老年人健康管理湖南省疾控中心慢性病防治科金東暉，李光春2010-4-211老年人健康管理11內(nèi)容提要基本概念服務(wù)內(nèi)容操作流程要求評價指標(biāo)老年人健康管理11（一）基本概念服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民老年人國際老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)60歲及以上10%65歲及以上7%3老年人健康管理1165歲以上老人主要死因（1/10萬）

2004，美國心臟病1418惡性腫瘤1052腦血管病346慢性下呼吸道疾病284阿爾茨海默病171糖尿病146流感及肺炎139Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008).4老年人健康管理1165歲以上老人自我報告患病率（%）

2004，美國男女高血壓5254心臟病3726腫瘤2419Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008).5老年人健康管理1165歲及以上老年人兩周患病率平均存留牙20.97顆齲齒患病率77%牙周病患病率70%6老年人健康管理1165-69歲2580-84歲50發(fā)達國家，2種或2種以上慢性病患病率（%）無慢性病狀態(tài)47185種或以上慢性病狀態(tài)20334美國，65歲及以上老年人人均年醫(yī)療費用（美元）我國慢性?。[瘤、腦血管病、心臟病、高血壓和糖尿?。┚驮\患者中，65歲及以上占49%我國慢性病人群醫(yī)療總費用，65歲及以上居民城市占42.3%，農(nóng)村占25%7老年人健康管理11全國人口老齡化情況中國統(tǒng)計年鑒（2008）據(jù)聯(lián)合國預(yù)測，worldpopulationprospects:the2008revisionpopulationdatabase(2008),年份65歲及以上人口數(shù)構(gòu)成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%8老年人健康管理11湖南省人口老齡化進程年份65歲及以上人口數(shù)（萬）構(gòu)成比（%）1997年末1441.56.831998年32000年2472.77.472007年末3611.48.982008年末4620.39.10中國人口信息網(wǎng)：湖南統(tǒng)計年鑒2002湖南省政府門戶網(wǎng)：

我省的人口年齡結(jié)構(gòu)從1998年開始已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槔夏晷腿丝诤夏觇b20099老年人健康管理11（二）服務(wù)內(nèi)容健康管理健康體檢生活方式和健康狀況評估健康干預(yù)預(yù)防接種10老年人健康管理11預(yù)防接種流感以及通常由肺炎鏈球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性內(nèi)科疾病的老年人發(fā)病和死亡的重要原因。國外有研究表明65歲以上的老年人每年接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗能有效減少住院率和死亡率。推薦并督促65歲以上的老年人每年注射流感疫苗及23價肺炎鏈球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（此類人群屬高發(fā)人群，但需咨詢腫瘤?？漆t(yī)師或免疫?？漆t(yī)師是否進行疫苗接種）、脾切除術(shù)后患者、居住在敬老院者。11老年人健康管理11（三）操作流程健康體檢生活方式及健康狀況評估分類處理12老年人健康管理11健康體檢的準(zhǔn)備工作掌握本社區(qū)65歲及以上老年人口信息開展有針對性的宣傳發(fā)動，掌握愿意加入本健康管理的人數(shù)表格、文件夾或文件袋準(zhǔn)備器材、物資體檢場地人員分工演習(xí)健康體檢大約需要1小時左右。健康評估、結(jié)果反饋以及個體化指導(dǎo)約需15～30分鐘每單元（一上午或一下午）時間護士、醫(yī)生、居民比例為1：1：1013老年人健康管理11健康體檢居民須知預(yù)約體檢時帶好居民身份證；體檢前三天盡量素食體檢當(dāng)天在家留晨尿和大便標(biāo)本，裝在干凈的容器（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)提供）內(nèi)帶到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；如安排抽血則需空腹，取血完畢后，方可進食采血可集中安排在單獨的時間開展14老年人健康管理11服務(wù)對象的分類及處理確診慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病可疑抑郁狀態(tài)存在慢性疾病危險因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)告訴居民參加健康管理的好處建議居民每年年檢一次，預(yù)約下次年檢時間如有異常隨時就診根據(jù)患者的生活方式進行健康教育，提出改進意見和改進目標(biāo)鼓勵居民保持良好的心理狀態(tài)，促進心理健康。15老年人健康管理11可疑慢性疾病患者處理流程16老年人健康管理11服務(wù)對象的分類及處理確診慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病可疑抑郁狀態(tài)存在慢性疾病危險因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)告訴居民參加健康管理的好處建議居民每年年檢一次，預(yù)約下次年檢時間如有異常隨時就診根據(jù)患者的生活方式進行健康教育，提出改進意見和改進目標(biāo)鼓勵居民保持良好的心理狀態(tài)，促進心理健康。17老年人健康管理11可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程18老年人健康管理11服務(wù)對象的分類及處理確診慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病可疑抑郁狀態(tài)存在慢性疾病危險因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)告訴居民參加健康管理的好處建議居民每年年檢一次，預(yù)約下次年檢時間如有異常隨時就診根據(jù)患者的生活方式進行健康教育，提出改進意見和改進目標(biāo)鼓勵居民保持良好的心理狀態(tài)，促進心理健康。19老年人健康管理11體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項體檢結(jié)果評估、處理方法20老年人健康管理1121老年人健康管理1160公斤，162cmBMI=22.9腋測法正常值36～37℃，口測法正常值36.3～37.2℃22老年人健康管理11調(diào)查者首先說出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后囑被調(diào)查者立即重復(fù)，1分鐘以后再囑被調(diào)查者重復(fù)該三件物品。如被檢查居民無法立即重復(fù)或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性。需計時工具。“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會說三件物品的名稱，說完后會要求你立即重復(fù)我說過的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開始，我要說的三件物品是：鉛筆、卡車、書。請問我剛才說過的三件物品是什么？（一分鐘以后），請問剛才我提到過的三件物品是什么？”確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵。23老年人健康管理11簡易智力狀態(tài)檢查量表調(diào)查前要做好解釋工作要注意收集被調(diào)查者的受教育程度可疑癡呆的判斷標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分；小學(xué)程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學(xué)（包括中專）程度≤22分；大學(xué)（包括大專）程度≤23分。24老年人健康管理1125老年人健康管理11調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下記錄居民完成動作情況。神經(jīng)科26老年人健康管理1127老年人健康管理1128老年人健康管理1129老年人健康管理1130老年人健康管理1131老年人健康管理1132老年人健康管理1133老年人健康管理11需急診轉(zhuǎn)診的情況心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥34老年人健康管理11健康咨詢與指導(dǎo)健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇?dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)防指導(dǎo)35老年人健康管理11骨質(zhì)疏松（OP）是一種骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨強度減少、骨脆性增加而易骨折的代謝性骨病。不是個無關(guān)緊要的小毛病疾病的嚴(yán)重程程度疾病的流行情況36老年人健康管理11據(jù)統(tǒng)計[1]，全球，女性60～70歲1/3以上患有骨質(zhì)疏松50歲以上1/3因骨質(zhì)疏松而骨折國際OP基金會統(tǒng)計顯示，全球50歲以上的人口中，大約1/3的女性1/5的男性。60歲以上老年人骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折者高達12%DennisonE,CooperC.Epidemiologyofosteoporoticfractures[J].HormRes,2000,54:58-6337老年人健康管理11長沙市社區(qū)女性骨骼健康現(xiàn)狀及相關(guān)因素的調(diào)查湘雅附二代謝內(nèi)分泌研究所2009年整群隨機抽樣長沙市三個生活社區(qū)20～80歲1168人常住女性人口總患病率17%（198/1168）實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（2）：209-21138老年人健康管理11正常人在30歲左右時骨量達到峰值，隨后開始出現(xiàn)與年齡相關(guān)的骨丟失39老年人健康管理1140老年人健康管理11初潮晚者其體內(nèi)雌激素水平低下。導(dǎo)致骨峰值期骨量儲備不足骨是雌激素的主要靶器官之一，雌激素濃度的改變將對成骨和/或破骨活動產(chǎn)生重大影響。雌激素可刺激成骨細(xì)胞，增加骨形成及鈣鹽沉積，同時可抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量的丟失。參與協(xié)調(diào)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞之間的信息交換，影響骨骼代謝，在骨質(zhì)疏松的發(fā)病過和中起著非常重要作用的激素主要有：雌激素、雄激素、降鈣素、甲狀旁腺激素、活性維生素D、生長激素等41老年人健康管理11生產(chǎn)次數(shù)國內(nèi)報道，多產(chǎn)與骨質(zhì)疏松相關(guān)；國外無明顯相關(guān)我國婦女普遍存在鈣攝入不足，而妊娠晚期及哺乳期為了滿足嬰兒鈣的需要，從而體內(nèi)進行骨鈣動員，造成骨量丟失。另外，產(chǎn)后閉經(jīng)、高泌乳素水平也與此有關(guān)。42老年人健康管理11較多脂肪組織可以提高芳香化酶作用而使循環(huán)中雌激素水平較高。絕經(jīng)后的婦女，脂肪組織是可將雄烯二酮轉(zhuǎn)化為有代謝活性雌激素、雌酮的部位。肥胖增加骨骼的負(fù)重，刺激骨的形成。體重對骨密度的影響與骨骼部位有關(guān)，體重對那些直接較大重力部位的骨密度影響最大，而對于傳遞重力的部位影響最小。全身、軀干、骨盆、下肢的骨密度與體質(zhì)指數(shù)、瘦體重和體脂百分比均顯著相關(guān)，而橈骨遠(yuǎn)端的骨密度與體脂成分的相關(guān)性不大。43老年人健康管理11與骨密度有關(guān)的是體質(zhì)量，而不是體脂量，且肥胖保護骨密度主要表現(xiàn)在股骨近端的保護，對腰椎并無保護作用。瘦體重是比體脂含量更加重要的決定骨密度變異的因素。因此，堅持適當(dāng)運動以維持瘦體重，有助于減少絕經(jīng)后女性骨量的丟失。44老年人健康管理11運動對正在發(fā)育的骨骼可提供機械動力，使骨生長潛力最大化，并能增加小梁骨直徑和骨皮質(zhì)厚度，從而增大骨強度、增高BMD，對生長期骨骼作用更持久。在生長年齡與運動有關(guān)獲得的骨量，盡管日后運動減少，骨量一樣得到維持。45老年人健康管理11吸煙酗酒營養(yǎng)狀態(tài)長期飲用咖啡每天攝入咖啡因大于300mg的婦女其脊柱骨量丟失率顯著高于低于300mg的婦女。遺傳基因免疫功能物理因素46老年人健康管理11影響骨代謝藥物雌激素、長效孕激素、類固醇激素、糖皮質(zhì)激素、肝素、抗驚撅藥、利尿劑、甲狀旁腺激素、降鈣素、維生素D類藥物、二磷酸鹽、氟化物、免疫抑制劑、他莫昔芬等。影響骨代謝的疾病（骨代謝性疾?。禾悄虿　⒓谞钕俸图谞钆韵俟δ芨淖?、生長激素缺乏、cushing綜合癥、性腺功能減退等代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病慢性肝腎疾病、慢性胃腸疾病、慢性吸收不良綜合癥骨關(guān)節(jié)病、有腰椎或髖部骨折史及各種遺傳性、體質(zhì)性骨病血液系統(tǒng)腫瘤（淋巴瘤）、腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤）、泌乳素瘤慢性阻塞性肺疾病47老年人健康管理11健康咨詢與指導(dǎo)健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾病（冠心?。└呶Ｈ巳褐笇?dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)防指導(dǎo)48老年人健康管理11舉例：傷害干預(yù)工作流程圖

下坡道路石凳家居環(huán)境干預(yù)健康義診三家哨點醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立蘆淞區(qū)傷害干預(yù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組與項目合作單位進行協(xié)商制訂切實可行的工作方案及制度工作人員培訓(xùn)，現(xiàn)場調(diào)研人群干預(yù)戶外環(huán)境干預(yù)專家講壇開展體育活動調(diào)查問卷宣傳資料知識、觀念改變行為改變身體保健贈送防跌倒器械干預(yù)工作結(jié)束時（一年后）二次調(diào)查問卷，資料收集、整理、分析