展，指導病人如何配合治療。安慰病人，介紹病房內恢復比較好的病人進行溝通治療，緩解不安和恐懼。鼓勵家屬多與病人溝通，分散其注意力。護理診斷與措施謝謝傾聽ThankYou!支氣管擴張BRONCHIECTASIS呼吸科202X年X月X日目錄定義病因發(fā)病機制臨床表現輔助檢查治療原則護理措施0102030405060701定義定義支氣管擴張（bronchiectasis）是繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復支氣管炎癥導致支氣管壁結構被破壞，引起支氣管管腔的異常和持久擴張。02病因病因支氣管—肺組織反復感染和支氣管阻塞是支氣管擴張最常見的原因。先天性支氣管發(fā)育缺損和遺傳因素，也可形成支擴。

30%的病因不明，可能因素有遺傳、免疫或解剖缺陷。全身疾病。如：肺結核、重癥肺炎、COPD、類風濕關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟移植術后等。03發(fā)病機制發(fā)病機制支氣管擴張的發(fā)病基礎為支管壁的炎性損傷和支氣管的阻塞。感染使支氣管粘膜充血，水腫，分泌物阻塞管腔，引流不暢加重感染。肺組織纖維組織增生，異物、感染、腫瘤可引起支氣管管腔內阻塞，支氣管周圍腫大淋巴結或腫瘤壓迫等引起的管腔狹窄、阻塞。04臨床表現臨床表現一、慢性咳嗽和大量膿性痰咳嗽多為陣發(fā)性，痰量估計：輕度?10ml/d,中度10~150ml/d,重度>150ml/d.痰放置數小時后可分為3層，上層為泡沫黏液，中層為漿液，下層為膿性物和壞死組織。色：黃綠色。味：有臭味。如合并厭氧菌感染，則痰及呼氣具有臭味。二、咯血50％～70％的病人有不同程度的咯血。反復咯血為本病的特點。少量咯血<100ml/d,中量咯血為100~500ml/d,大量咯血>500ml/d或者1次咯血量>300ml。少數病人平時無明顯咳嗽、咯痰，而以咯血為唯一癥狀，一般情況較好，臨床稱此類型為“干性支氣管擴張”。臨床表現三、反復肺部感染五、體征

病變輕者/早期可無異常發(fā)現，重者可聞及局限性固定的濕啰音。慢性重癥者可有發(fā)紺和杵狀指?？捎袪I養(yǎng)不良、貧血體征。同一肺段反復發(fā)生肺炎并遷延不愈。四、慢性感染中毒癥狀全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、貧血05輔助檢查輔助檢查一、實驗室檢查二、影像學檢查紋理增粗1、胸部X線檢查2、支氣管造影3、胸部CT檢查

（1）柱狀、囊狀型（2）管壁增厚三、纖維支氣管鏡檢查可明確擴張、出血和阻塞部位。還可灌洗并進行細菌性檢查06治療原則治療原則治療原則是控制感染，保持呼吸道引流通暢，必要時手術治療。一、控制感染二、保持呼吸道引流通暢有效排痰

1、祛痰藥物治療

2、支氣管舒張劑

3、體位引流

4、纖維支氣管鏡吸痰三、咯血的處理四、支持治療五、手術治療07護理措施護理問題清理呼吸道無效：與大量痰排出困難有關潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與消耗增多有關活動無耐力：與營養(yǎng)不良、貧血等有關焦慮/恐懼：與反復大咯血有關護理措施一、一般護理1、環(huán)境病房安靜，空氣流通，維持適宜溫濕度，注意保暖。2、飲食護理多飲水，每天1500ml以上；提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食；餐前、咯血或大量咳痰后，清潔口腔。3、活動與休息急性期應注意休息，緩解期可做呼吸操和適當的全身體育鍛煉。（小咯血靜臥休息，大咯血絕對臥床休息）

二、病情觀察1、咳嗽咳痰觀察記錄痰液性質，顏色，量，有無臭味；痰液靜置后有無分層現象；每次咯血情況。2、生命體征變化咯血時嚴密監(jiān)測生命體征，識別窒息先兆。護理措施三、體位引流的護理1、引流宜在飯前進行，引流前向病人解釋引流目的及配合方法。2、引流時間可從每次5~10分鐘加到15~20分鐘，囑病人間歇做深呼吸后用力咳嗽，同時叩患部以提高引流效果。3、依病變部位不同而采取不同的體位。原則上抬高患肺位置，引流支氣管向下。4、引流完畢予漱口并記錄引流出痰液的量和性質。5、引流過程中注意觀察病情，若病人出現咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應及時終止引流；痰量較多的病人引流時，應注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰量同時涌出過多而窒息；患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。

護理措施原理：重力使痰液從支氣管→氣管→體外準備：引流前可霧化、用祛痰藥體位：抬高患肺，引流氣管開口向下輔助措施：胸部叩擊時間：飯前，1-3次/天；15-20分鐘/次觀察：臉色、脈搏等癥狀，痰色、量、性質引流后護理：舒適體位；口腔護理；記錄、送檢咯血的護理四、咯血的護理1、隨時準備好搶救用品。一旦出現窒息，呈頭低足高位，輕拍患側背部，鼓勵其用力咳嗽；告知病人咯血時不能屏氣，防止誘發(fā)喉頭痙攣，血