低心排血量綜合征的治療指南〔全文〕低心排血量綜合征的治療指南〔全文〕低心排血量〔CO〕綜合征〔簡(jiǎn)稱低心排〕是一個(gè)廣義概念，臨床上有很多相像術(shù)語，如術(shù)后心功能障礙、術(shù)后心功能不全、術(shù)后急性心力衰竭、術(shù)后心源性休克、心臟切開后休克等。低心排的病因、病理生理學(xué)改低心排血量〔CO〕綜合征〔簡(jiǎn)稱低心排〕是一個(gè)廣義概念，臨床上有很多相像術(shù)語，如術(shù)后心功能障礙、術(shù)后心功能不全、術(shù)后急性心力衰竭、術(shù)后心源性休克、心臟切開后休克等。低心排的病因、病理生理學(xué)改變、臨床表現(xiàn)等與內(nèi)科急性心力衰竭有所不同，與心源性休克有相像的病變、臨床表現(xiàn)等與內(nèi)科急性心力衰竭有所不同，與心源性休克有相像的病因及血流淌力學(xué)特點(diǎn)，但又有所區(qū)分。因及血流淌力學(xué)特點(diǎn)，但又有所區(qū)分。目前歐美、我國(guó)均有針對(duì)急性心力衰竭的臨床指南，但這些指南對(duì)于低心排患者并不完全適用。有鑒于此，2023目前歐美、我國(guó)均有針對(duì)急性心力衰竭的臨床指南，但這些指南對(duì)于低心排患者并不完全適用。有鑒于此，2023年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專家委員會(huì)特別制定了一份共識(shí)文件。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)合臨床閱歷，統(tǒng)一了低心排的臨床概念，針對(duì)低心排的病因、監(jiān)測(cè)、治療等方面做出了相應(yīng)了低心排的臨床概念，針對(duì)低心排的病因、監(jiān)測(cè)、治療等方面做出了相應(yīng)推舉。值得一提的是，雖然該共識(shí)基于大局部心臟外科相關(guān)爭(zhēng)論及閱歷，但其應(yīng)用不僅限于心臟外科人群，心臟重癥范疇內(nèi)患者均可適用。在上一篇中，我們總結(jié)了低心排的診斷、監(jiān)測(cè)與評(píng)估要點(diǎn)〔【指南】推舉。值得一提的是，雖然該共識(shí)基于大局部心臟外科相關(guān)爭(zhēng)論及閱歷，但其應(yīng)用不僅限于心臟外科人群，心臟重癥范疇內(nèi)患者均可適用。在上一篇中，我們總結(jié)了低心排的診斷、監(jiān)測(cè)與評(píng)估要點(diǎn)〔【指南】低心排血量綜合征的診斷評(píng)估，我國(guó)共識(shí)這么說〕，本篇針對(duì)低心排的治低心排血量綜合征的診斷評(píng)估，我國(guó)共識(shí)這么說〕，本篇針對(duì)低心排的治療，讓我們先睹為快。療，讓我們先睹為快。1〔IC〕的緣由〔圖的緣由〔圖1〕，如心肌缺血患者，要樂觀再血管化治療；心包填塞，要樂觀行心包穿刺或心包開窗，減輕梗阻；心律失常，要樂觀復(fù)律治療等。22〔IC〕無論是針對(duì)心臟本身的處理，還是心臟和外周器官之間的處理，都應(yīng)無論是針對(duì)心臟本身的處理，還是心臟和外周器官之間的處理，都應(yīng)當(dāng)盡量以維持氧供需平衡為準(zhǔn)則，以增加氧供及降低氧耗為目的，在設(shè)定當(dāng)盡量以維持氧供需平衡為準(zhǔn)則，以增加氧供及降低氧耗為目的，在設(shè)定養(yǎng)分支持等方面充分表達(dá)氧供需平衡理念，既要避開氧耗大于氧供造成組養(yǎng)分支持等方面充分表達(dá)氧供需平衡理念，既要避開氧耗大于氧供造成組氧耗〔氧耗〔2〕?？椘鞴偃毖毖?，也要避開以增加心臟做功為代價(jià)造成不必要的氧供大于3優(yōu)化容量狀態(tài)，維持前負(fù)荷處于最正確水平〔IC〕病理生理狀態(tài)，心臟構(gòu)造轉(zhuǎn)變，如左心室擴(kuò)大、左心室肥厚患者充盈壓力3優(yōu)化容量狀態(tài)，維持前負(fù)荷處于最正確水平〔IC〕病理生理狀態(tài)，心臟構(gòu)造轉(zhuǎn)變，如左心室擴(kuò)大、左心室肥厚患者充盈壓力與容量狀態(tài)的相關(guān)性，取決于心臟順應(yīng)性的轉(zhuǎn)變，綜合構(gòu)造轉(zhuǎn)變，推斷出與容量狀態(tài)的相關(guān)性，取決于心臟順應(yīng)性的轉(zhuǎn)變，綜合構(gòu)造轉(zhuǎn)變，推斷出抱負(fù)的左心充盈壓力，并在到達(dá)目標(biāo)充盈壓的過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，綜合其他血流淌力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)時(shí)調(diào)整。留神功能處于邊緣狀態(tài)時(shí)，補(bǔ)液應(yīng)考慮左室的大小及順應(yīng)性。應(yīng)認(rèn)真抱負(fù)的左心充盈壓力，并在到達(dá)目標(biāo)充盈壓的過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，綜合其他血流淌力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)時(shí)調(diào)整。留神功能處于邊緣狀態(tài)時(shí)，補(bǔ)液應(yīng)考慮左室的大小及順應(yīng)性。應(yīng)認(rèn)真觀看補(bǔ)液后的循環(huán)系統(tǒng)反響，肯定要避開容量負(fù)荷過重。觀看補(bǔ)液后的循環(huán)系統(tǒng)反響，肯定要避開容量負(fù)荷過重。容帶來容量過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)、低蛋白血癥患者可酌情補(bǔ)充。正性肌力藥物的應(yīng)用低心排患者消滅臟器灌注不全時(shí)可使用正性肌力藥物〔IIaC〕藥物，一旦器官灌注改善，應(yīng)當(dāng)盡快減量甚至停用。藥物用量應(yīng)當(dāng)以滴定的方式，依據(jù)臨床病癥進(jìn)展個(gè)體化調(diào)整。為避開正性肌力藥物的不良反響，應(yīng)當(dāng)短期、低劑量應(yīng)用，并在應(yīng)用長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用正性肌力藥物，將增加低心排患者病死率?？蛇x用不增加心肌耗氧的正性肌力藥物〔IIaB〕者術(shù)前應(yīng)用左西孟旦可降低術(shù)后低心排發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及削減術(shù)后心臟關(guān)心裝置的應(yīng)用。最的多中心隨機(jī)比照爭(zhēng)論顯示，左西孟旦對(duì)存在圍術(shù)期低心排的患者是安全有效的正性肌力藥。33.可應(yīng)用具有β受體感動(dòng)作用的腎上腺素能受體感動(dòng)劑治療低心排〔IIaC〕.不同種類腎上腺素能受體感動(dòng)劑對(duì)血流淌力學(xué)指標(biāo)的影響4.可應(yīng)用米力農(nóng)治療低心排〔IIaB〕4.可應(yīng)用米力農(nóng)治療低心排〔IIaB〕對(duì)于低心排合并高血管阻力的患者，尤為適用米力農(nóng)。在歐洲大多數(shù)對(duì)于低心排合并高血管阻力的患者，尤為適用米力農(nóng)。在歐洲大多數(shù)國(guó)家的心臟外科，米力農(nóng)仍作為預(yù)防小兒心臟手術(shù)后低心排的首選。5.低心排期間除其他藥物掌握房顫心室率不抱負(fù)外，不推舉應(yīng)用洋地黃治療低心排〔IIIA〕國(guó)家的心臟外科，米力農(nóng)仍作為預(yù)防小兒心臟手術(shù)后低心排的首選。5.低心排期間除其他藥物掌握房顫心室率不抱負(fù)外，不推舉應(yīng)用洋地黃治療低心排〔IIIA〕對(duì)于低心排合并房顫患者，在其他藥物掌握心室率效果不抱負(fù)時(shí)，可對(duì)于低心排合并房顫患者，在其他藥物掌握心室率效果不抱負(fù)時(shí)，可使用洋地黃，否則不推舉應(yīng)用洋地黃治療低心排。在使用洋地黃期間，應(yīng)使用洋地黃，否則不推舉應(yīng)用洋地黃治療低心排。在使用洋地黃期間，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)洋地黃血藥濃度，樂觀訂正低鉀血癥及低鎂血癥，避開洋地黃藥加強(qiáng)監(jiān)測(cè)洋地黃血藥濃度，樂觀訂正低鉀血癥及低鎂血癥，避開洋地黃藥物中毒。物中毒。6.在優(yōu)化前負(fù)荷、增加心肌收縮力治療后仍有低血壓患者，可使用6.在優(yōu)化前負(fù)荷、增加心肌收縮力治療后仍有低血壓患者，可使用縮血管藥物提高血壓〔IIaC〕縮血管藥物提高血壓〔IIaC〕縮血管藥物中以去甲腎上腺素應(yīng)用最多。低心排合并嚴(yán)峻感染患者，縮血管藥物中以去甲腎上腺素應(yīng)用最多。低心排合并嚴(yán)峻感染患者，避開縮血管藥物顯著增高心臟后負(fù)荷。對(duì)于后負(fù)荷增高者應(yīng)用擴(kuò)血管藥物〔IIaC〕1500dyn.s/cm5，提示需要單獨(dú)或與正性肌110mmHg血管藥物相對(duì)安全。重組人腦利鈉肽的應(yīng)用〔IIaB〕穩(wěn)定心率及心律，維持竇性心律，起搏器依靠者保證房室同步〔IB〕低心排患者應(yīng)盡量維持竇性心律〔80~100/分〕。對(duì)于房室傳導(dǎo)正?；颊撸ㄗh選擇心房起搏，否則建議房室挨次起搏。心率增快患者在未明確緣由前，慎重應(yīng)用負(fù)性肌力及負(fù)性頻率藥物，如β受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。樂觀掌握室性異位心律，房顫患者掌握心室率，對(duì)心房射血依靠患者樂觀復(fù)律治療。對(duì)血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的房顫或房撲患者，同步電復(fù)律；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫或房撲患者，可使用胺碘酮復(fù)律或掌握心室率。選擇抗心律失常藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮到其對(duì)心肌的抑制作用。藥物治療效果不抱負(fù)者，使用機(jī)械循環(huán)關(guān)心治療〔IIaC〕當(dāng)通過容量治理，正性肌力藥物，優(yōu)化前后負(fù)荷等治療后低心排仍無改善者，應(yīng)當(dāng)開頭使用機(jī)械循環(huán)關(guān)心治療?？蛇x擇的裝置包括IABP、體外膜肺氧合〔ECMO〕、心室關(guān)心裝置〔VAD〕、Impella機(jī)械循環(huán)關(guān)心裝置的選擇取決于心肌受損的程度、患者呼吸功能、關(guān)心裝置的特點(diǎn)、關(guān)心裝置對(duì)血流淌力學(xué)參數(shù)改善的狀況、適應(yīng)證及禁忌證、輔助裝置的可獲得性、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)關(guān)心裝置學(xué)問技術(shù)治理水平的把握等。成功的關(guān)鍵在于應(yīng)用及撤除關(guān)心裝置時(shí)機(jī)的把握和并發(fā)癥的防控。低心排時(shí)應(yīng)賜予吸氧治療〔IC〕，合并呼吸功能不全必要時(shí)賜予機(jī)械通氣〔IIaB〕心排血量削減時(shí)外周血供削減，應(yīng)保證此時(shí)肺內(nèi)氣體交換，提高動(dòng)脈血氧飽和度和動(dòng)脈氧分壓，避開二氧化碳潴留。可依據(jù)患者是否存在肺部感染、痰液引流狀況、耐受狀況、呼吸功能改善狀況等，選用無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，并樂觀預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。低心排合并腎功能不全利尿劑抵抗時(shí)，行腎臟替代治療〔IIaC〕當(dāng)利尿劑抵抗、心肺液體負(fù)荷重、組織器官灌注缺乏酸中毒時(shí)，應(yīng)積極行腎臟替代治療。大局部患者進(jìn)展腎臟替代治療的目的在于容量及內(nèi)環(huán)境調(diào)整。低心排患者循環(huán)多不穩(wěn)定，建議進(jìn)展床旁血液濾過治療，對(duì)于單純進(jìn)展容量調(diào)整患者，可選擇單純超濾。在進(jìn)展容量調(diào)整過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者循環(huán)改善狀況，隨時(shí)調(diào)整目標(biāo)脫水量及脫水速度，做到個(gè)體化治療。賜予適當(dāng)鎮(zhèn)痛、冷靜、抗譫妄治療〔IIaC〕充分評(píng)估患者苦痛及躁動(dòng)水平，通過鎮(zhèn)痛、冷靜治療降低心臟及外周氧耗。留意訂正貧血，血紅蛋白低于80g/L考慮輸注紅細(xì)胞，維持紅細(xì)胞比容＞25％〔IIaC〕血紅蛋白的目標(biāo)值應(yīng)依據(jù)患者年齡、器官儲(chǔ)藏狀況、疾病嚴(yán)峻程度、心功能狀態(tài)、氧供需平衡指標(biāo)等綜合、個(gè)體化打算。隨器官缺血缺氧危急程度的漸漸增高，在充分評(píng)估輸血帶來相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，適當(dāng)提高血紅蛋白目標(biāo)值以增加血液攜氧力量。應(yīng)賜予適當(dāng)養(yǎng)分支持治療〔IIaB〕估量3者，建議養(yǎng)分支持治療